Mandibular defektin protetik rehabilitasyonu: olgu sunumu

PDF Dosyası: 

arastirmax_1487_pp_56-59.pdf

Giriş
Çene ve yüz defektleri konjenital, edinsel veya gelişimsel nedenler sonucu ortaya çıkabilir. Edinsel defektler arasında travmalar (ateşli silah yaralanmaları,
trafik kazaları), tümöral veya kistik oluşumların cerrahi rezeksiyonu ve geç dönemlerinde nekrotizan özelliği olan enfeksiyöz hastalıklar (osteomiyelit, sifiliz)
sonucunda oluşan defektler sayılabilir. Dudak-damak
yarıkları ve kraniyofasiyal yarıklar konjenital defektler grubuna girerken, sert ve yumuşak doku anomalileri ise gelişimsel defektlere örnek olarak gösterilebilir
(1-3).
Özellikle edinsel olarak oluşan çene-yüz defektlerinin hastalar üzerindeki yıkıcı etkileri oldukça yüksek
düzeylerde olmaktadır. Üst çenede oluşan defektler
sonucunda ağız ve burun boşluklarının birbirine açılması veya alt çenede oluşan segmental defektler sonucunda mandibulanın etkilenen tarafa doğru deviyasyon yapması çiğneme, içme, yutkunma, konuşma
ve estetik gibi işlevler üzerinde ciddi yetersizliklere
neden olmakla kalmayıp, hastayı psikososyal yönden
de olumsuz etkilemektedir (3-5).
Bu defektler cerrahi olarak rekonstrüksiyona tabi
tutulduktan sonra protetik yöntemlerle restore edilir
(5-11). Ancak, çene-yüz protezlerinin tutuculuğunda
kullanılan klasik yöntemler çoğunlukla etkili ve tatminkar bir tutuculuk sağlamaktan uzaktır (1). Son
yıllarda, osseointegre implant destekli ağız içi protezlerde elde edilen yüksek başarı oranı, çene-yüz protezlerinde sorun olan düşük tutuculuk düzeyinin implant kullanımı ile giderilebileceğini ortaya koymuştur
(1,4,10-15).
Bu olgu sunumunda, sağ mandibular posteriyor
bölgede ortaya çıkan ameloblastik bir tümöral kitlenin cerrahi rezeksiyonu sonucunda oluşan unilateral
mandibular segmental defektin, fibular kemik grefti
ile yapılan rekonstrüksiyonunu takiben implant destekli hibrid protezle rehabilitasyonu anlatılmıştır.
* GATA Diş Hekimliği Bilimleri Merkezi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı
** GATA Diş Hekimliği Bilimleri Merkezi Ağız Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı
Ayrı basım isteği: Cumhur Sipahi, GATA Diş Hekimliği Bilimleri Merkezi Protetik
Diş Tedavisi Anabilim Dalı, Etlik-06018, Ankara
E-mail: cumhursipahi@yahoo.com
Makalenin geliş tarihi: 30.06.2010 • Kabul tarihi: 28.09.2010Cilt 53 • Sayı 1 Mandibular defektte protetik rehabilitasyon • 57
Olgu Sunumu
Sağ mandibular posteriyor bölgesindeki şişlik ve
ağrı şikayetiyle kliniğimize başvuran 35 yaşındaki
erkek hastanın klinik ve radyolojik muayenesi sonucunda sağ mandibular premolar ve molar dişleri, ilgili
periodontal dokuları ve ramus kenarını içine alan radyolüsent bir kitlenin varlığı tespit edilmiştir. Alınan
biyopsi örneği sonuçlarına göre bölgede ameloblastik
tümöral bir lezyon olduğu saptanmıştır. Tümöral kitlenin rezeksiyonu sonucunda mandibular bütünlü-
ğün bozulacağı anlaşılmış ve rezeksiyon sonrası ilgili
bölgede oluşacak segmental defektin otojen kemik
greftiyle telafi edilmesi gerekeceği anlaşılmıştır. GATF
Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı ile yapılan konsültasyon sonucunda oluşacak segmental
defektin hastanın sol fibula kemiğinden alınacak kemik greftiyle doldurulmasına karar verilmiş ve planlanan tedavi prosedürü doğrultusunda hastanın cerrahi işlemleri başarıyla gerçekleştirilmiştir.
Hastanın bir senelik iyileşme süreci, aylık periyodik
muayenelerle kontrol edilmiştir. Bu sürecin sonunda
fibular greftin mandibular kemiğe tam olarak osseointegre olduğu ve herhangi bir komplikasyon geliş-
mediği görülmüştür. Cerrahi rekonstrüksiyon aşaması bu şekilde tamamlanan hastanın defekt bölgesinin
protetik olarak restorasyonu aşamasına geçilmesinin
uygun olacağına karar verilmiştir. Yapılan protetik
değerlendirme sonucunda hastanın “Kennedy Sınıf
II” tipinde parsiyel bir dişsizlik durumunda olduğu,
ancak klasik olarak uygulanacak tek taraflı metal alt
yapılı hareketli bir bölümlü protezin ileteceği çiğneme yüklerinin greftli doku tarafından yeterince kar-
şılanamayacağı ve tolere edilemeyeceği anlaşılmıştır.
Defektli bölgenin implant destekli bir protezle daha
işlevsel olarak restore edileceği kanaatine varılmıştır.
Bu amaçla, hastadan panoramik radyografi ve bilgisayarlı tomografi görüntüleri alınmış, fibular kemiğin
hacminin ve niteliğinin implant yerleştirimine uygun
olup olmadığı tetkik edilmiştir. Tomografik kesitlerin
analizi sonucunda en uygun implantasyon bölgelerinin alt sağ kanin dişinin 3 mm distalindeki fibular
kemik bölgesi ve bu bölgenin tam 1 cm distalindeki
bölge olduğu, kemiksel greftin distale gidildikçe hacimsel olarak inceldiği ve yoğunluğunun azaldığı gö-
rülmüştür. Bu veriler ışığında, uygun görülen bölgelere 12 mm uzunluğunda ve 3.75 mm çapında 2 adet
implant yerleştirilmiş (Swiss Plus, Zimmer Dental)
ve osseointegrasyonun gerçekleşmesi için 4 ay beklenmiştir. Dördüncü ayın sonunda yapılan kontrollerde, hastanın greft bölgesinde esneme ve zayıflık
hissi aldığını beyan etmesi üzerine iyileşme sürecinin
2 ay daha uzatılmasına karar verilmiştir. Ek sürenin
sonunda yapılan klinik ve radyografik muayene soDönüşümsüz hidrokolloidal bir materyalle
(Alginmax, Major Dental, Moncalieri, Italy) alınan
anatomik ölçülerden elde edilen alt ve üst çene tanı
modelleri, hastadan alınan çeneler arası kayıtlara göre
yarı ayarlanabilir bir artikülatöre (Hanau Wide-Vue
II, Buffalo, NY) bağlanmış ve hastanın oklüzal durumu laboratuvarda analiz edilmiştir. Yapılan analiz sonucunda hastanın dişli tarafta grup fonksiyonu tipinde oklüzyona sahip olduğu ve greftlenen defektli bölgenin kret tepesi ile antagonist dental ark arasındaki
interoklüzal mesafenin 2.1 cm olduğu saptanmıştır.
Bu mesafenin implant destekli sabit bir kuron yapımı
için uygun olmayacağı, kuron boyunun implant boyundan neredeyse 2 kat fazla olacağı ve bu kuvvet kolunun implanta ve çevresindeki kemiğe aşırı miktarda yıkıcı kuvvet uygulayacağı görüldü.
Bunun üzerine alternatif protetik yaklaşım olarak
implant destekli hibrid protez (IDHP) yapımına karar
verildi. IDHP yapısal olarak metal destekli porselen
kuronlardan daha hafif olan, bünyesinde akrilik rezin kaide ve akrilik yapay dişler barındırdığı için yıkı-
cı lateral kuvvetleri implanta ve kemiğe daha az ileten
ve 2.1 cm’lik dikey oklüzal mesafenin büyük bir kısmını oluşturan kayıp destek doku hacmini daha estetik olarak telafi edebilen bir protetik seçenektir (16).
Uygun tedavi seçeneği belirlendikten sonra ölçü alımı
safhasına geçildi. Sisteme ait ölçü postları implantlara
fikse edildikten sonra çift karıştırma tekniği ve kapalı kaşık ölçü yöntemi ile kondansasyon tipi bir silikon
ölçü maddesi kullanılarak ölçü alındı, sertleşme sonrası
kaşık ağızdan çıkarılarak implant analogları ölçü postlarına fikse edildi. Elde edilen çalışma modeli üzerine
primer abutmentlar yerleştirildi. Bunların üzerine plastik kaplı sekonder abutmentlar fikse edildi ve bu abutmentlar üzerine döküm mumu kullanılarak metal alt
nucunda, iyileşmenin tam olarak gerçekleştiği teyid
edilmiş, hastanın da şikayet beyan etmemesi üzerine
protetik aşamaya geçilmesinde sakınca olmadığına
karar verilmiştir (Şekil 1).
Şekil 1. Fibular grefte yerleştirilen 2 adet implantın panoramik
radyografik görüntüsü58 • Mart 2011 • Gülhane Tıp Derg Sipahi ve ark.
yapı kaidesinin modelajı yapıldı. Yapı bu haliyle dö-
küme alındı ve döküm sonrası ağız içinde prova edildi
(Şekil 2). Uyumluluk kontrol edildikten sonra metal
alt yapı üzerine yapay akrilik rezin dişler yerleştirildi
ve kolelerinden gingivale doğru pembe mum ile kaide modelajı yapıldı. Dişli prova seansından sonra akril tepimi, tesviye ve polisaj işlemleri yapıldı ve ağızda
oklüzal ilişki kontrolü ve oklüzal düzeltmeler yapıldı.
Primer abutmentlar implantlara 35 N/cm tork kuvveti
ile fikse edildi, akrilik yapay dişleri taşıyan metal alt yapılı hibrid protez de fikse edilen primer abutmentlara
yine aynı tork kuvveti uygulanarak fikse edildi (Şekil
3). Oklüzal giriş yuvaları dual sertleşen kompozit rezin
siman ile kapatıldı. Oklüzal ilişkiler son kez kontrol
edildi ve sentrik ilişkide oklüzal tablada tek nokta teması, eksentrik hareketlerde ise posteriyor disklüzyon
oluşması sağlandı. Hasta aylık kontrollere çağırıldı. Bir
yıllık takip sonucunda hibrid protezin tüm fonksiyonel
gereksinimleri karşılandığı ve hasta memnuniyetinin
üst düzeyde olduğu görüldü.
Tartışma
Edinsel çene-yüz deformitelerinin önemli bölümü-
nü tümöral kitlelerin rezeksiyonları sonucu oluşan
defektler oluşturur (1-3,5). Tümöral lezyonların tedavisinde rezeksiyon işlemini takiben kaybolan dokuların otojen veya allojen greftler ile rekonstrüksiyonu yoluna gidilmektedir. Cerrahi rekonstrüksiyon
uygulanan defektlerin protetik rehabilitasyonu daha
kolay ve işlevsel olmaktayken, rekonstrüksiyon uygulanmamış veya uygulanamamış defektler, protetik
olarak daha zor restore edilebilmekte, hasta memnuniyeti ise sınırlı düzeyde kalmaktadır (2,3,5). Sunulan
bu vakada, tümöral rezeksiyon sonucu oluşan segmental mandibular defekt cerrahi olarak rekonstrüksiyona tabi tutulduğu için, implant destekli bir protetik tedavi yöntemi uygulama olanağı bulunmuş ve
hastanın tüm fonksiyonel gereksinimleri tatminkar
düzeyde sağlanmıştır.
Çene-yüz defektleri hastalarda fonksiyonel kayıpların yanı sıra psikososyal problemlere de sebep olmaktadır. Metal alt yapılı, tek taraflı hareketli bir bölümlü protezin hastada oluşan psikolojik yıkımı elimine
edebilme ihtimalinin oldukça düşük olmasının yanında, neden olacağı mekanik mukozal irritasyonlar, yetersiz işlev ve konforsuzluk da mevcut durumu
ağırlaştırabilecek potansiyel komplikasyonlardır.
Bu vaka için yapılan oklüzal analiz sonucunda hastanın dişli tarafta grup fonksiyonu tipinde oklüzyona sahip olduğu ve greftlenen defektli bölgenin kret
tepesi ile antagonist dental ark arasındaki interoklü-
zal mesafenin 2.1 cm civarında olduğu saptanmıştır.
Bu mesafenin implant destekli sabit bir kuron yapı-
mı için uygun olmayacağı, kuron boyunun implant
boyundan neredeyse 2 kat fazla olacağı ve bu kuvvet
kolunun implanta ve çevresindeki kemiğe aşırı miktarda yıkıcı kuvvet uygulayacağı yönünde karar verilmesi üzerine, alternatif bir protetik yaklaşım olarak
IDHP yapımına karar verilmiştir. IDHP yapısal olarak
metal destekli porselen kuronlardan daha hafif olan,
bünyesinde akrilik rezin kaide ve akrilik yapay diş-
ler barındırdığı için yıkıcı lateral kuvvetleri implanta ve kemiğe daha az ileten ve 2.1 cm’lik dikey oklü-
zal mesafenin büyük bir kısmını oluşturan kayıp destek doku hacmini daha estetik olarak telafi edebilen
bir protetik seçenektir (16). Ayrıca, implant destekli
sabit protezlerde pasif uyumun sağlanmasındaki zorluklar, hibrid protezlerin tercih edilmesindeki bir di-
ğer etmendir.
Burada sunulan olguda tümöral rezeksiyon sonucu
oluşan unilateral mandibular segmental defekt implant destekli hibrid tip bir protezle başarıyla rehabilite
edilmiştir. Bir yıllık takip süresi sonunda elde edilen
klinik ve radyografik bulgularda herhangi bir kompli-
Şekil 3. İmplant destekli hibrid protez üzerine yerleştirilen yapay
akrilik rezin dişler
Şekil 2. İmplant destekli hibrid proteze ait metal alt yapının ağız içi
provasıCilt 53 • Sayı 1 Mandibular defektte protetik rehabilitasyon • 59
kasyona rastlanmamış, hasta memnuniyetinin ise üst
düzeyde olduğu saptanmıştır. İmplant destekli hibrid
protezler, kemiksel greftlerin kullanıldığı vakaların
rehabilitasyonunda alternatif ve uygun bir tedavi
seçeneğidir.