Tonsillektomi sonrası hayatı tehdit eden geç kanama: olgu sunumu ve literatürün gözden geçirilmesi

PDF Dosyası: 

arastirmax_1488_pp_60-62.pdf

Giriş
Tonsillektomi kulak-burun-boğaz hastalıkları uzmanları tarafından yaygın olarak uygulanan ve dü-
şük komplikasyonu olan bir cerrahi yaklaşımdır (1,2).
Tonsillektomi ameliyatı olacak hastalar bazı ülkelerde günübirlik olarak hastaneye kabul edilse de, tonsillektomi ameliyatı sonrası erken ya da geç dönemde
kanama gibi ciddi komplikasyonlar görülebilmektedir (1).
Tonsillektomi ameliyatına bağlı olarak diş hasarı,
kulak ağrısı, boğaz enfeksiyonu, bulantı ve kusma gibi
komplikasyonlar görülebilmektedir (3). Postoperatif
kanama, tonsillektominin komplikasyonları arasında %0.1 ile %9.3 arasında değişen oranlarda yer almaktadır (2). Tonsillektomi sonrası kanama, belki de
tonsillektomi komplikasyonlarının en yaygını ve en
korkulanıdır (4,5). Kanama, ameliyat sonrası sıklıkla
ilk 24 saat içinde ortaya çıkan primer kanama veya 24
saatten sonra herhangi bir zamanda ortaya çıkabilen
sekonder kanama şeklinde olabilir (2,5,6). Sekonder
kanama nadir olup, ağırlıklı olarak ameliyat sonrası
ilk 10 gün içinde görülmektedir (1,6). Tonsillektomi
sonrası kanamanın erişkinlerde çocuklara göre daha
sık görüldüğü bildirilmişse de (7), hayatı tehdit eden
kanamaların çocuklarda daha fazla olduğu görülmektedir (5).
Bu yazıda tonsillektomi ameliyatı sonrası 10. günde, genel anestezi altında kanama kontrolü yapılmasını gerektiren bir kanama meydana gelen ve kanama
kontrolünü takiben ekstübe edilmeden yeniden yo-
ğun kanama gelişen bir olgu sunulmuştur.
Olgu Sunumu
Başka bir merkezde 10 gün önce tonsillektomi ameliyatı yapılmış olan 4 yaşında kız çocuğu, ağızdan kan
gelmesi şikayeti ile bir başka merkezdeki kulak burun
boğaz polikliniğine başvurmuştur. Sağ tonsillektomi
lojundan sızıntı şeklinde kanamaları devam eden ve
melena gelişen hasta, hemoglobin seviyesinin 5.4
* Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dalı
** Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı
Ayrı basım isteği: Dr. Mustafa Süren, Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp
Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Tokat
E-mail: mustafasüren@yahoo.com
Makalenin geliş tarihi: 22.04.2010 • Kabul tarihi: 28.09.2010Cilt 53 • Sayı 1 Tonsillektomi sonrası kanama • 61
gr/dl’ye kadar düşmesi sebebiyle bir ünite taze tam
kan infüzyonu yapılarak hastanemize sevk edilmiştir.
Epilepsi tanısıyla valproik asid kullanım öyküsü olan
hasta 15 kg ağırlığında, 115 cm boyundaydı.
Hastanın fizik muayenesinde cilt rengi ve konjonktivaları soluk görünümde ve nabzı taşikardikti. Rutin
biyokimyası normal olan, ameliyat öncesi hemoglobin: 7.3 gr/dl, hematokrit: %21 olan hasta acil şartlarda ameliyata alındı. Rutin monitörizasyon yapılan
hastanın tansiyon arteriyeli 100/60 mmHg, nabız dakika sayısı 120 olarak ölçüldükten sonra sorunsuz olarak entübe edildi ve cerrahi ekip ameliyata başladı.
Ameliyat sırasında yapılan değerlendirmede, kanama kontrolü sırasında sağ tonsil alt lojunda ülsere bir
kanama odağı izlendi. Ülsere lezyonla birlikte pulsasyon izlendiği için koterizasyondan ziyade lezyonun
üzerine absorbe olabilen hemostat (Surgicel®
) serilerek yara kenarları sütüre edildi. İlk etapta kanaması
duran hastanın ameliyatı yaklaşık 30 dakika sürdü.
Uyanık ekstübasyonu planlanan hastanın henüz
entübasyon tüpünün kafı indirilmemişken, ani efor
yapmasıyla birlikte ağızdan yaklaşık 20 saniyede 200
ml kadar pulsasyonlu taze kanaması oldu. Nabzı filiformik ve nabız dakika sayısı 170 olan hastanın kanaması devam ettiği için hasta tekrar uyutuldu. KBB
hastalıkları uzmanı tarafından yapılan kanama kontrolünde, tonsillektomi alt lojundaki pulsasyon nedeniyle arteriyel bir kanamadan şüphelenildi. Bu sırada ikinci kez yoğun kanaması başlayan hastanın alt
polde sütürasyon yapılan bölgenin posteriyorundan
yüksek debili arteriyel kanama olduğu tespit edildi.
Kanayan arterin belirlenmesi için bir taraftan angulus mandibulanın mediyalinden iki parmakla baskı yapıp kanama debisi azaltılıp, diğer taraftan tonsil
lojundaki granülasyon dokuları, internal karotis arterin yakın komşuluğu nedeniyle, yavaş ve nazik bir şekilde disseksiyon makası ile uzaklaştırıldı. Bu şekilde
açık arter ucunun tespit edilmesiyle, damarın klemp
ile yakalanarak bağlanması mümkün olmuş ve kanama odağının kontrolü intraoral yolla sağlanmış oldu.
Bu arada tonsiller fossada oluşan doku defektine posteriyor faringeal duvar mukozasından oluşturulan alt
pediküllü flep çevrildi.
Ameliyat boyunca bir buçuk ünite tam kan ve yarım
ünite taze donmuş plazma verilen hastanın 4 saat sü-
ren ameliyatı esnasında çalışılan bölgede ödem oluş-
tuğu düşünülerek ekstübasyonunun bir sonraki günde
yapılması planlandı. Ameliyatın sonunda hemoglobin
değeri 10.7 gr/dl, hematokriti %33 olarak ölçülen hasta, entübe şekilde yoğun bakıma alındı ve efor yapmaması için yaklaşık 24 saat uyutuldu. Postoperatif birinci gün ekstübe edilen ve vital bulguları stabil seyreden
hasta, ekstübasyondan 6 saat sonra yoğun bakımdan
çıkarılarak pediatri servisine devredildi. Hemoglobin
değerleri 9 gr/dl civarında seyreden, takiplerinde bir
komplikasyon gelişmeyen hasta, ameliyat sonrası 6.
günde poliklinik kontrolüne gelmek üzere taburcu
edildi. Bir hafta sonraki kontrolde, dokuların iyileşmeye başladığı görüldü ve granülasyon doku miktarının
azaldığı izlendi, 2. haftada yapılan poliklinik muayenesinde, sağlıklı mukozanın tamamen tonsiller fossayı
kapladığı izlendi ve 1. ayın sonundaki kontrolde tonsiller fossada tamamen normal bir orofarinks dokusunun mevcut olduğu görüldü.
Tartışma
Günümüzde tonsillektomi ameliyatı KBB hastalıkları pratiğinde çok sık uygulanan cerrahi bir prosedürdür (8). Tonsillektomi ameliyatı sonrasındaki
primer kanama, aspirasyon, laringospazm ve dolaşım
kollapsı gibi riskleri nedeniyle endişe vericidir (4).
Tonsillektomi sonrası oluşan kanamaların çoğunluğu
ilk 24 saat içinde ortaya çıksa da, sekonder kanama
olarak kabul edilen 24 saatten sonraki kanamaların
serilerde %1.9-9 arasında bildirildiği görülmektedir
(9-12). Literatürde tonsillektomi ameliyatından 39
gün sonra sekonder kanamaya bağlı ölümle sonuçlanan vaka mevcuttur (4).
Primer kanamanın cerrahi teknikle ilişkili olduğu;
sekonder kanamanın ise yara iyileşmesi esnasında
travma, katı gıda alımı, tonsillektomi yatağı enfeksiyonu, non-steroid antienflamatuvar ilaç alımı veya
idiyopatik nedenlerden dolayı ortaya çıktığı düşü-
nülmektedir (12,13). Bizim hastamızda non-steroid
antienflamatuvar kullanımı öyküsü ve tonsil yatağı
enfeksiyon bulguları yoktu. Ameliyat sonrası kanamanın, katı gıda alımına bağlı gerçekleşmiş olabileceğini düşündük.
Tonsillektomi sonrası kanamaya yaklaşım gözlem,
hidrasyon, gümüş nitrat ya da elektrokoterizasyon
şeklindedir. Wei ve ark.nın tonsillektomi ameliyatı
uygulanmış 4662 hastada yaptıkları çalışmada, tonsillektomi ameliyatı sonrası kanamalı hastaların yarısında genel anestezi ve kanama kontrolü gerekmiş-
tir (14). Bizim hastamız da ilk başvurduğu hastanede
kanama takibi nedeniyle üç gün takip edilmiş, ancak
ağızdan pıhtı tarzında kan ve gaitadan melena şeklinde kanamanın devam ettiği ve hemoglobin değerlerinin düştüğü görülünce, kan transfüzyonu sonrası
hastanemize sevk edilmiştir.
Tonsillektomi ameliyatı sonrası, eğer dikiş ya da
damarların koterlenmesine rağmen kanama devam
ederse mümkünse anjiyografi yapılmalı, ya da eksternal karotis arter (EKA) bağlanmalıdır (15). Hastamızda
EKA bağlanmasına gerek kalmadan kanama başarılı
bir şekilde durdurulmuştur.62 • Mart 2011 • Gülhane Tıp Derg Süren ve ark.
Tonsillektomi ameliyatı esnasında kan transfüzyonu gerektirecek kadar kanama %0.04 oranında
olup, kanamaya bağlı mortalite oranı %0.002’dir (1).
Hastamızda ameliyat sırasında yoğun kanama oldu
ve tansiyon arteriyel 60/40 mmHg olarak ölçülmesi
ve nabız dakika sayısının 170 olması üzerine hızlı bir
şekilde hasta için hazır bulundurulan tam kan transfüzyonuna başlandı.
Tonsillektomi sonrası kanama tespit edilen olgularda tekrar anestezi risklidir (11). Kanama ve pıhtılar
nedeniyle oluşan görüş bozukluğu ile beraber, azalmış lenfatik ve venöz drenajın oluşturduğu ödem
gibi faktörlerden dolayı laringoskopi beklenmedik
bir şekilde zor olabilmektedir. Bu hastalarda anestezi esnasında herhangi bir komplikasyon olduğunda
yardımcı bir anestezi uzmanı gerekebilmektedir (8).
Entübasyon güçlüğü yaşanabileceğinden, trakeotomi
bile gerekebileceği bildirilmektedir (13). Bu hastalarda yeniden anestezi yapılması oldukça zor olup, kalın
delikli ve kolay ulaşılabilir bir damar yolu olmalıdır
(8). Bizim hastamızda da sağ el üstünde 22G’luk venöz kanülle uyutulduktan sonra ilave olarak antekü-
bital bölgeden 20G’luk venöz kanül yerleştirildi.
Sonuç olarak, kanama tonsillektomi ameliyatının
en sık komplikasyonlarından birisidir. Yaşamı tehdit
eden boyutta kanamalar nadir görülse de, tekrar ameliyat edilen hastalarda anestezi yönetimi ve cerrahi
yönetimi oldukça dikkat gerektiren mortalitesi ve
morbiditesi yüksek bir komplikasyondur