Ektopik gebeliklerin laparoskopik yaklaşımla tedavilerinin retrospektif incelenmesi
Giriş
Ektopik gebelik fertilize ovumun endometriyal kavite dışında implante olması olarak tariflenebilir. Erken
gebelik komplikasyonlarından mortalite ve morbiditesi en yüksek olan ektopik gebeliklerin insidansı
1/150 ve 1/1000 arasında değişirken (1), sıklıkla genç
yaş grup kadınlarda görülmektedir (2). Ektopik gebelik patogenezinde birçok mekanizma ortaya atılmış
olmakla birlikte, Fallop tüplerinde parsiyel obstrüksiyon varlığı ve siliyer hareketlerin bozulması bunların en önemlileridir. Bu duruma neden olabilecek
risk faktörleri arasında, geçirilmiş pelvik inflamatuvar
hastalık (PID), rahim içi araç kullanımı, tubal cerrahi
öyküsü, geçirilmiş laparatomiler, infertilite öyküsü,
endometriyozis sayılabilir (3).
Ektopik gebelik insidansındaki artışa rağmen transvajinal ultrasonografi (TV-USG) kullanımı ve β-HCG
ölçümlerinin yaygınlaşması ile günümüzde hastalara
daha erken tanı konulabilmekte ve uygun tedavi modalitelerinin erken zamanda uygulanabilmesi ile ektopik gebeliğe bağlı mortalite ve morbiditede önemli
ölçüde azalma sağlanabilmektedir (4). Özellikle hastalara rüptüre olmadan tanı konulabilmesi, olguların medikal tedavi (5), ya da konservatif cerrahi tedaviden (6) faydalanmalarına olanak sağlamaktadır.
Çalışmamızın amacı, kliniğimizde yedi yıllık sürede
ektopik gebelik tanısı almış olan hastaların tanı ve tedavi yaklaşımları açısından değerlendirilmesidir.
Gereç ve Yöntem
GATF Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim
Dalında Haziran 2003 ile Eylül 2010 tarihleri arasında ektopik gebelik tanısı ile tedavi edilen toplam
239 hastadan 182’si retrospektif olarak analiz edildi.
Hasta dosyalarındaki anamnez, jinekolojik muayene, fizik muayene, β-HCG değerleri ve transvajinal
ultrasonografi bulguları kaydedildi. Olguların yaş,
gravida, parite, başvuru sırasındaki β-HCG değerleri,
ektopik gebelik için risk faktörleri, klinik bulguları,ultrasonografik bulguları ve medikal ile cerrahi tedavi
şekil ve oranları retrospektif olarak incelendi. Tüm olgulara dilatasyon ve küretaj işlemi uygulanmış olup,
ektopik gebelik tanıları patolojik inceleme ile doğrulanmıştır. Tanımlayıcı veriler ortalama±standart sapma veya frekans, yüzde olarak sunuldu.
Metotreksat (MTX) ile medikal tedavide optimal
aday seçimi için kriterlerimiz serum B-HCG düzeyleri ≤5000 IU/ml olan, hemodinamik olarak stabil,
tedavi sonrası takibe müsait, ektopik odak boyutlarının 3–4 cm altında olduğu, rüptüre olmamış ve
fetal kardiak aktivitenin izlenmediği olgulardır. Bu
kriterlere göre seçilmiş olgulara medikal yaklaşımla,
50 mg/m2
intramüsküler (IM) tek doz MTX uygulandıktan sonra β-HCG değerleri, MTX dozunun uygulandığı 4 ve 7. günlerde tekrar edilmiştir. Bu günlerde β-HCG titrasyonlarında %15’den daha az düşüş
saptanan olgulara 2. doz MTX 50 mg/m2
IM tedavisi uygulanmıştır. 4. ve 7. günler arasında %15’den
daha fazla bir azalma varlığında, tüm olgular haftalık takipler ile, β-HCG değerleri 5 IU/ml’nin altına
düşene kadar izlenmiştir.
Cerrahi tedavide hasta seçim kriterlerimiz ise hemodinamik olarak instabil, rüptür saptanan, MTX’in
kontrendike olduğu, eşlik eden intrauterin gebeliğin
saptanıldığı, medikal tedaviyi kabul etmeyen, kalıcı
kontrasepsiyon isteyen, medikal tedaviye yanıt alınamayan olgulardır.
Bulgular
Ektopik gebelik saptanan 239 olgudan 182’sine laparoskopik cerrahi ile müdahale yapılmıştır. Başlangıçta
bu olgulardan 163’üne (%68.2) direkt laparoskopi ile
cerrahi, 14’üne (%5.9) laparotomi, 41’ine (%17.2)
MTX ile medikal tedavi, 21 (%8.7) olguda ise ekspektan yaklaşım tercih edilmiştir. MTX tedavisi sonrasında 14 (%34.1) olguda ve ekspektan kalınan 5 (%23.8)
olguda laparoskopik cerrahi girişime gereksinim duyulmuştur. Medikal tedavisi sonrası geriye kalan 27
olgudan, 24’ü (%88.8) tek doz MTX uygulaması ile
ek tedaviye gerek kalmadan rezolüsyona uğramıştır.
Üç (%11.2) olguda ise artan veya plato çizen β-HCG
değerleri nedeniyle ikinci doz MTX uygulamasına ihtiyaç doğmuştur.
Olgularımızın yaş ortalaması 29.3±3.05 yıldır.
Gravida ve parite ortalamaları ise sırası ile 2.3±1.0
ve 1.1±0.9’dur. Hastaların gebelik haftaları son adet
tarihleri esas alındığında, ortalama 6.2±0.8 haftadır
(Tablo I). Hastaneye başvuru sırasındaki ortalama
β-HCG düzeyleri laparoskopi uygulanan olgularda
3880±2510 IU/ml iken, postoperatif 1. ay değerleri
3.1±1.4 olmuştur. MTX uygulanan olgularda tedavi
öncesi β-HCG değeri 2310±1420 iken, MTX tedavisi
sonrası 1. ay ortalama β-HCG değerleri 32.1±24.2’dir
(Tablo II). Medikal tedavi sonrasında hastaların
β-HCG titrasyonlarının 5 IU/ml altına düşme süreleri
34 ve 112 gün arasında değişkenlik göstermiştir.
Hastaların pre- ve post-operatif hemoglobin (Hb) de-
ğerleri sırasıyla 11.2±2.4 gr/dl ve 10.1±3.1 gr/dl iken,
pre- ve post-operatif hematokrit (Hct) değerleri sırasıyla %33.8±5.2 ve %30.4±5.7 olarak kaydedilmiştir
(Tablo II). Hastaların cerrahi sonrası hastaneden taburcu olma süreleri ortalama 1.6±0.9 gündür.
Hastaların verileri retrospektif olarak incelendiğinde, en sık rastlanılan risk faktörünün geçirilmiş abdominal cerrahi öyküsü (%14) olduğu, bunun yanı sıra
rahim içi araç (RİA) öyküsü (%10), geçirilmiş ektopik
gebelik öyküsü (%8) ve geçirilmiş pelvik inflamatuar
hastalık öyküsünün (%2) ise daha az sıklıkla karşıla-
şılan risk faktörleri olduğu belirlenmiştir (Tablo III).
Hastaların ilk başvuru nedenleri incelendiğinde en
sık nedenin pelvik ağrı ile birlikte vajinal kanama olduğu saptanmıştır (%40). Diğer başvuru nedenleri ise
sadece pelvik ağrı (%35), sadece vajinal kanamadır
(%14). Olguların %11’ine ise sadece adet rötarı bulunan gebelerin rutin kontrolleri sırasında ektopik gebelik tanısı konulmuştur (Tablo III).
Pre-operatif dönemdeki TV-USG bulguları incelendiğinde olguların %60’ında adneksiyal kitle varlığı,
%29’unda hemoperitoneum bulguları, %7’sinde ekstrauterin yerleşimli fetal kardiak aktivite (FKA) pozitif
gebelik kesesi saptanmış olup, %4 olguda ultrasonografi ile ektopik gebeliğe spesifik bir bulguya rastlanılmamıştır (Tablo II).
Tablo I. Ektopik gebelik olgularının demografik özellikleri ve
hastaneden ortalama taburcu olma süreleri*
Hasta yaşı (yıl) 29.3±3.05
Gravida (n) 2.3±1.0
Parite (n) 1.1±0.9
Gebelik haftası (hafta) 6.2±0.8
Taburcu olma süresi (gün) 1.6±0.9
*: Değerler ortalama±standart sapma olarak verilmiştir
Tablo II. Medikal ve cerrahi tedavi sonrası olguların β-HCG
düzeyleri ve preoperatif ve postoperatif hemoglobin (Hb) ve
hematokrit (Hct) değerleri*
Metotreksat uygulama öncesi β-HCG (IU/mL) 2310±1420
Metotreksat uygulama sonrası 1. ay β-HCG (IU/mL) 32.1±24.2
Preoperatif β-HCG (IU/mL) 3880±2510
Postoperatif 1.ay β-HCG değeri (IU/mL) 3.1±1.4
Preoperatif Hb değeri (gr/dl) 11.2±2.4
Preoperatif Hct değeri (%) 33.8±5.2
Postoperatif Hb değeri (gr/dl) 10.1±3.1
Postoperatif Hct değeri (%) 30.4±5.7
*: Değerler ortalama±standart sapma olarak verilmiştirOperasyon sırasında görülen ektopik gebelik yerle-
şim yerlerinin dağılımına baktığımızda, %75 olguda
ektopik gebeliğin tubal ampulla yerleşimli olduğu
tespit edilmiştir. Tubal, istmus, fimbriya ve kornual
bölge yerleşimleri ise sırasıyla %12, %10 ve %2 olarak
saptanmıştır (Tablo IV). Operasyon notlarından, 123
(%67) olguda tubal rüptür olduğu anlaşılmıştır.
Olgulara uygulanan laparoskopik (L/S) cerrahi,
yöntem açısından değerlendirildiğinde en sık salpenjektomi (%56) yapıldığı ve sırasıyla salpingostomi (%33), “milking” (%8) ve segmental rezeksiyon
(%3) yöntemlerinin tercih edildiği görülmüştür.
Salpenjektomi uygulanan olguların tümünde (n=101)
tubal rüptür olduğu ameliyat notlarından saptanmış-
tır. Laparoskopik salpingostomi sonrası bir olguda
(%0.5), β-HCG persistansı nedeniyle re-laparoskopiye
gerek duyulmuş ve salpenjektomi uygulanmıştır.
Olgularımızın hiçbirisinde cerrahi müdaheleye bağ-
lı komplikasyona rastlanmamıştır. Hb düzeyi ≤10 gr/
dl ve semptomatik 25 hastada (%13.7), toplamda 63
ünite eritrosit süspansiyon transfüzyonu gerekli olmuştur (Tablo IV). Çalışma grubunda, yalnız 1 olguda tubal sterilizasyon sonrası ektopik gebelik tespit
edilmiş ve laparoskopik salpenjektomi uygulanmıştır.
Tartışma
Erken gebelik komplikasyonlarından en önemlilerinden biri olan ektopik gebelikler, kadınların uzun
dönem fertilite yeteneğinde bozukluklar meydana
getirebilen ve özellikle uygun tedavi modalitelerinin
uygulamasındaki gecikmelere bağlı olarak yüksek
mortalite ve morbidite ile seyredebilen bir hastalıktır (7). Tüm gebeliklerin %1.8’inin ektopik yerleşimli
olduğu ve 35 yaş üstü kadınlarda %4.1 oran ile genç
yaş gruptan yaklaşık sekiz kat daha fazla görüldüğü
rapor edilmiştir (8). Ektopik gebelik sıklığı ile hasta
yaşı arasında belirgin bir pozitif korelasyon mevcuttur (9). Bizim çalışmamızda yaş ortalaması 29.3 yıl
olarak saptanmıştır.
Ektopik gebelik olgularının en sık başvuru nedenleri pelvik ağrı, vajinal kanama, pelvik ağrı ile birlikte
vajinal kanama ve amenoredir. Farklı çalışmalardan
elde edilen sonuçlarda, pelvik ağrı olguların %67.5-
98.6’inde, vajinal kanama %45.2-56.4’inde gözlenmekte iken, amenore olguların yaklaşık %75’inde
rapor edilmiştir (10-12). Bizim çalışmamızda hastalarımızın başvuru nedenleri arasında en sık rastlanan
bulgu pelvik ağrı ile birlikte görülen vajinal kanamadır (%40). Fizik muayene bulguları batında hassasiyet
(%80.6), vajinal kanama (%48.4), kollum gerilmesine karşı hassasiyet (%45.2) ve Douglas’da dolgunluk
(%41.9) olarak belirlenmiştir (12).
Geçirilmiş abdomino-pelvik cerrahi öyküsü olan
hastalarda özellikle tubal cerrahiler, tubal lümende
destrüksiyona neden olarak ektopik gebelik için önemli risk faktörü oluşturmaktadır (13). Yapılan bir çalış-
mada ektopik gebelik vakalarının %19’unda pelvik
operasyon öyküsü bidirilmiştir (14). Çalışmamızda,
vakaların %14’ünde saptanan geçirilmiş abdominopelvik cerrahi öyküsü literatür ile uyumludur.
Rahim içi araç (RİA) kullanımı, enfeksiyona yatkınlık oluşturması nedeniyle ektopik gebelik açısından
önemli bir risk faktörüdür (15). Gebelik testi pozitif
olan ve RİA kullanan bir kadının gebeliğinin, aksi ispat edilinceye kadar ektopik gebelik olarak kabul edilmesi önerilmektedir (16). Çalışma grubumuzda %10
oranındaki RİA kullanım öyküsü, literatür verilerine
paralel olarak RİA kullanımının ektopik gebelik gelişiminde önemli bir risk faktörü olabileceği fikrini
desteklemektedir (12,17)Geçirilmiş ektopik gebelik öyküsü olanlarda, tekrarlama riski artmıştır (18,19). Ektopik gebelik nedeniyle uygulanan cerrahi yaklaşım özellikle salpingostomi ise, sonrasında gelişebilecek tubal hasar buna
neden olabilir (20). Çalışmamızda hastaların %8’inde
en az bir kez geçirilmiş ektopik gebelik hikayesi
bulunmaktaydı.
Pelvik inflamatuvar hastalıklar sonrasında ektopik
gebelik riski 2-6 kat artmaktadır (16). Çalışmamızda
%2 gibi literatürden daha düşük bir oranda PID öykü-
sü saptadık. Bu sonucun, hasta dosya kayıtlarındaki
veya hastaların verdikleri anamnezlerdeki eksikliklerden kaynaklanabileceğini düşünmekteyiz.
Ektopik gebeliklerin %98 yerleşim yeri Fallop tüpleridir. İmplantasyon lokalizasyonlarına göre dağılımları ise %70 ampuller, %12 istmik, %11.1 fimbrial,
%3.2 ovaryan, %2.4 interstisiyel ve %1.3 abdominal
olabilir (17,21). Çalışmamızda ektopik gebeliklerin
büyük çoğunluğunun (%75) tubal ampuller yerleşimli oldukları saptanmıştır.
Ektopik gebeliklerin tedavisinde en sık kullanılan
yöntem cerrahi yaklaşımlardır. Hemodinamik açıdan
stabil ve fertilite isteği olan hastalarda ise laparoskopik yaklaşım en sık tercih edilen cerrahi yöntemdir.
Yao ve ark. ektopik gebeliğin cerrahi tedavisinde laparoskopi ve laparotominin karşılaştırıldığı çalışmalarında etkinliklerinin birbirlerine benzer olduğunu
öne sürmüşlerdir (22). Bu çalışmada aynı zamanda
salpingostomi ile salpenjektominin etkinlikleri de de-
ğerlendirilmiş olup, salpingostomi sonrası intrauterin
gebelik ve rekürren ektopik gebelik oranları sırasıyla
%61.4 ve %15.4 olarak bildirilmiştir. Salpingostomi
yönteminin temel dezavantajları persiste veya rekürren ektopik gebeliklerin bu tedavi sonrasında
gelişebileceğidir.
Tedavi seçiminde hastanın fertilite beklentisi ile
birlikte geçmiş hikayesi ve kontralateral tubanın durumu da büyük önem taşır. Dubuisson ve ark. salpenjektomi uyguladıkları hastalarda daha önce tubal cerrahi geçirmemiş olanlar ve kontralateral tüpü normal
olanlardaki intrauterin gebelik oranlarını %75 olarak
bildirmişler, geçirilmiş tubal cerrahi öyküsü olanlarda
ise aynı oran %36.6 olarak bildirilmiştir (23). Sonuç
olarak salpenjektomi kontralateral tüpü normal olan
olgularda oluşacak intrauterin gebelik oranlarını
olumsuz etkilemezken, opere tüpte gelişebilecek persistans veya rekürren ektopik gebelikten korunma
sağlayacaktır. Bizim kayıtlarımızda da salpenjektomi
%75 oranında ilk tercih edilen laparoskopik cerrahi
yöntem olmuştur.
Medikal tedavide ise en çok tercih edilen yöntem
tek doz sistemik MTX uygulamasıdır. MTX uygulanan seçilmiş hasta gruplarında %94’e varan başarı
oranları bildirilmiştir (23). Özellikle fertilite isteği
olan ektopik gebelik olgularında, laparoskopik salpingostomiye alternatif medikal tedavi yaklaşımının sistemik MTX uygulaması olabileceği öne sürülmüştür.
Hajenius ve ark. 100 ektopik gebelikli hastanın 51’ine
sistemik MTX, 49’una laparoskopik salpingostomi
uygulamışlar ve tedavi başarısı, tubal korunma ve
homolateral tubal geçirgenlik sonuçlarını incelemiş-
lerdir. Laparoskopik salpingostomi ve sistemik MTX
uygulananlarda tedavi başarısı sırası ile %72 ve %82,
tuba korunması %92 ve %90 ve homolateral tubal ge-
çirgenlik oranları %59 ve %55 olarak rapor edilmiştir.
Her iki tedavi arasında anlamlı farklılık saptanmamış-
tır (24). Ancak MTX tedavisi sırasında veya sonrasında tubal rüptür olabileceği, uzun bir izlem süresine
ve ikinci bir doza ihtiyaç duyulabileceği, abdominal
ağrıların hasta konforunu etkileyebileceği ve cerrahi
bir girişim gerektirebileceği akılda tutulmalıdır. Tüm
bu bilgilerimize rağmen MTX laparoskopik yaklaşıma
iyi bir alternatif olabilmektedir (25).
Sonuç olarak yedi yıllık arşiv bilgilerimizden klini-
ğimizde ektopik gebelik ön tanısı almış olan olgularda öncelikle laparoskopik yaklaşımı tercih ettiğimiz
ortaya çıkmıştır. Güncel literatür bilgileri ışığında
bugün önerilmekte olan, tubal hasarlı, hemodinamik
olarak instabil olgularda persistans ve nükslerin önlenmesine yönelik tercih edilmesi gerekli olan laparoskopik salpenjektomi yönteminin öncelikle tercih
edilmesi gereken cerrahi yaklaşım olduğu sonucuna
ulaştık
Türkiye’nin ilk İşletme Fakültesi olan İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bir ilke daha imza atmaya hazırlanıyor. Arastirmax.com "1. Liselerarası İşletme ve Ekonomi Proje Yarışması"nın sponsorlarından biri olmaktan gurur duymakta.