You are here

Home » Content

Kalite Geliştirme Araçlarının Risk Yönetiminde Kullanımı: İlaç Hatası Örneği

(Using Quality Improvement Tools in Risk Management: Medication Error Example)

Journal Name:

  • Sağlık Akademisyenleri Dergisi

Publication Year:

  • 2014

Key Words:

Keywords (Original Language):

Author NameUniversity of AuthorFaculty of Author
Abstract (2. Language): 
Aim: This study has been conducted for the purpose of discussing the impact of quality improvement tools that have an important place in medical services on patient safety over the example of medication error. Method: Through scanning the literature related with the topic, it has been realised that medication error is the most serious dimension of the medical errors, so this study has been conducted on one of the examples of an experienced medication error (applying a wrong chemotherapeutic agent to the patient). Risky situations that threaten the patient safety have been determined over the example and their hypothetical effects have been analyzed through the quality improvement tools such as Root Cause Analysis (RCA), Plan-Do-Check-Act (PDCA), Health Failure Mode and Effects Analysis (HFMEA), Six Sigma and Lean. Findıngs: It is found through RCA that the main reasons of the error are related with the factors such as organizational, qualitative and infrastructural. It is planned with the help of PDCA cycle to hang medicine charts for medicines with high risks that are similar in writing/pronouncing and to hang chemotherapy protocols, and to enable unit orientation and certification education opportunities. Besides, it is suggested to switch to computerized physician order system for it is thought to be effective in decreasing the errors such as illegible hand writing, prescribing the dose/time/route of the medicine wrong and transcribing the physician order down the nurse observation form wrong. With HFMEA, potential error types and classification of the errors based on their levels are foreseen and it is planned to create a process flow chart. After the implementation of the system, with a cooperation within the team members, the errors which occur during the computerized physician order entry must be determined and corrected by the methodologies Six Sigma and Lean. Result: While the causes for error are analyzed with the reactive methods, preventing the errors before they occur can be done with proactive methods. Within this study, it can be suggested to use these methods frequently in all healthcare institutions and to conduct studies that show their effect in academic fields. By using quality tools in healthcare systems the patient safety will be affected positively and errors, cost, the loss of time and the length of staying in hospital will decrease.
Bookmark/Search this post with
Abstract (Original Language): 
Amaç: Bu çalışma, sağlık hizmetlerinde önemli bir yeri olan kalite geliştirme araçlarının hasta güvenliğine etkisini ilaç hatası örneği üzerinden tartışmak amacıyla gerçekleştirilmiştir. Yöntem: Konu ile ilgili literatür taraması yapılarak tıbbi hataların en ciddi boyutunun ilaç hatası olduğu farkedilmiş ve yaşanmış bir ilaç hatası örneği (hastaya yanlış kemoterapötik ajanın uygulanması) ile çalışma yapılmıştır. Örnek üzerinden hasta güvenliğini tehdit eden riskli durumlar belirlenmiş ve kalite geliştirme araçlarından Kök Neden Analizi (KNA), Planla-Uygula-Kontrol Et-Önlem Al (PUKÖ), Sağlıkta Hata Türleri ve Etki Analizi (SHTEA), Altı Sigma ve Yalın doğrultusunda varsayımsal etkileri incelenmiştir. Bulgular: KNA ile hatanın temel nedenlerinin organizasyonel, niteliksel ve altyapısal faktörleriyle ilgili olduğu bulunmuştur. PUKÖ döngüsü ile çözüm için okunuşu/yazılışı benzer isimli ve yüksek riskli ilaç tabelaları ve kemoterapi kür protokollerinin asılması, birim oryantasyonu ve sertifikasyon eğitim olanaklarının sağlanması planlanmıştır. Ayrıca okunaksız el yazısı, ilaç doz/zaman/uygulama yolunun yanlış yazılması, hekim isteminin hemşire gözlemine yanlış geçirilmesi vb. hataların azaltılmasında elektronik hekim isteminin etkili olacağı düşünülerek elektronik hekim istemi sistemine geçilmesi önerilmiştir. SHTEA ile elektronik hekim istemi ile ilgili güvenli bir sistem kurulması için potansiyel hata türleri ve hataların şiddet derecelerine göre sınıflandırılması öngörülmüş, süreç akış çizelgesi oluşturulması planlanmıştır. Sistem uygulamaya geçirildikten sonra Altı Sigma ve Yalın yöntemleriyle elektronik hekim istemi sürecinde oluşan hataların belirlenerek düzeltilmesiyle ilgili ekiple işbirliği yapılması öngörülmüştür. Sonuç: Reaktif yöntemlerle hata nedenleri araştırılırken proaktif yöntemlerle de hataların oluşmadan önlenmesi sağlanabilir. Çalışma kapsamında kurumlarda bu yöntemlerin sıklıkla kullanılması, akademik alanlarda yöntemlerin etkisini gösteren çalışmaların yapılması önerilebilir. Kalite araçlarının sağlık sisteminde kullanılmasıyla, hataların azalarak hasta güvenliği olumlu yönde etkilenecek, maliyet, zaman kaybı ve hasta yatış süreleri azalacaktır.
FULL TEXT (PDF): 
PDF icon arastirmax-kalite-gelistirme-araclarinin-risk-yonetiminde-kullanimi-ilac-hatasi-ornegi.pdf
  • 1
67
73
  • Turkish

REFERENCES

References: 

1. Aydınlı, C. (2010). Sağlık Kuruluşlarında Risk
Değerlendirme ve Bir Üniversite Hastanesinde Risk
Azaltma Çalışması. Uludağ Üniversitesi Yönetim ve
Organizasyon Bilim Dalı Yüksek Lisans Tezi. Bursa.
2. Beyea, S.C. (2004) Learning from sentinel event statistics.
AORN Journal;80(2):315-8.
3. Bol, P., Gül, G., Erbaycu, A.E. (2013). Hasta - Hekim
İletişimindeki Eksiklik ve Hataların Ortaya Konmasında
FMEA Model Analizinin Katkısı. İzmir Göğüs Hastanesi
Dergisi;27(3):181-188.
4. Brett, C., Queen, P. (2005). Streamlining Enterprise
Records Management with Lean Six Sigma. The
Information Management Journal;58-62.
5. Buzlu, H.B. (2011). Kalite Yönetim Sistemleri. Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri, İzmir.
6. Cheng, C.H., Chou, C.J., Wang, P.C., Lin, H.Y., Kao, C.L.,
Su, C.T. (2012). Applying HFMEA to prevent
chemotherapy errors. Journal Medicine
System;36(3):1543-51
7. Derosier, J., Stalhandske, E., Bagian, J.P., Nudell, T.
(2002). Using health care failure mode and effect analysis:
the VA national center for patient safety’s prospective risk
analysis system. Journal on Quality Improvement; 28 (5):
248-267.
8. Dumitrescu, C., Dumitrache, M. (2011). The Impact of
Lean Six Sigma on the Overall Results of Companies
Economia Seria Management;14(2):535-544.
9. Esimai G. (2005). Lean Six Sigma reduces medication
errors. Quality Progress;38:51-57.
10. Hughes, R.G. (2008).Tools and Strategies for Quality
Improvement and Patient Safety. İç: Hughes, R.G. Patient
Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for
Nurses. Rockville: AHRQ Publication No. 08-0043.
11. Institute of Medicine. (1999). To err is human: building a
safer health system. Washington, DC: National Academy
Press.
12. Joint Commission International. (2008). Understanding
and Preventing Sentinel and Adverse Events in Your
Health Care Organization. Joint Commission Resources.
Oakbrook Terrace. Illinois. Erişim Tarihi: 25.06.2014
13. http://books.google.com.tr/books?id=yGySzwPXXp0C&prin
tsec=frontcover&hl=tr&source=gbs_ge_summary_r&cad=0
#v=onepage&q&f=false
14. Joint Commission on Accreditation on Healthcare
Organization. (2002). Revisions to Joint Commission
standards in support of patient safety and medical/health
care error reduction. Joint Commission on Accreditation on
Healthcare Organization, Oakbrook Terrace.
15. Kurutkan, M.N. (2009).Ölümcül hataları engelleme
programı. Ankara: SAGE Yayıncılık.
16. Lanham, B., Maxson-Cooper, P. (2003). Is six sigma the
answer for nursing to reduce medical errors and enhance
patient safety? Nursing Economics;21(1):39-41.
17. Liddicoat J. (2003). Utilizing root-cause analysis in healthcare
organiations: A smart-tool for improving performance
and reducing risk. California State University. Master
Thesis.
73
18. Martin, W.F. (2007). Special report: quality of care survey.
Quality models: selecting the best model to deliver results.
Physician Executive;33(3):24-31.
19. McDonald, A., Leyhane T. (2005). Drill down with root
cause analysis. Nurs Manage;36(10):26-31
20. Meisenheimer, C.G. (1997). Improving Quality a Guide to
Effective Programs. Second Edition, Maryland: An Aspen
Publication.
21. Newell, T.L., Steinmetz-Malato, L.L., Van Dyke, D.L.
(2011). Applying Toyota production system techniques for
medication delivery: improving hospital safety and
efficiency. Journal for Healthcare Quality;33(2):15-22.
22. Özveri, O. Çakır, E. (2012). Yalın Altı Sigma ve Bir
Uygulama. Afyon Kocatepe Üniversitesi, İktisadi İdari
Bilimler Fakültesi Dergisi;14(2):17-35.
23. Pyzdek, T., Keller P. (2009). The Six Sigma Handbook.
New York: MCGraw-Hill Companies.
24. Reichert, T.A. (2004). Applying modes and effects analysis
in healthcare, preventing infant abduction, a case study.
Erişim tarihi: 24.06.2014
http://www.iienet.org/uploadedfiles/SHS/Resource_Library/
Details/10_reichert.pdf,
25. Sağlık Bakanlığı. (2012). Sağlık Hizmetleri Genel
Müdürlüğü Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire
Başkanlığı. Güvenlik Raporlama Sistemi. Erişim Tarihi:
24.06.2014
http://www.kalite.saglik.gov.tr/index.php?page=243&lang=t
r
26. Seidl, K.L., Newhouse, R.P. (2012).The intersection of
evidence-based practice with 5 quality improvement
methodologies. Journal of Nursing
Administration;42(6):299-304.
27. Sheridan-Leos, N., Schulmeister, L., Hartranft, S. (2006).
Sağlık Akademisyenleri Dergisi. 2014; 1(1):67-73
Failure mode and effect analysis: a technique to prevent
chemotherapy errors. Clinical Journal of Oncology
Nursing;10(3):393-398.
28. Silich, S.J., Wetz, R.V., Riebling, N., Coleman, C.,
Khoueiry, G., Abi Rafeh, N., Bagon, E., Szerszen, A.
(2012). Using Six Sigma methodology to reduce patient
transfer times from floor to critical-care beds. Journal for
Healthcare Quality;34(1):44-54.
29. Snijders C, van der Schaaf TW, Klip H, van Lingen RA,
Fetter WP, Molendijk A; NEOSAFE study group. (2009)
Feasibility and reliability of PRISMA-medical for specialtybased
incident analysis. Quality Safety Health
Care;18(6):486-91.
30. Sullivan, E., Decker, P. (2009) Effective Leadership and
Management in Nursing 8. Edition, Pearson International
Edition, New Jersey.
31. Uludağ, M., Sarıkoyuncu Emre, Ş., Bozoklu, Ayça,, Özhan,
M.Ö., Uludağ, E., Süzer M.A. (2010). İlaç Uygulama
Hatalarının Önlenmesi Amacıyla İlaç Yönetim Sisteminin
İyileştirilmesi Projesi. Erişim Tarihi: 24.06.2014
http://www.karasudh.gov.tr/kalite/en_iyi_uygulama_3.pdf
32. U.S. Department of Veterans Affairs National Center for
Patient Safety. VA National Center for Patient Safety. Root
cause analysis. Erişim Tarihi: 24.06.2014
http://www.patientsafety.va.gov/professionals/onthejob/rca.
asp
33. Williams, P.M. (2001).Techniques for root cause analysis.
Proceedings (Baylor University. Medical
Center);14(2):154–157.
34. Yılmaz, B.S. (2000). Hata Türü ve Etki Analizi. Dokuz
Eylül Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi;
2(4):133-149.

Thank you for copying data from http://www.arastirmax.com