Lipid keratopatide konfokal mikroskopi, ultrasonik biyomikroskopi ve optik koherens tomografi bulguları
Giriş
Nadir görülen bir hastalık olan lipid keratopati,
korneanın lipid birikimine ikincil olarak opaklaştığı
kronik bir hastalıktır (1). Bu durum altta yatan herhangi bir lokal ya da sistemik neden olmaksızın geli-
şebileceği gibi, bazen korneadaki damarlanmanın yol
açtığı eksüdasyon sonucu, ya da sistemik lipid metabolizmasındaki bozulmalar sonucunda da karşımıza
çıkabilmektedir (2).
Ultrasonik biyomikroskopi (UBM) ve optik koherens
tomografi (OKT) gözdeki birçok morfolojik değişikliği
ortaya koyabilen değerli görüntüleme yöntemleridir
(3). Konfokal mikroskopi (KM) ise kornea ve oküler
yüzeyi hücresel düzeyde değerlendirmede oldukça
başarılıdır (4). Bu çalışmada, bahsedilen görüntüleme
yöntemleri kullanılarak lipid keratopatili bir olguya
ait klinik ve morfolojik özellikler sunulmaktadır.
Olgu Sunumu
Sağ gözünde son bir yıl içerisinde tedricen gelişen
görme bulanıklığı ve zaman zaman gelişen göz ağrısı
şikayetleri ile kliniğimize başvuran genel durumu itibariyle sağlıklı 54 yaşındaki bir erkek olguya ait klinik
bulgular değerlendirildi. Öz geçmişinde göz travması
ya da rahatsızlığı yönünde öyküsü bulunmayan olgunun sistemik bir rahatsızlığı da bulunmamaktaydı.
Görme keskinlikleri sağda 0.7, solda tam olarak tespit edilen olgunun biyomikroskobik muayenesinde
sağ alt nazal periferik korneadan kornea merkezine
doğru uzanan vaskülarize kornea infiltrasyonu, kornea ödemi ve optik zona ulaşan halkasal şekilde lipid
eksüdasyonu mevcuttu. Olgunun diğer göz muayene
bulguları ise normal sınırlardaydı (Şekil 1).
Olgunun kornea topografisi (Corneal topographer
MM-1, Nidek) incelemesinde keratometri, “surface
asymmetry index” (SAI) ve “surface regularity index” (SRI) değerleri sırasıyla sağda 42.51 @62°/42.51
@152°, 0.31, 0.54; solda 42.86 (Sferik), 0.30, 0.0 olaolduğu görüldü (Şekil 1).
Sağ gözde lipid keratopati tanısı konulan olgunun
KM (Confoscan 3, Nidek) incelemesinde inflame ve
ödemli olan sağ kornea stromasının (Şekil 2A) sağlam
olan diğer kornea (Şekil 2D) ile kıyaslandığında daha
kalın ve opak olduğu görüldü. Ayrıca kornea merkezine doğru stromada saçılan parlak lifler şeklinde izlenilebilen lipid eksüdasyonu (Şekil 2B), korneadaki
ince vasküler yapılar ve bu yapılar içinde seyreden
kan hücreleri ile perivasküler inflamasyon sahasındaki iltihabi hücrelerin kornea stromasını invaze ettiği
de izlendi (Şekil 2C).
südasyonunun olduğu sahalarda daha belirgin olmak
üzere hiperekojenite ve korneanın Descemet zarı ve
entotel katmanlarında yer yer bütünlük kaybı mevcuttu (Şekil 3A,B).
Kornea bulgularının görünüşü korneaya odaklanan
OKT (Stratus OCT, Carl Zeiss) cihazı yardımıyla da incelendi (Şekil 3C,D). Bu incelemede lipid keratopatinin bulunduğu korneadaki damarların en yüksek reflektansiyi verdiği ve bu damarların geçtiği bölgelerde
yoğunlaşan lipid eksüdasyonun ise damarlara göre bir
miktar daha az reflektivite sergilediği görüldü. Ayrıca
lipid eksüdasyonun korneanın özellikle derin stromal
katmanlarını etkilemiş olduğu ve bu sahalarda korneanın daha da kalınlaşarak ön kamaraya doğru protrüzyon sergilediği izlendi.
Şekil 1. Olgunun sağ ve sol gözüne ait ön segment görünümleri (A,B)
ve kornea topografisi çıktıları (C,D)
Şekil 3. Olgunun sağ ve sol gözüne ait ultrasonik biyomikroskopi (A,B)
ve korneal optik koherens tomografi incelemeleri (C,D). Ultrasonik biyomikroskopide lipid keratopati alanında hiperekojenite (ok başları),
kornea kalınlığında artış ve Descemet zarı ile kornea endotel tabakasındaki düzensizlikler görülmekte (ok). Optik koherens tomografide
korneadaki damarların en yüksek reflektansiyi verdiği (ok başları) ve
lipid eksüdasyonun korneanın özellikle derin stromal katmanlarını etkileyerek ön kamaraya doğru protrüzyonuna yol açtığı izlenmekte (ok)
Şekil 2. Olgunun lipid keratopatili sağ gözü (A,B,C) ve sağlam olan
sol gözüne (D) ait konfokal mikroskopi görünümleri
Olgunun UBM (P-45, Paradigm) incelemesinde lipid keratopati sahasında kornea ödemli, ön kamaraya doğru bombeleşmiş ve katmanları düzensiz gö-
rünümdeydi. Kornea kalınlığı midperiferik korneada
lezyon sahasında 1200 mikrondu. Özellikle lipid ekTartışma
Lipid keratopati nadir görülen ve genellikle tipik
klinik bulguları ile kolay tanı konulabilen bir kornea
hastalığıdır. Hastalığa sahip olan olgularda etkilenen
korneada kalınlaşma, sarımsı-beyaz renkte stromal
katmanları tutan lipid depozisyonu ve korneal vaskü-
larizasyon bulunmaktadır (1). Tek ya da aynı anda iki
taraflı tutulum görülebilen hastalıkta bazen önce bir
göz etkilenmekte ve sonrasında diğer gözde de tutulum gelişebilmektedir (2).
Lipid keratopati sistemik lipid metabolizması bozukluğuna eşlik eden bir bulgu olarak karşımıza çıkabilmektedir (5). Ancak sunduğumuz olguda sistemik
bir lipid metabolizma hastalığına dair öykü ya da kli-nik bir bulgu bulunmamaktaydı. Literatürde olgumuza benzer şekilde sistemik hastalığı bulunmayan olgularda da lipid keratopatinin gelişebildiğini bildiren
çalışmalar mevcuttur (1,6,7).
Lipid keratopatinin gelişim mekanizması hali hazırda tam olarak anlaşılamamıştır. Oküler yüzeyde
oluşan inflamasyonun korneada vaskülarizasyona yol açarak beraberinde gelişen vasküler endotel
fonksiyon bozukluğu ile kornea tabakalarına doğru
lipid eksüdasyonuna yol açtığı şeklinde konuyla ilgili çeşitli hipotezler bulunmaktadır (2,8). Bir başka
teori ise keratositlerdeki hücre içi metabolik defekt
üzerine kurulmuştur. Bu teoriye göre keratositlerdeki sorun lipid birikimine yol açmakta ve bu durum
ise kornea dokusunda inflamasyonu tetiklemektedir
(1). Nitekim yapılan histopatolojik incelemelerde
korneada intrasitoplazmik ve ekstrasitoplazmik lipid
birikimine eşlik eden inflamasyon bulguları ortaya
çıkarılmıştır (1,2,6). Ancak bu inflamasyonun hastalığın sonucunda mı, yoksa hastalığa yol açan bir
neden olarak mı karşımıza çıktığı henüz tam olarak
netlik kazanmamıştır. Reddy ve ark. tarafından yapılan bir hayvan çalışmasında korneal vaskülarizasyonu takiben gelişen lipid keratopati modeli incelenmiştir (9). Bu çalışmanın sonucunda kornea hücrelerince metabolik ihtiyaçtan fazla düzeyde kolesterol esterlerinin kornea içine alınımının hastalığa
yol açtığı fikri öne sürülmüştür. Bahsedilen çalışma
korneadaki hücresel lipid metabolizmasının normal
olduğu tezini savunmuştur. Roth ve ark.nın hayvan
çalışmasında ise hiperkolesterolemi durumunda
ekstrasellüler boşluktan keratositlerce lizozomal lipid emiliminin arttığı, bu durumun zamanla telafi
edilemeyecek boyutlara ulaşarak keratosit kaybına
neden olduğu belirtilmiştir (10). Aynı çalışmada keratosit kaybının bölgeye makrofaj göçü ve stroma
içi serbest lipid birikintilerine yol açtığı ve bu durumun inflamatuvar değişikliklerle birlikte olduğu
ifade edilmiştir. Sunduğumuz olguda KM, UBM ve
OKT incelemelerinde de görüldüğü üzere korneada
perivasküler alanlarda kümelenmiş intrastromal lipid depozisyon adacıkları fark edilmiş, beraberinde
korneada ödem ve inflamasyon bulguları seçilmiştir.
Özellikle KM incelemesi, korneadaki vasküler yapıları ve buna eşlik eden lipid eksüdasyonu ile inflamatuvar hücreleri objektif bir biçimde in vivo ortamda
ortaya çıkarabilmiştir.
Alfonso ve ark. tarafından sunulan bir çalışmada
52 yaşındaki erkek bir olguda bilateral lipid keratopati sunulmuştur (2). Aynı çalışmada hastadan alınan
kornea kesitlerinin mikroskobik incelemelerinde korneanın ön kamaraya doğru kalınlaştığı, kornea epitelinin ödemleştiği, periferde fibrovasküler pannus dokusunun kornea epiteli ve Bowman tabakası arasına
girdiği bildirilmiştir. Yine bu çalışmada yüzeyel stromanın normal, derin stromanın ise etkilenmiş oldu-
ğu ve bu bölgede damarlanma ile kollajen fibrillerin
organizasyon bozukluğuna uğradığı, bölgenin lipid
yüklü histiyosit, lenfosit ve plazma hücreleri ile infiltre olduğu rapor edilmiştir. Aynı çalışmadaki kesitlerde Descemet membranının sağlam gözüktüğü, ancak
kornea endotelinin ise pigment birikintileri içerdiği
bildirilmiştir. Çalışmamızdaki olgunun UBM incelemesinde korneadaki kalınlık artışının derin katmanlarda yoğunlaştığı ve ön kamaraya doğru protrüzyon
gerçekleştiği görülmüştür. Olgumuzun ön kornea topografisinin normal sınırlar içinde olması hastalığın
daha çok arka kornea yüzeyinde düzensizliğe yol aç-
tığını desteklemiştir.
Loeffler ve ark.nın çalışmasında lipid keratopatili bir korneadaki UBM bulguları sunulmuş ve bizim
olgumuza benzer şekilde arka kamaraya doğru olan
protrüzyon ve Descemet ile kornea endotel tabakalarının hastalıktan etkilenmesinin UBM bulguları bildirilmiştir (1).
Sunduğumuz çalışmada lipid keratopatinin kornea
dokusunda oluşturduğu histopatolojik değişikliklerin
analizi için KM incelemesi tercih edilmiştir. Bu incelemenin sonucunda hastalığa ait tipik histolojik de-
ğişiklikler teyit edilmiş ve muhtemel diğer infiltratif
hastalıklar ekarte edilmiştir. KM incelemesi opak sklera dokusunu in vivo incelemeye müsait olmadığından, korneoskleral bileşkenin ve muhtemel bir uveal
tümör invazyonunun analizi için de UBM incelemesi
ek olarak yapılmıştır. Bir noninvaziv analiz yöntemi
olan OKT incelemesi de korneadaki kesitsel doku de-
ğişikliklerini ortaya koymada UBM ile kıyas açısından
yapılmış ve bu incelemenin sonucunda OKT incelemesinin kornea opaklaşması, kornea vaskülarizasyonu, kornea kalınlık artışı ve ön kamaraya olan korneal protrüzyonu ortaya koymada başarılı olduğu fark
edilmiştir.
Lipid keratopatide son yıllarda yeni tedavi yöntemleri ortaya atılmışsa da, özellikle optik zonun tutulması durumunda temel tedavi seçeneği olarak keratoplasti gündeme gelmektedir (1). Ancak keratoplasti
sonrası aynı tablonun tekrarlama ihtimali bulunmaktadır (8). Bu yüzden uygun vakalarda keratoplasti öncesi kornea damarlarının argon lazer ile fotokoagü-
lasyonu yapılabilmektedir. Fotokoagülasyon öncesi
tedavi endikasyonunun belirlenmesi ve tedavinin
klinik takibinde floresein ön segment anjiyografisi
faydalı bilgiler sağlamaktadır (11). Lazer dışında ayrı-
ca ince iğne diatermi (12), ya da fotodinamik tedavi
(13) de korneadaki damarların oblitere edilmesinde
uygulanabilecek yöntemler arasındadır. Son yıllardagündemde bulunan ve bir antivasküler endotelyal
büyüme faktörü olan bevacizumab’ın stroma içi ve
konjonktiva altı uygulanması da hastalığın tedavisinde etkili bulunmuştur (14).
Sonuç olarak lipid keratopatili olgularda sistemik lipid metabolizma bozukluklarının araştırılması önemlidir. Hastalığın değerlendirilmesinde KM, UBM ve
OKT bulguları faydalıdır. Benzer tablolara neden olabilen diğer hastalıkların ayırıcı tanısında bu yöntemler başarılı bir biçimde kullanılabilir.
Türkiye’nin ilk İşletme Fakültesi olan İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bir ilke daha imza atmaya hazırlanıyor. Arastirmax.com "1. Liselerarası İşletme ve Ekonomi Proje Yarışması"nın sponsorlarından biri olmaktan gurur duymakta.