Tek kesiden laparoskopik kolesistektomi: ilk deneyimlerimiz

Makalenin İngilizce İsmi: 
Single incision laparoscopic cholecystectomy: results of our first experience
Makale İçerik Bilgileri
Makale Dili: 
Türkçe
Anahtar Kelimeler: 
laparoskopi
Kolesistektomi
tek kesi
Türkçe Özet: 

Bu çalışmanın amacı göbek içi ne uygulanan tek bir kesiden yapılmış laparoskopik kolesistektomi deneyimimizin erken sonuçlarını sunmaktır. GATF
Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Genel Cerrahi Servisinde Ağustos 2009 ile
Kasım 2009 arasında tek kesiden laparoskopik kolesistektomi uygulanan
beş hasta yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi, kanama miktarı, konvansiyonel laparoskopik yönteme geçiş, ameliyat süresi, hastanede kalış süreleri
ve komplikasyonlar yönünden değerlendirildi. Hastalarda intraoperatif veya
erken postoperatif komplikasyon ve konvansiyonel laparoskopik yönteme
geçiş olmadı. Ortalama kanama miktarı 50 cc’den az, ortalama ameliyat
süresi 122.6 dakika, ortalama hastanede kalış süresi 1.2 gündü. Tek kesiden laparoskopik kolesistektomi deneyimimizin erken sonuçları bu tekniğin
daha iyi kozmetik sonuçlarla konvansiyonel laparoskopik cerrahiye iyi bir
alternatif olduğunu göstermektedir.

Key Words: 
laparoscopy
Cholecystectomy
single incision
İngilizce Özet: 

The aim of this study was to present preliminary resul ts of our experience
about laparoscopic cholecystectomy through single intraumbilical incision.
Five patients who underwent cholecystectomy with the method of single
intraumbilical incision at the Department of General Surgery of Gulhane Military Medical Faculty Haydarpaşa Teaching Hospital between August 2009
and November 2009 were evaluated regarding age, gender, body mass
index, amount of hemorrhage, rate of conversion to conventional laparoscopic surgery, duration of operation, duration of hospitalization and complications. There were no intraoperative or early postoperative complications
and no conversion to conventional laparoscopic surgery. Mean amount of
hemorrhage was less than 50 cc, mean duration of operation was 122.6
minutes, and mean duration of hospitalization was 1.2 day. The preliminary
results of our experience about single incision laparoscopic surgery show
this method is a good alternative to conventional laparoscopic surgery with
better cosmetic results.

Yazar Bilgileri
1. Yazar
Yazar Adı: 
Ahmet Ziya Balta
Yazar Anabilim Dalı: 
Genel Cerrahi
2. Yazar
Yazar Adı: 
İlker Sücüllü
Yazar Anabilim Dalı: 
Genel Cerrahi
3. Yazar
Yazar Adı: 
Ali İlker Filiz
Yazar Anabilim Dalı: 
Genel Cerrahi
4. Yazar
Yazar Adı: 
Ergün Yücel
Yazar Anabilim Dalı: 
Genel Cerrahi
5. Yazar
Yazar Adı: 
Yavuz Özdemir
Yazar Anabilim Dalı: 
Genel Cerrahi
6. Yazar
Yazar Adı: 
M.Levhi Akın Yavuz Kurt
Yazar Anabilim Dalı: 
Genel Cerrahi
Makale Künye Bilgisi
Makalenin Yayımlandığı Dergi: 
Gülhane Tıp Dergisi
Makale Yayın Yılı: 
2011
Cilt/Sayı: 
53
Sayı: 
2
Sayfa Aralığı: 
136-138
PDF Dosyası: 
application/pdf iconarastirmax_1417_pp_136-138.pdf
Makalenin Yayınlandığı Web Sitesindeki Linki: 
Makaleyi Dergi Web Sitesinden İndirin
Referanslar: 

1. Chamberlain RS, Sakpal SV. A comprehensive review of
single-incision laparoscopic surgery (SILS) and natural
orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES)
techniques for cholecystectomy. J Gastrointest Surg
2009; 13: 1733-1740.
2. Roberts KE, Solomon D, Duffy AJ, Bell RL. Singleincision laparoscopic cholecystectomy: a surgeon’s
initial experience with 56 consecutive cases and a
review of the literature. J Gastrointest Surg 2010; 14:
506-510.
3. Kaiser AM, Corman ML. History of laparoscopy. Surg
Oncol Clin North Am 2001; 10: 483-492.
4. Chow A, Purkayastha S, Paraskeva P. Appendicectomy
and cholecystectomy using single-incision laparoscopic
surgery (SILS): the first UK experience. Surg Innov 2009;
16: 211-217.
5. Hirano Y, Watanabe T, Uchida T, et al. Single-incision
laparoscopic cholecystectomy: single institution
experience and literature review. World J Gastroenterol
2010; 16: 270-274.
6. Romanelli JR, Roshek TB 3rd, Lynn DC, Earle DB. Singleport laparoscopic cholecystectomy: initial experience.
Surg Endosc 2010; 24: 1374-1379.
7. Navarra G, Pozza E, Occhionorelli S, Carcoforo P,
Donini I. One-wound laparoscopic cholecystectomy. Br
J Surg 1997; 84: 695.
8. Remzi FH, Kirat HT, Kaouk JH, Geisler DP. Single-port
laparoscopy in colorectal surgery. Colorectal Dis 2008;
10: 823-826.
9. Barbaros U, Diççağ A. Single insicion laparoscopic
splenectomy: The first two cases. J Gastrointest Surg
2009; 13: 1520-1523.
10. Fader AN, Escobar PF. Laparoendoscopic single-site
surgery (LESS) in gynecologic oncology: technique and
initial report. Gynecol Oncol. 2009; 114: 157-161.
11. Kaouk JH, Haber GP, Goel RK, et al. Single-port
laparoscopic surgery in urology: initial experience.
Urology 2008; 71: 3-6.
12. Şendağ F, Akdemir A. Single insicion laparoscopic
surgery tekniği ile histerektomi. TJOD Derg 2010; 7:
43-46.
13. Podolsky ER, Rottman SJ, Curcillo PG 2nd. JSLS. Single
port access (SPA) cholecystectomy: two year follow-up.
JSLS 2009; 13: 528-535.
14. Tsimoyiannis EC, Tsimogiannis KE, Pappas-Gogos G,
et al. Different pain scores in single transumbilical
incision laparoscopic cholecystectomy versus classic
laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled
trial. Surg Endosc 2010; 24: 1842-1848.

Minimal invaziv yaklaşımlar cerrahinin her alanında büyük ilgi uyandırmaktadır. Günümüzde tek
kesiden yapılan laparoskopi (“Single incision laparoscopic surgery”/SILS) ve görülebilen kesinin olmadığı
NOTES (“Natural orifice translumenal endoscopic
surgery”) gibi cerrahi yöntemler giderek popülarite
kazanmaktadır (1).
İlk video-laparoskopik kolesistektomi 1987 yılında
gerçekleştirilmiştir (2,3). Laparoskopik kolesistektomi
ile minimal peritoneal travmaya bağlı daha az ağrı,
daha az hastanede yatış süresi ve günlük hayata erken
dönüş ile iyi kozmetik sonuç elde edilmektedir (4).
Bu nedenle laparoskopik kolesistektomi semptomatik safra kesesi taşlarında günümüzde altın standart
olan tedavi yöntemidir. Minimal peritoneal travma
ile elde edilen kazanımları artırmak için port sayısı ve
büyüklüğünü azaltmayı amaçlayan yöntemlere gittikçe artan oranda ilgi duyulmaktadır (5).
Tek port veya tek kesiden laparoskopik cerrahi minimal invaziv cerrahide güncel gelişmedir. Bu yakla-
şım tüm laparoskopik aletlerin batın duvarına yapı-
lan tek kesiden giriş fikrine dayanmaktadır. Tek kesi
sonrasında ya bu yöntem için yapılmış özel port ya
da aynı cilt kesisi altından farklı fasyal planlardan girerek işlem gerçekleştirilir (6).
Bu çalışmamızda, kliniğimizde tek insizyondan ve
tek port (SILS
TM
Port, Covidien, Inc., Norwalk, CT,
USA) yoluyla uyguladığımız laparoskopik kolesistektomi deneyimimizin erken sonuçlarını sunmayı
amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Ağustos 2009 ile Kasım 2009 arasında GATF
Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Genel Cerrahi Servisinde
tek kesiden laparoskopik kolesistektomi (TKLK) uygulanan semptomatik kolelitiyazisli beş hastanın verileri incelendi. Hastaların yaş, cinsiyet, vücut kitle
indeksi (VKİ), kanama miktarı, konvansiyonel laparoskopik yönteme geçiş, ameliyat süresi (cilt kesisinin
yapılıp kapanmasına kadar geçen süre), komplikasyon ve hastanede kalış süreleri değerlendirildi. Tüm
hastalara postoperatif ilk mobilizasyonu takiben tek
doz diklofenak sodyum ile analjezi uygulandı.
Ameliyat tekniği: Hastalar, temel ve ileri laparoskopik cerrahi kursu almış, solid organ laparoskopisi tecrübesi bulunan, deneyimli 3 farklı cerrah tarafından
ameliyat edildi.
Anestezi indüksiyonun ardından hastaya jinekolojik pozisyon verildi (Lyod-Davis). Göbek everte edilerek göbeğin içinde kalacak şekilde 2 cm vertikal
insizyondan 3 kanallı tek port açık yöntemle batına
yerleştirildi. Daha sonra port üzerindeki kanaldan 12
mmHg olacak şekilde pnömoperitoneum oluşturuldu. Port üzerinden 2 adet 5 mm, 1 adet 10 mm trokar
yerleştirildi. 0 derece kamera ile eksplorasyonu takiben safra kesesinin kraniyal yönde ekartasyonu için
0 numara düz iğneli ipek sütür (Doğsan Tıbbi Sanayi
Malzeme A.Ş., İstanbul, Türkiye) ile orta klavikular
hatta sağ kostal arkın hemen altından batına girildi,
safra kesesi fundusundan tam kat geçildi ve tekrar batın dışına alınarak bağlandı ve kese askıya alındı.
Ameliyatı yapan cerrah bacak arasında, kameraman
hastanın solunda olacak şekilde ve hastaya Fowler
pozisyonu verilerek ve ameliyat masası sola yatırılarak operasyona başlandı. İlk hastanın ameliyatında
açılanabilir el aletleri, diğer hastalarda konvansiyonel
laparoskopik el aletleri yardımıyla Callot üçgeni diseke edildi. Sistik kanal-koledok bileşkesi, sistik arter
ortaya konduktan sonra klipslenerek kesildi. Safra kesesi konvansiyonel yöntemde olduğu gibi retrograd
olarak karaciğer yatağından ayrıldı. Kanama kontrolünü takiben safra kesesi port ile beraber endobag
yardımıyla dışarı alındı. Fasya 0 numara polipropilen sütür (Ethicon Inc., USA) ve cilt 3/0 polipropilen
sütür(Ethicon Inc., USA) ile kapatılarak operasyona
son verildi.
Bulgular
Hastaların ortalama yaşı 48.2 (27-62) yıl, ortalama
VKİ 31 (25-34) olup, üç kadın ve iki erkek hastadan
oluşmaktaydı. Tüm hastalarda ameliyat endikasyonu
semptomatik kolelitiyazis olup, akut kolesistit atağı
geçirmiş ve etraf dokular ile ciddi yapışıklıklar olan
olgu yoktu. Ayrıca hiçbir hastanın önceden geçirilmiş bir karın ameliyatı yoktu. Kanama miktarı her
bir ameliyat için 50 cc’den az saptandı, ameliyatların
hepsi intraoperatif ve/veya erken postoperatif komplikasyon olmadan gerçekleştirildi ve konvansiyonel
laparoskopik yönteme geçiş olmadı. Hastalarımızda
ortalama ameliyat süresi 122.6 (97-145) dk olarak
saptandı. Bir hastanın hastanede kalış süresi hipertansiyon regülasyonu için iki gündü, ancak diğer
hastalar postoperatif birinci günde sorunsuz olarak
taburcu edildi. Ortalama hastanede kalış süresi 1.2
gündü. Hastalar ve özellikleri Tablo I’de verilmiştir.
Tablo I. Tek kesiden laparoskopik kolesistektomi yapılan
hastaların özellikleri
Hasta no Cinsiyet Yaş Vücut kitle
indeksi
Süre
(dk)
Yatış süresi
(gün)
1 Kadın 44 32 145 1
2 Kadın 62 36 132 2
3 Kadın 52 28 121 1
4 Erkek 27 25 118 1
5 Erkek 56 34 97 1
Tartışma
Laparoskopik kolesistektomi sonrası postoperatif
ağrı, hastanede kalma süresi ve kozmetik sonuçlardaki ilerlemelerde gözlenen avantajlar, bu yöntemi açık
cerrahiye kanıta dayalı ve gerçek bir alternatif haline getirmiştir (5). İlk videoendoskopik laparaskopik
kolesistektominin yapıldığı 1987 yılından günümüze
kadar geçen yaklaşık yirmi yıllık süreç içinde yüksek
teknolojiye sahip cihazların kullanıma girmesi minimal invaziv yaklaşımları cesaretlendirmiştir. Tek
kesiden transumbilikal laparoskopik kolesistektomi
ilk kez İtalyan tıp literatüründe tanımlanmış, tek kesiden laparoskopik cerrahi ise Navarra ve ark. tarafından yayınlanmıştır (2,7). Bunu tek kesiden apendektomi, kolektomi ve splenektomi, histerektomi ve ürolojik girişimler izlemiştir (4,8-12). Daha sonra TKLK
ile konvasiyonel laparoskopinin karşılaştırılması ve
TKLK sonrası uzun dönem sonuçları literatüre girmeye başlamıştır (13,14).
TKLK klasik laparoskopi ile karşılaştırıldığında, en
büyük zorluk çalışma aletlerinin açılanmasındaki yetersizliktir (1,5,9). Çalışma aletlerinin çakışması hem
ameliyat süresini uzatmakta, hem de ameliyat stresini
artırmaktadır. Açılanmanın tam sağlanamaması ise
kolesistektomide kritik öneme sahip Callot üçgeninin
tanımlanması ve güvenli şekilde diseke edilerek sistik
arter ve kanalın kesilmesini zorlaştırmaktadır. Biz de
kendi deneyimimizde, ameliyat süresinde uzamaya
neden olan benzer zorluklar ile karşılaştık.
Tek port ya da tek kesiden yapılan cerrahi sırasında
cerrahın açılanmayı sağlamak için el aletlerini çaprazlaştırması gerekebilir ve bu da el-göz uyumu gerektiren bir durumu ortaya çıkarır. Yani cerrahın elini sağa
doğru hareket ettirdiğinde el aletinin ucunun sola, ya
da sola hareket ettirdiğinde sağa yönlenmesi gibi (4).
Bu sıkıntılı durumu ortadan kaldırmak için geliştirilmiş olan açılı, laparoskopik el aletlerinin dokuyu
kavramadaki yetersizlikleri nedeniyle kullanışsız olduklarını gördük. İlk ameliyatta edindiğimiz bu deneyimimiz nedeniyle ameliyatları konvansiyonel laparoskopik el aletleri ile gerçekleştirdik. Ancak TKLK
için kullanılan açılanabilir aletlerin henüz geliştirilme aşamasında olması, ameliyat maliyetini artırması
ve kullanım esnasındaki zorluklar bizi konvansiyonel
el aletlerine yönlendirdi. İyi dizayn edilmiş, kullanı-
mı kolay ve maliyetleri yükseltmeyen el aletlerinin
kullanıma girmesi daha iyi olacaktır.
Çalışmamızda, TKLK vakalarında intraoperatif ve
postoperatif dönemde komplikasyona rastlamadık.
Ameliyat süresi klasik yöntemle karşılaştırıldığında
uzun olarak saptandı. Hem bu yöntemi uygulamadaki deneyim eksikliğinin, hem de tek port yoluyla
uygulanan işlemlerin zorluğunun süreyi uzattığı gö-
rüşündeyiz. Ameliyat süresi dışında diğer parametrelerimize baktığımızda TKLK, erken sonuçları ile en az
konvansiyonel yöntem kadar güvenli ve uygulanabilir görülmektedir. Olgularımızda kesinin göbek çukurunda kalmasının kozmetik açıdan konvansiyonel
laparoskopi ile karşılaştırıldığında avantajlı olduğunu
düşünmekteyiz.
Tüm dünyada yeni başlayan ve giderek artan oranlarda uygulanan TKLK deneyimimiz erken sonuçları ile değerlendirildiğinde özellikle kozmetik açıdan
konvansiyonel yönteme iyi bir alternatif gibi görünmektedir. Ancak kesin yargı için postoperatif ağrı,
port yerine ait komplikasyon, kozmezis, hastanede
kalma süresi, hasta memnuniyetini değerlendiren
prospektif randomize çalışmaların sonucunu beklemek uygun olacaktır.

Türkiye’nin ilk İşletme Fakültesi olan İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bir ilke daha imza atmaya hazırlanıyor. Arastirmax.com "1. Liselerarası İşletme ve Ekonomi Proje Yarışması"nın sponsorlarından biri olmaktan gurur duymakta.