Paratiroid kanser olgusu

PDF Dosyası: 

arastirmax_1418_pp_139-142.pdf

Giriş
Paratiroid kanserleri tüm primer hiperparatiroidi
vakalarının sadece %1-3’ünü oluşturur (1). Hastalarda
tanı esnasında genellikle kemik hastalığı, böbrek hastalığı ve hiperkalsemik kriz gibi ciddi klinik durumlar gözlenebilirken, bazı hastalarda ise herhangi bir
semptom bulunmaz. Tanıyı operasyon öncesi veya
esnasında koymak çoğunlukla zor olur ve yetersiz cerrahi müdahale sonrasında nüksler, lokal invazyonlar,
organ (karaciğer, akciğer) metastazları ve hiperkalsemik krize bağlı ölümler görülebilir (2,3). Boyun bölgesine radyasyon uygulamaları, bazı sporadik ve ailesel
tümörler etiyolojide suçlanmakla birlikte, paratiroid
karsinomlarının kesin etiyolojisi bilinmemektedir
(4). Bu yazıda seyrek rastlanan bir durum olarak paratiroid kanseri olgumuzu sunmayı ve güncel literatürü
gözden geçirmeyi amaçladık.
Olgu Sunumu
Otuz yedi yaşında erkek hasta son iki aydır artan
halsizlik, yorgunluk, kas ağrıları, kabızlık, çok su içme
ve sık idrara çıkma şikayetleri ile başvurdu. Yapılan
tetkiklerinde serum total kalsiyum (Ca): 17.24 mg/dL,
(normali: 8.5-10.5 mg/dL), serum fosfor: 1.69 mg/dl
olarak saptandı. Bunun üzerine ayırıcı tanı amacıyla
ölçülen PTH: 1690.3 pg/dL olarak bulundu. Fizik muayenede boyun sol ön alt kesimde yaklaşık 4x2 cm
ebatlarında mobilize olmayan, sert kıvamda nodüler
lezyon palpe edildi. Boyun ultrasonografisinde tiroid
sol lob alt polünde yerleşik, 37x21 mm boyutlarında
ve paratiroid adenomuyla uyumlu olabilecek lobüle
yapıda lezyon izlendi. Technetium-99m-sestamibi incelemede tiroid sol alt polündeki lezyonun paratiroid
adenomuyla uyumlu olduğu belirlendi. Olgunun öz
geçmişinde birçok defa ürolitiyazis hikayesi ve bu nedenle operasyon geçirmiş olduğu öğrenildi. Cerrahi
planlanan hastanın hiperkalsemisinin kontrol altı-
na alınması amacıyla hidrasyon, cilt altı kalsitonin
ve parenteral bifosfonat (Zoledronik asid: Zometa® ampul) tedavileri uygulandı. 150-200 ml/saat hızında izotonik %0.9 ile hidrasyon, cilt altına ilk 2 gün
günde dört defa olmak üzere 4 IU/kg dozunda kalsitonin verilmesine rağmen serum kalsiyum düzeylerinin yüksek seyretmesi üzerine Zoledronik asid 4
mg damar içine %5 dekstroz içerisinde infüzyon olarak uygulandı ve Ca düzeyi 10.96 seviyesine geriledi.
Hastada multipl endokrin neoplazi araştırması da yapıldı ve başka endokrin patoloji saptanmadı. Olgu paratiroid adenomuna bağlı primer hiperparatiroidizm
ön tanısıyla operasyona alındı. Operasyonda tiroid
sol alt polüne yerleşik, tiroid bezine yapışık paratiroid
adenomuyla uyumlu görünüm izlendi. İntraoperatif
patoloji konsültasyonu alındı ve “frozen” incelemede lezyonun malign olduğunun saptanması üzerine,
olguya paratiroidektomi ve tiroid sol lobektomi uygulandı. Ameliyat sonrası yapılan histopatolojik incelemede lezyonun 2.2 cm boyutunda ve paratiroid
kanseri ile uyumlu olduğu görüldü (Tablo I, Şekil 1,2).
Ameliyat sonrası PTH düzeyi 26.98 pg/dL’ye geriledi.
Bu dönemde aç kemik sendromu gelişti ve hipokalsemi semptomları ile birlikte Ca 7.86 mg/dL düzeyine
geriledi, PTH ise 231.3 pg/dL’ye yükseldi. Hastaya ilk
olarak kalsiyum 15 mg/kg dozunda intravenöz olarak
24 saatte verildikten sonra, günlük 3 g/gün elemental
kalsiyum verildi. Kalsiyum tedavisinin 4. gününde Ca
düzeyi 9.27 mg/dL’ye yükselirken, PTH düzeyi 88.73
pg/dL’ye geriledi. Metastaz yönünden yapılan incelemede herhangi bir metastaza rastlanmadı. Hastanın
halen takipleri devam etmektedir.
Tartışma
Primer hiperparatiroidi sebepleri paratiroid adenomları (vakaların %85’inden fazla), hiperplaziler
(%5-10) ve karsinomlar (%3’den az) olarak bilinmektedir (5,6).
Paratiroid kanseri etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Bazı sporadik vakalarda boyuna uygulanan radyasyon sorumlu tutulmaktadır (7). Koea ve
ark. 358 hastayı içeren bir çalışmada %1.9 oranında
otozomal dominant geçişli ailevi hiperparatiroidizm
olguları bildirmişlerdir (8). Ayrıca multipl endokrin
neoplazi (MEN) I ve 2A’da, son dönem böbrek yetmezliğine bağlı gelişen sekonder ya da tersiyer hiperparatiroidizmde paratiroid kanseri görülebildiği bildirilmiştir (9-11).
Karsinomların tanısını koymak çok önemli olmakla birlikte, operasyon öncesi veya esnasında, hatta
operasyon sonrasında histopatolojik incelemeyle
bile benign-malign ayrımı zor yapılabilmektedir.
1920’den itibaren 400 paratiroid kanser vakasının incelendiği bir derlemede hasta yaşı 50’den küçük, ileri düzeyde artmış kalsiyum ve PTH düzeyleri, kemik
ile ilgili ciddi semptomlar, böbrek hastalığı (böbrek
taşları, nefrokalsinozis) ve tümör invazyonuna bağlı
laringeal sinir tutulumu gibi durumların varlığında
paratiroid karsinom olasılığı artmaktadır (1,2).
Operasyon öncesi yapılan görüntüleme testleri ile
karsinomu görüntülemek ve çevre dokuya invazyon
yapıp yapmadığını değerlendirmek mümkün olabilmektedir. Bu amaçla boyun ultrasonografisi, bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme
(MRI), technetium-99m-sestamibi sintigrafi ve pozitron emisyon tomografisi (PET) kullanılabilir (12-15).
Ameliyat öncesi paratiroid kanseri düşünülen hastalarda iğne hattına tümör hücrelerinin ekilmesi riski
nedeniyle tanı amaçlı ince iğne aspirasyon biyopsisi
önerilmez (7). Operasyon sırasında yapılan “frozen
section” inceleme genellikle güvenilir bilgi vermez.
Histopatolojik incelemede tanı kriterleri 1973 yılında Schantz ve Castleman’ın 70 hastalık bir seride
değerlendirmesiyle ortaya koydukları kriterlere göre yapılmaktadır. Buna göre kapsüler ya da vasküler invazyon olması, fibröz bant varlığı, trabeküler patern
görülmesi ve mitotoik şekillerin varlığı paratiroid
kanseri için tanı koydurucudur (9).
Paratiroid karsinomunun temel tedavisi cerrahidir.
Cerrahi öncesinde hiperkalsemik durumun düzeltilmesi gerekmektedir. Serum kalsiyum konsantrasyonunun >14 mg/dL olması durumunda semptom varlığına bakılmaksızın hiperkalsemi tedavi edilmelidir.
Tedaviye izotonik salin infüzyonu ile başlanmalıdır.
Salin infüzyonu, damar içi sıvı hacmini genişleterek
böbrek yoluyla kalsiyum atılımını artırır. 200-300 ml/
saat olarak başlanıp, idrar çıkışına göre 100-150 ml/
saat hızında idame sağlanmalıdır (16). Bifosfonatlar
osteoklastik aktiviteyi inhibe ederek kemikten kalsiyum salınımını azaltır. Bu amaçla pamidronate,
zoledronic asid, ibandronate, clodronate ve etidronate kullanılmakla birlikte, uygulanım kolaylığı (15
dakika) ve etki süresinin uzunluğu (32-43 gün arası)
nedeniyle son yıllarda zoledronic asid tercih edilmektedir. Kalsitonin osteoklast matürasyonunu engelleyerek etkili olan bir ilaçtır. Kalsiyum düzeyinde 6 saat
içerisinde 1-2 mg/dL’lik azalma sağlayabilir, fakat
48 saatten sonra etkisine tolerans gelişmektedir (17-
20). Güvenli ve etkili bir ajandır. Cilt altı veya kas
içine enjeksiyon olmak üzere, 6-12 saatte bir 4 IU/kg
dozunda başlanıp, 6-8 IU/kg’a kadar titre edilebilir.
İntranazal formu bu amaçla kullanıldığında etkinliği
yoktur (21).
Normokalsemi sağlanan hastalara önerilen cerrahi
tedavi, paratiroid bezinin en blok olarak aynı taraftaki tiroid lobuyla birlikte çıkarılmasıdır. Bu sırada
şüpheli lenf bezi ya da çevre dokuya invazyon varsa
temizlenmesine çalışılır. Nervus rekürrens tutulumu
olan olgularda bu sinir rezeke edilmelidir (1,22).
Benign hastalık sebebiyle paratiroidektomi yapılan
ve daha sonrasında paratiroid kanseri saptanan hastaların %50’sinden fazlasında rekürrens görüldüğü
gözlenmiştir. Operasyon öncesi ya da operasyon sı-
rasında paratiroid kanseri düşünülerek en blok geniş
rezeksiyon uygulanan hastalarda ise rekürrens %10-
33 oranındadır (23).
Cerrahi sonrası dikkatli kalsiyum takibi yapılmalıdır. Hiperparatiroidiye bağlı gelişen kemik tutulumu sebebiyle “aç kemik sendromu” bu hastalarda
sık görülmektedir (9). Paratiroidektomi sonrasında
geçici hipokalsemiler gözlenebilmektedir, fakat eğer
bu durum uzun sürüyorsa aç kemik sendromundan
şüphelenilmelidir. Bu durum daha çok operasyon öncesi dönemde artmış PTH sebebiyle kronik kemik rezorpsiyonu oluşmuş kişilerde gelişir. Bu dönemde tetaniler gelişmekte ve serum Ca düzeyi 7.5 mg/dL’nin
altında ise parenteral, tetani olmaksızın serum Ca
düzeyi düşük ve uyuşmalar mevcut ise oral kalsiyum
replasmanı yapılmalıdır (24).
Paratiroid kanseri yavaş seyirli bir hastalıktır. Lokal
rekürrens ve metastaz gelişen hastalarda prognoz kö-
tüdür. Metastazlar başta akciğer (%40) olmak üzere,
sıklıkla kemik ve karaciğeredir (23).
Ameliyat sonrası kalsiyum seviyesi düşmeyen ya
da takiplerde kalsiyum yüksekliği saptanan olgularda
lokal rekürrens veya metastaz düşünülmelidir. Lokal
rekürrens gelişen hastalarda öncelikle cerrahi müdahale düşünülmelidir (25). Akciğer metastazlarına yapılan rezeksiyonun sağkalıma katkısı olduğu bildirilmiştir (8).
Paratiroid kanseri radyosensitif bir tümör olmamakla birlikte, özellikle rezeksiyonun tam olarak yapılamadığı durumlarda radyoterapinin tümör büyü-
mesini önleyebildiği belirtilmektedir (26).
Paratiroid kanseri az görülen bir hastalık olduğu için
kesinleşmiş bir kemoterapi protokolü bulunmamakla
birlikte, tedavide dakarbazin, nitrogen mustard, siklofosfamid, aktinomisin D, adriomisin ve 5-fluorourasil denenebileceği bildirilmektedir, ancak sağkalıma
katkısı olup olmadığı açık değildir (27).
Paratiroid kanserinin prognozu değişkendir. Erken
tanı ve kanser odağının bütün olarak çıkarılması
prognozu belirgin olarak iyileştirir. Operasyon ile
nüksün arasında geçen zaman ortalama 3 yıl olmakla
birlikte, 20 yıla kadar uzayan vakalar bilinmektedir.
Hastalardaki 5 yıllık sürvi %40-86, 10 yıllık sürvi ise
yaklaşık %49 olarak bildirilmiştir (28).
Bizim olgumuz yeni tanı konmuş bir vaka olarak,
tam rezeksiyon yapılabilmiş bir olgudur. Operasyon
sonrası serum kalsiyum, PTH değerlerinin normale
düşmesi ve technetium-99m-sestamibi taramasında
tutulum görülmemesi nedeniyle tam kür olarak dü-
şünülmektedir. Ancak uzun dönem takiplerimizde
rekürrens gelişip gelişmeyeceği bilinmemektedir.