Mandibulanın santral dev hücreli granülomu: olgu sunumu

Makalenin İngilizce İsmi: 
Central giant cell granuloma of the mandible: a case report
Makale İçerik Bilgileri
Makale Dili: 
Türkçe
Anahtar Kelimeler: 
Dev hücreli granülom
mandibula
serbest flep
Türkçe Özet: 

Benign çene tümörlerinin yaklaşık %7’sini santral dev hücreli granülomlar
oluşturur. Klinik olarak yavaş seyirli, asemptomatik lezyonlardan, agresif
formlarında ağrı, lokal kemik destrüksiyonları, diş kökü rezorpsiyonu ve diş
kaybına neden olabilecek kadar geniş bir yelpazede gözlenebilir. Yetersiz tedavi sonrası nüks oranı yüksektir. Bu yazıda serbest osteokütan fibula flebi
onarım uygulanan 28 yaşında erkek olgu sunulmuştur. Radyoterapiye cevap
vermeyen, agresif seyreden santral dev hücreli granülom vakalarında küretaj ve marjinal rezeksiyon tam kür sağlayamayabilir. Bunun yerine geniş rezeksiyon ve uzun süreli klinik ve radyolojik takip sonrası serbest osteokütan
fibula flebi ile onarımın uygun olacağını düşünmekteyiz.

Key Words: 
Giant cell granuloma
mandible
free flap
İngilizce Özet: 

The central giant cell granuloma constitutes approximately 7% of the benign
jaw tumors. The clinical behavior of central giant cell granuloma ranges
from a slowly growing asymptomatic lesion to an aggressive lesion manifesting with pain, local bone destruction, root resorption, or displacement of
teeth. Recurrence risk is high after insufficient treatment. In this case report
a 28-year-old male patient with central giant cell granuloma in whom free
osteocutaneous fibula flap was performed is presented. Local curettage and
marginal resection may not provide a complete treatment in cases of central
giant cell granuloma with aggresive course and resistant to radiotherapy.
Instead, we suggest restoration with free osteocutaneous flap following an
extended resection and long term clinical and radiological follow up.

Yazar Bilgileri
1. Yazar
Yazar Adı: 
Sinan Öztürk
Yazar Anabilim Dalı: 
Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi
2. Yazar
Yazar Adı: 
Fatih Zor
Yazar Anabilim Dalı: 
Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi
3. Yazar
Yazar Adı: 
İsmail Şahin
Yazar Anabilim Dalı: 
Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi
4. Yazar
Yazar Adı: 
Serdar ÖZTÜRK
Yazar Anabilim Dalı: 
Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi
5. Yazar
Yazar Adı: 
Mustafa Deveci
Yazar Anabilim Dalı: 
Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi
6. Yazar
Yazar Adı: 
Selçuk Işık
Yazar Anabilim Dalı: 
Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi
Makale Künye Bilgisi
Makalenin Yayımlandığı Dergi: 
Gülhane Tıp Dergisi
Makale Yayın Yılı: 
2011
Cilt/Sayı: 
53
Sayı: 
2
Sayfa Aralığı: 
123-125
PDF Dosyası: 
application/pdf iconarastirmax_1413_pp_123-125.pdf
Makalenin Yayınlandığı Web Sitesindeki Linki: 
Makaleyi Dergi Web Sitesinden İndirin
Referanslar: 

1. Jaffe HL. Giant-cell reparative granuloma, traumatic
bone cyst and fibrous dysplasia of the jaw bones. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol 1953; 6: 159-175.
2. Austin Jr LT, Dahlin DC, Royer RQ. Giant cell reparative
granuloma and related conditions affecting the
jawbones. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1959; 12:
1285-1295.
3. Whitaker SB, Waldron CA. Central giant cell lesions.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993; 75: 199-208.
4. Ficarra G, Kaban LB, Hansen LS. Central giant cell
lesions of the mandible and maxilla: a clinicopathologic
and cytometric study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1987; 64: 44-49.
5. Lucar RB. Pathology of Tumours of the Oral Tissues. 4th
ed. London: Churchill Livingstone, 1984: 259-273.
6. Eisenbud L, Stern M, Rothberg M, et al. Central giant cell
granuloma of the jaws: Experiences in the management
of thirty-seven cases. J Oral Maxillofac Surg 1988; 46:
376-384.
7. Harris M. Central giant cell granulomas of the jaws
regress with calcitonin therapy. Br J Oral Maxillofac
Surg 1993; 31: 89-94.
8. Kermer C, Millesi W, Watzke IM. Local injection of
corticosteroids for central giant cell granuloma: A case
report. Int J Oral Maxillofac Surg 1994; 23: 366-368.
9. Greer OR Jr. The oral cavity. In: Silverberg SG (ed).
Principles and Practice of Surgical Pathology. 2nd ed.
New York: Churchil Livingstone, 1990: 879-890.
10. De Lange J, Rosenberg AJ, van den Akker HP, et al.
Treatment of central giant cell granuloma of the jaw
with calcitonin. Int J Oral Maxillofac Surg 1999; 28:
372-376.
11. Aköz T, Erdoğan B, Görgü M, Altıntaş H, Kapucu R,
Kutlay R. Destrüktif seyirli dev hücreli granülomalar.
K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi 1996; 4: 173-177.
12. Bataineh AB, Al-Khateeb T, Rawashdeh MA. The
surgical treatment of central giant cell granuloma of the
mandible. J Oral Maxillofac Surg 2002; 60: 756-761.
13. Infante-Cossío P, Martínez-de Fuentes R, CarranzaCarranza A, Torres-Lagares D, Gutiérrez-Pérez JL.
Recurrent central giant cell granuloma in the mandible:
Surgical treatment and dental implant restoration. Med
Oral Patol Oral Cir Bucal 2007; 12: E229-232.
14. Becelli R, Cerulli G, Gasparini G. Surgi cal and
implantation reconstruction in a patient with central
giant cell granuloma. J Craniofac Surg 1998; 9: 45-47.
15. Chuong R, Kaban LB, Kozakewich H, et al. Central giant
cell lesions of the jaws: A clinicopathologic study. J Oral
Maxillofac Surg 1986; 44: 708-71

Giriş
Benign çene tümörlerinin yaklaşık %7’sini oluşturan
santral dev hücreli granülomu (SDHG) ilk olarak Jaffe
ve Austin tarafından tanımlanmıştır (1,2). SDHG hayatın ilk 3 dekadında ve kadın popülasyonda daha sık
görülür (3). Klinik olarak yavaş seyirli, asemptomatik
lezyonlar olsa da, agresif formlarında ağrı, lokal kemik
destrüksiyonları, diş kökü rezorpsiyonu ve diş kaybı
gözlenebilir (4). Sıklıkla mandibula ön yüzde ve gövdesinde yerleşen bu lezyonların radyolojik görüntüsü
patognomonik değildir. Mandibula korteksine kadar
ilerleyebilen iyi sınırlı, uni veya multiloküler radyolü-
sen alanlar olarak görünür. Kemik kistleri başta olmak
üzere kemiğin diğer lezyonları ile karışabilir (5).
SDHG’nin klasik cerrahi olmayan tedavisinde radyoterapi (6), kalsitonin (7), intralezyonel steroid (8)
yer alsa da, klasik tedavisi cerrahi olarak lezyonun
çıkartılmasıdır. Cerrahi genel olarak basit küretaj,
“wedge” rezeksiyon olarak yapılır, ancak tedavi sonrası nüks oranı yüksektir (5).
Bu yazıda konvansiyonel tedavi yöntemlerine cevap vermeyen bir olguda geniş rezeksiyon sonrası serbest fibula flebi onarımı sunulmuştur.
Olgu Sunumu
Yirmi sekiz yaşında erkek hasta, son dört haftada yavaş büyüyen ve ağrısız, kulak önünde şişlik şikayeti ile
kliniğimize başvurdu. Fizik muayenesinde, sol preaurikular bölgede, mandibular ramus üzerinde palpasyonla düzgün sınırlı, ağrısız, sert kıvamlı yaklaşık 3x4 cm
boyutunda kitle palpe edildi (Şekil 1). Sol mental yarı-
da hafif derece hipoestezi tespit edildi. Ağız içi muayenede diş kaybı izlenmedi ve mukoza bütünlüğü tamdı.
Panoromik grafide fizik muayene ile uyumlu bölgede, radyolüsen uniloküler düzgün sınırlı kitle izlendi.
Tomografik incelemede sol ramus üzerinde düzgün sı-
nırlı 3x4 cm boyutlarında kitle izlendi.
Hastaya genel anestezi altında sol rizdon kesisinden
girilerek insizyonel biyopsi uygulandı. İntraoperatifolarak gönderilen “frozen section” örnekleme sonucu
granülomatöz reaksiyon olarak rapor edilmesi üzerine mikrobiyolojik kültürler alınarak operasyon sonlandırıldı. Rutin patolojik inceleme sonrası hastanın
biyopsi sonucu, santral dev hücreli granülom olarak
raporlanması üzerine hastaya postoperatif dönemde
30 kür radyoterapi uygulandı. Radyoterapi sonrası
yapılan tomografik değerlendirmede kitle boyutunda herhangi bir değişiklik gözlenmedi. Hastaya geniş
rezeksiyon planlandı ve kitleye sol mandibular korpustan sol kondili de içine alacak şekilde eksizyon
uygulandı. Oluşan defekte kondilli rekonstrüksiyon
(RK) plağı ile köprüleme tarzında mandibula rekonstrüksiyonu gerçekleştirildi. Rekonstrüksiyon sonrası
hastanın oklüzyonu normaldi. Postoperatif 1. yılın
sonunda herhangi bir nüks bulgusu saptamaması
üzerine, hastanın mevcut mandibula defektinin osteokütan serbest fibula flebi ile onarımı planlandı.
Kaldırılan fibula flebinin sefalik kısmına kondil şekli
verildi ve angulus oluşturmak amacıyla “wedge” osteotomi gerçekleştirildi (Şekil 2). Defekt bu flep ile
korpus ve ramus arasında köprü oluşturacak şekilde
onarıldı. Postoperatif dönemde herhangi bir komplikasyon ile karşılaşılmayan hasta 7. günde taburcu
edildi. Hastanın postoperatif 1.5 yıllık takiplerinde
herhangi bir nükse rastlanmadı. Postoperatif interinsizyel mesafe 35 mm olarak ölçüldü. Hastanın çiğneme fonksiyonları ve fasiyal görünümü normal olarak
değerlendirildi (Şekil 3).
Tartışma
SDHG sıklıkla hayatın ilk 3 dekadında görülür,
mandibula ön yüzü ve ramus başta olmak üzere çene
kemiklerini tutar ve çene kemiklerinin benign tümörlerinin yaklaşık %7’sini oluşturur (3,5). Olgumuzun yaşının 28 olması ve kitlesinin mandibula ramusunda
yerleşik olması klasik literatür bilgisi ile uyumluydu.
Multiloküler olguların hiperparatiroidi, maksilla ve
mandibulanın birlikte tutulduğu olguların ise hiperparatiroidi ve kerubizim açısından değerlendirilmesi
gerekir (9). Radyolojik direkt grafi değerlendirmesi
klasik litaratür bilgisi ile uyumlu şekilde uniloküler
kitle olarak rapor edildiği için, ek patoloji açısından
ileri tarama yapılmadı. Güncel tedavide radyoterapi,
kalsitonin, intralezyonel steroid tedavileri kullanılmakla birilikte, klasik tedavi kitlenin cerrahi olarak
çıkartılmasıdır. Radyoterapinin osteojenik sarkoma neden olduğuna dair bir bilgi de mevcuttur (2).
Kalsitonin tedavisi özellikle büyümekte olan çocuklarda agresif cerrahi işlemlerden ve radyoterapiden
kaçınılması açısından kullanılmakta ve düşük nüks
oranları bildirilmektedir. Bu tedavi yönteminin en
büyük handikapları oluşturduğu rahatsızlık hissi ve
özellikle çocuk popülasyonun tolere etmekte zorlandığı uzun tedavi süreleridir (10).
Cerrahi tedavi olarak agresif olmayan ve küçük agresif formlarda küretaj kullanılmaktadır (11). Kitlenin
yetersiz eksizyonu lezyonun nüks etmesine neden olabileceğinden, agresif formlarda eksizyon tercih edilen
tedavi yöntemidir (12-14). Aköz ve ark.nın 29 vakalık
eksziyon ve küretajı kullandıkları serilerinde 2 olguda
nüks bildirilmiştir. Şiddetli ağrı, çabuk büyüme, diş
kökü kaybı gibi agresif formu düşündüren hastalarda
küretaj yeterli olmaz. Choung ve ark. bu semptomlar
ile başvuran hastalarda en blok rezeksiyon önermiştir
(15). Becelli ve ark. periferal osteoktomi sonrası mandibular ramustan alınacak kemik grefti ile oluşan defektin onarılmasını önermişlerdir (14). Olgumuza ilk
insizyonel biyopsi sonrası, patolojik tanısının SDHG
ile uyumlu gelmesi üzerine radyoterapi uygulanmış-
tır. Radyoterapi sonrası yapılan kontrollerinde kitle
boyutunda küçülme gözlenmemesi üzerine bikortikal
invazyon yapan kitlenin geniş eksizyonu sağlanmış
ve oluşan defekt köprüleme yöntemi ile RK plak ile
rekonstrükte edilmiştir. Bir yıllık takip süresi içerisinde herhangi bir nüks ile karşılaşılmaması üzerine
mandibular defekt serbest osteokütan fibula flebi ile
onarılmıştır. Hastamızda tespit edilen kitle 1 ay içerisinde hızlı büyüme göstermesi, mandibula ramusunda her iki kortekste destrüksiyona neden olması,
radyoterapiye cevap vermemesi üzerine agresif seyirli
SDHG olarak değerlendirildi. Lokal nüks oranlarının
yüksek olması ve agresif seyirli olması nedeniyle geniş eksizyon sonrası uzun dönem takip ile nüksün olmadığı gözlendikten sonra serbest osteokütan flep ile
onarımını tercih ettik.
Yüz gelişimini tamamlamış, radyoterapiye cevap
vermeyen, agresif seyreden SDHG vakalarında tedavi
yaklaşımının küretaj ve periferal rezeksiyondan daha
çok kitlenin geniş olarak eksizyonu olması gerektiği
görüşündeyiz. Oluşan defektin uzun süreli takip dö-
neminde RK plağı ile ve sonrasında serbest flepler ile
onarımı uygun olacaktır.

Türkiye’nin ilk İşletme Fakültesi olan İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bir ilke daha imza atmaya hazırlanıyor. Arastirmax.com "1. Liselerarası İşletme ve Ekonomi Proje Yarışması"nın sponsorlarından biri olmaktan gurur duymakta.