Gastrik volvulus ile birlikte paraözefageal herni, Morgagni hernisi ve karaciğer kisti: nadir görülen bir akut batın tablosu
Giriş
Gastrik volvulus (GV), gastrik ligamentlerin gevşekliği veya yokluğuna bağlı primer olabileceği gibi, paraözefageal veya diyafragmatik hernilere bağlı sekonder de gelişebilir. İki tür GV tanımlanmıştır: mezenteroaksiyel GV’da pilor ve antrum midenin kısa aksı
üzerinde fundusun önü veya arkasına, organoaksiyel
GV’da ise büyük kurvatur midenin uzun aksı üzerinde küçük kurvatur üzerine veya arkasına döner (1).
GV çocukluk yaş döneminde nadir bildirilen bir klinik tablo olup, görüldüğünde hızlı tedavi gerektirir
(2). Bu yazıda gastrik volvulus, paraözefageal herni,
Morgagni hernisi ve karaciğer kisti birlikteliği güncel
literatür bilgisi eşliğinde tartışılmaktadır.
Olgu Sunumu
Huzursuzluk, beslenememe ve hematemez şikayetleri ile Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları kliniğine yatırı-
lan 6 aylık erkek olgu kliniğimizce değerlendirildi.
Yapılan fizik muayenede letarjik olan olguda, abdominal hassasiyet, distal hipospadias ve inguinal herni
onarımı nedeniyle oluşan sol inguinal transvers kesi
skarı saptandı, ateşi 37.3 °C, nabzı 120/dk, tansiyon
arteriyel 70/40 mmHg idi.
Laboratuvar tetkiklerinde lökosit 17.900 K-uL (4-
10), hemoglobin 7.7 gr/dL (12.1-17.2), trombosit
242x10³ uL (150-400x10³), sedimantasyon 4 mm/
saat ve diğer biyokimyasal parametreleri normal de-
ğerler arasındaydı.
Radyolojik incelemede ayakta direkt karın grafisinde sol hemitoraksta retrokardiyak hava-sıvı seviyesi
mevcuttu. Bu hava-sıvı seviyesini değerlendirmek
için yapılan üst gastrointestinal sistem kontrastlı çalışmasında distal özefagusta dolum olmadığı tespit
edildi (Şekil 1).
Hastaya nazogastrik sonda takılmaya çalışıldı, sonda ilerletilemedi. Resüsitasyon 20 ml/kg/saat Ringer
Laktat solüsyonu ile yapıldı ve nabız 100/dk, tansiyon arteriyel 85/55 mmHg olarak ölçüldü. Acil la-parotomi kararı alındı. Göbek üstü mediyan kesi
ile batına girildikten sonra eksploratif laparatomide
midenin batın içinde olmadığı, özefagusun sol lateralinde diyafragmatik defekt olduğu, midenin bu
defektten kardia hariç mediyastene, pilor ve antrum
dahil herniye olduğu, duodenum 1. kısmının defektin dışında batın içinde olduğu gözlendi. Mide karı-
na redükte edilmeye çalışıldı, fakat ödem nedeniyle
inkarsere olduğu görüldü, iğne ile yaklaşık 25 ml
minimal hemorajik gastrik sıvı aspire edilerek mide
dekomprese edildi ve sonrasında batın içine redükte
edilebildi (Şekil 2). Mide antrum ve pilorunun küçük
aks üzerinden fundusun üzerine döndüğü olgu, GV
olarak değerlendirildi. Midede nekroz veya iskemi
olmayıp, perfüzyonun yeterli olduğu tespit edildi.
Eksplorasyona devam edildiğinde özefagus sol lateralinde yaklaşık 3 cm’lik defekt, karaciğer sol lobda
3x1.5 cm boyutlarında basit kist (Şekil 3), 2x1 cm
boyutlarında Morgagni hernisi mevcuttu. Morgagni
herni kesesi eksize edildi, paraözefageal herni onarımı ve gastropeksi yapıldıktan sonra ameliyata son
verildi. Hastaya nazogastrik sonda takılıp 3 gün intravenöz mayi ve antibiyotik verildi. Postooperatif 3.
gün oral sıvı gıda verilen, daha sonra normal gıdalarla beslenen hastada herhangi bir komplikasyon
gelişmedi ve hasta taburcu edildi. Postoperatif 1 ve
3. aylarda yapılan kontrollerde herhangi bir şikayet
saptanmadı.
Tartışma
Çocukluk yaş grubunda nadir görülen GV’un diyafragmatik defektlere eşlik ettiği bilinmektedir (4,5).
Yapılan bir çalışmada GV olgularının %64’ünde konjenital diyafragma hernisinin tespit edildiği bildirilmiştir (6). Sıklıkla diyagragmatik herni içine çıkan
mide kendi üzerine katlanmakta ve GV oluşmaktadır (7). Diğer taraftan konjenital paraözefageal hiatal
herniler çocuklarda oldukça nadir görülmektedir (8).
Pektus ekskavatumu, nöbetler halinde ortayan çıkan
şiddetli karın ağrısı ve öğürme şikayetleri olan 3 yaşında bir kız hastada konjenital paraözefageal herni ile
birlikte parsiyel GV tespit edilmiştir (9). Olgumuzdan
farklı olarak burada herni kesesi bulunmuş ve operasyon laparaskopik yapılmıştır. Akut ve kronik GV’lu
36 vakanın değerlendirildiği bir çalışmada tekrarlayan kusma atakları olan 3 aylık erkek hastada, büyük
paraözefageal defektle birlikte herni kesesi ve GV tespit edilmiştir (10). Tükrüğünü yutamama ve siyanoz
şikayeti olan 7 günlük hastada parözefageal herni beraberinde GV ve olgumuzdan farklı olarak dalağın da
herniye olduğu görülmüştür (11).
Gastrokolik ve gastrosplenik ligamentlerin yokluğu
GV’a neden olabilir (12). GV sınıflandırılması midenin katlanma şekli (mezenteroaksiyel, organoaksiyel
veya miks tip), katlanma derecesi (komplet veya in-komplet), katlanmaya bağlı bulguların ortaya çıkış
süresi (akut veya kronik) ve katlanmanın yönüne (anteriyor veya posteriyor) göre yapılır (13). Borchardt
triadı (İnatçı öğürme ile birlikte kusamama, akut lokalize epigastrik distansiyon ve nazogastrik sonda takılamaması) GV için tipik olmakla birlikte, her olguda
görülmeyebilir. Bizim olgumuzda nazogastrik sonda
takılamaması dışında öğürme ataklarına rağmen kusma görülmedi, sadece bir kez az miktarda hematemez
olduğu aile sorgulamasında öğrenildi. Epigastrik distansiyonun olmamasının midenin tamamının toraks
boşluğuna geçmesine bağlı olduğunu düşünmekteyiz. Olgumuz operasyon bulguları eşliğinde mezenteroaksiyel, komplet, anteriyora katlanmış olarak de-
ğerlendirildi. Semptompların ortaya çıkış şekline göre
ise akut idi.
Hematemez varlığı genelde gastrik iskemiyi düşündürmekle birlikte, olgumuzda iskemi tespit edilmemiştir. Olgumuzda yapılan eksplorasyonda midede
iskemi olmaması hematemezin sadece bir kez ve az
miktarda olması ve semptomların akut başlamış ve
müdahalenin erken dönemde yapılmış olmasına
bağlayabiliriz.
Kusamama ve nasogastrik sonda takılamaması durumlarında öncelikle GV akla getirilmeli ve hızlı bir
şekilde direkt grafi ve kontrastlı üst gastrointestinal
sistem çalışmalarıyla pasaj değerlendirilmelidir. Bu
tetkiklerin geciktirilmesi tablonun kötüleşmesine ve
çocuğun septik tabloya girmesine neden olabilecektir. Tedavide esas olan volvulus redüksiyonu, gastropeksi ve bizim olgumuzda olduğu gibi, varsa diyafragmatik defektlerin onarımıdır (1).
GV ile birlikte bilateral diyafragma evantrasyonu
ve Morgagni hernisi tariflenmiş olmasına rağmen
(14,15), yaptığımız literatür taramasında gastrik volvulusla birlikte paraözefageal herni, Morgagni hernisi
ve karaciğer kisti birlikteliği saptayamadık. Bildirilen
olgularda mide konjenital diyafragmatik herni içine herniye olmakta ve ligamentlerin gevşekliği veya
yokluğuna bağlı volvulus gelişmektedir. Bizim olgumuzda ise midenin paraözefageal diyafragmatik herni içine herniye olduğu saptandı.
GV hayatı tehdit eden bir klinik tablo olup, tanıda
şüphe çok önemlidir. Tedavi edilmeyen GV’da mortalite %80’in üzerindedir (16). Tedavideki gecikme
strangülasyon, perforasyon, pankreatit, peritonit, şok
ve ölüm gibi çok ağır komplikasyonlara neden olabilir. Ayrıca diyafragmatik defektlerde GV birlikteliği
akılda tutulmalıdır.
Türkiye’nin ilk İşletme Fakültesi olan İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bir ilke daha imza atmaya hazırlanıyor. Arastirmax.com "1. Liselerarası İşletme ve Ekonomi Proje Yarışması"nın sponsorlarından biri olmaktan gurur duymakta.