Kordal korumanın fark edilmeyen avantajı: prostetik kapak endokarditinin sınırlanması

Makalenin İngilizce İsmi: 
Undetected advantage of chordal preservation: restriction of prosthetic valve endocarditis
Makale İçerik Bilgileri
Makale Dili: 
Türkçe
Anahtar Kelimeler: 
Endokardit
kordal koruma
mitral kapak replasmanı
Türkçe Özet: 

Mitral kapak hastalığı tanısı ile mitral kapak replasmanı uygulanan genç erkek hasta postoperatif dördüncü ayda denge bozukluğu, halsizlik ve yüksek
ateş şikâyeti ile kliniğimize başvurdu. Yapılan ekokardiyografide prostetik
kapak dikiş hattının anteriyorunda iki adet vejetasyon ve anteriyor anulusda geniş ayrılma saptandı. Gram boyamada gram pozitif kok saptanması
üzerine hasta acil operasyona alındı. Operasyonda prostetik kapağın ve
enfekte dokuların rezeksiyonu sonrası yapılan incelemede enfeksiyonun
kordal korumaya bağlı olarak sınırlı kaldığı görüldü. Anteriyor anulusda
kapak re-replasmanı için yeterli sağlam doku kaldığı gözlendi. Süperfisiyal
debridman uyguladığımız posteriyor anulusa enfeksiyona dirençli pürüzsüz
saha elde etmek için perikardiyal yama uyguladık. Kordal korumalı mitral
kapak replasmanı, kapak koaptasyonu ve sol ventrikül fonksiyonu üzerine
olumlu etkilerinin yanında, enfeksiyon nedeni ile reoperasyon gerektiğinde
enfeksiyonu sınırlandırabilmekte, anulusda daha fazla hasarsız alan kalmasını sağlayabilmekte ve cerrahiyi kolaylaştırabilmektedir

Key Words: 
Endocarditis
chordal preservation
mitral valve replacemen
İngilizce Özet: 

A young male patient who was operated for prosthetic mitral valve replacement admitted to our clinic at fourth postoperative month with loss of
equilibrium, fatigue and fever. There were two vegetations on the anterior
portion of the sewing ring and a large dehiscense area from the anterior annulus on echocardiography. Gram positive coccus was revealed in the gram
colouring. Patient was taken to emergency operation with all these findings.
When we excised both the prosthetic valve and native valve tissue, it was
seen that infection was limited due to the chordal preservation in the prior
operation. There was no clue for infection on the annulus and the anterior
annulus was intact for valve re-replacement. We only applied pericardial
patchplasty to the posterior annulus where we made a superficial debridement in order to create a smooth surface to enhance a difficult attachment
zone for the microorganisms. It is very obvious that chordal preserved mitral valve replacement operation enhances and preserves the left ventricular
function. Moreover chordal preservation technique may provide a better intact annulus and enough infection free area for reoperation due to infection.

Yazar Bilgileri
2. Yazar
Yazar Adı: 
Adem Güler
Yazar Anabilim Dalı: 
Kalp ve Damar Cerrahisi
3. Yazar
Yazar Adı: 
Alper Uçak
Yazar Anabilim Dalı: 
Kalp ve Damar Cerrahisi
4. Yazar
Yazar Adı: 
Bilal Kaan İnan
Yazar Anabilim Dalı: 
Kalp ve Damar Cerrahisi
5. Yazar
Yazar Adı: 
Ahmet Turan Yılmaz
Yazar Anabilim Dalı: 
Kalp ve Damar Cerrahisi
Makale Künye Bilgisi
Makalenin Yayımlandığı Dergi: 
Gülhane Tıp Dergisi
Makale Yayın Yılı: 
2010
Cilt/Sayı: 
52
Sayı: 
2
Sayfa Aralığı: 
137-139
PDF Dosyası: 
application/pdf iconarastirmax_1545_pp_137-139.pdf
Makalenin Yayınlandığı Web Sitesindeki Linki: 
Makaleyi Dergi Web Sitesinden İndirin
Referanslar: 

Kaynaklar
1. Yılmaz AT, Oz BS, Kucukaslan N, Gunay C, Yılmaz M.
Preservation of anterior leaflet chordae with modified
Miki technique. J Card Surg 2005; 20: 70-72.
2. Talwar S, Jayanthkumar HV, Kumar AS. Chordal
preservation during mitral valve replacement: basis,
techniques and results. Indian J Thorac Cardiovasc Surg
2005; 21: 45-52.
3. Miki S, Kusuhara K, Ueda Y, Komeda M, Ohkita Y,
Tahata T. Mitral valve replacement with preservation of
chordae tendineae and papillary muscles. Ann Thorac
Surg 1988; 45: 28-34.
4. David TE. Mitral valve replacement with preservation
of chordae tendineae. Rationale and technical
considerations. Ann Thorac Surg 1986; 41: 680-682.
5. Chowdhury UK, Kumar AS, Airan B, et al. Mitral valve
replacement with and without chordal preservation
in a rheumatic population: Serial echocardiographic
assessment of left ventricular size and function. Ann
Thorac Surg 2005; 79: 1926-1933.
6. Cingöz F, Günay C, Kuralay E, et al. Both leaflet
preservation during mitral valve replacement: modified
anterior leaflet preservation technique. J Card Surg
2004; 19: 528-534.
7. Filsoufi F, Adams DH. Surgical treatment of mitral valve
endocarditis. In: Cohn LH, Edmunds LH (eds). Cardiac
Surgery in the Adult. 2nd ed. McGraw-Hill Medical
Publishing Division, 2003: 987-997.
8. Choussat R, Thomas D, Isnard R, et al. Perivalvular
abscess associated with endocarditis. Eur Heart J 1999;
20: 232-241.
9. Delay D, Pellerin M, Carrier M, et al. Immediate and
long-term results of valve replacement for native and
prosthetic valve endocarditis. Ann Thorac Surg 2000;
70: 1219-1223.

Giriş
Kordal korumalı mital kapak replasmanının sol
ventrikül fonksiyonlarını koruduğu ve destekledi-
ği bilinmektedir (1-6), fakat bu yayınlarda prostetik
kapak endokarditini sınırladığı yönünde bir sonuç
bildirilmemiştir. Bu yazıda bileaflet kordal korumalı
mitral protez kapak replasmanı (MVR) sonrası dördüncü ayda prostetik kapak endokarditi gelişen ve
enfeksiyonun sınırlı kaldığını düşündüğümüz olguya
ait bulgularımızı bildiriyoruz.
Olgu Sunumu
Daha önce romatizmal mitral kapak hastalığı tanı-
sı ile kliniğimizde modifiye Miki tekniği ile bileaflet
kordal korumalı yöntemle 29 numara bileaflet mekanik mitral kapak replasmanı uygulanan 21 yaşında
erkek hasta, bir haftadır devam eden denge bozukluğu, halsizlik ve ateş şikâyetleri ile postoperatif dördüncü ayda kliniğimize başvurdu. Anamnezinde hastanın üç haftadır oral antikoagülan tedavisine kendi
isteği ile devam etmediği öğrenildi. Ateş 38.5
0
C olup
sinüzal taşikardi mevcuttu. Oskültasyonda sol sternal
kenarda 4/6 sistolik üfürüm mevcuttu. Laboratuvar
değerlendirmesinde lökositoz (18.000x10
3
/uL)
ve PTZ-INR yüksekliği (70.7sn-6.9) tespit edildi.
Telekardiyogramda konjesyon bulguları saptandı. K
vitamini enjeksiyonu ve taze donmuş plazma infüzyonu yapıldı. Kan kültürü alınmasını takiben vankomisin tedavisine başlandı.
Acil olarak yapılan ekokardiyografide disfonksiyone
mitral protez kapak, anteriyor anulus implantasyon
bölgesinde geniş ayrılma ve buna bağlı olarak ciddi
mitral yetmezliği görüldü. Acil operasyon hazırlıklarına başlanarak transözefageal ekokardiyografi (TÖE)
planlandı. TÖE hazırlığı esnasında gönderilen kan
kültürünün gram boyamasında Gram (+) kok tespit
edildi. Ani nefes darlığı gelişen, oksijen satürasyonu
%80’e kadar düşen ve arteriyel kan gazında parsiyel
* GATF Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi Servisi
** GATF Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı
Ayrı basım isteği: Dr. Adem Güler, GATF Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı,
Etlik-06018, Ankara
E-mail: drademguler@yahoo.com
Makalenin geliş tarihi: 04.12.2009 • Kabul tarihi: 06.05.2010138 • Haziran 2010 • Gülhane Tıp Derg Uğur ve ark.
oksijen basıncı %68 olarak ölçülen hasta, akut pulmoner ödem olarak değerlendirilerek entübe edildi.
Hasta kliniğimize başvurduktan sonra 12. saatte
yüksek PTZ-INR (66.8sn–6.2) değerleri ile acil olarak operasyona alındı. İntraoperatif yapılan TÖE’de
disfonksiyone mitral protez kapak, mitral anteriyor
anulus implantasyon yerinde komplet ayrılma ve bu
bölgeden ciddi mitral yetmezliği tespit edildi. Mitral
kapak üzerinde mediyalde 20x11 mm, lateralde 15x7
mm mobil vejetasyonlar görüldü. Ayrıca mitral kapak anteriyor ve posteriyor anulusta apse formasyonu
(6x9.5 mm, 8x4 mm) ve sol atriyal trombüs gözlendi.
Aorta ve çift venöz kanülasyonu ve standart kardiyoplejiyi takiben sol atriyotomi ile mitral kapağa
ulaşıldı. Kapağın anteriyor kısmında dört adet sütürü
kapsayan ayrılma görüldü. Mekanik protez kapak eksize edildi. Vejetasyon ve apse formasyonunun önceki operasyonda korunan kordalara bağlı olarak sadece
dikiş hattında sınırlı kaldığı, nativ leaflet dokusu ve
kordal dokuların enfeksiyonun yayılmasında bariyer
oluşturduğu görüldü. Özellikle posteriyor anulusta
daha belirgin olmak üzere, bütün enfekte dokular
debride edildi. Leaflet dokusu ile birlikte kordalar ve
papiller kaslar rezeke edildi. Yapılan değerlendirmede anteriyor anulusda rezeksiyon sonrası kapak replasmanı için yeterli sahanın kaldığı görüldü. Daha
geniş debridman uygulanan posteriyor anulusa mikroorganizmaların adezyon ve agregasyonuna bariyer
oluşturacak düzgün bir yüzey elde etmek için nativ
perikard ile yama yapıldı. Müteakiben hastaya 27 numara bileaflet mekanik protez kapak replase edildi.
Postoperatif yapılan TÖE’de normofonksiyone mitral protez kapak görüldü ve paravalvüler kaçak tesbit
edilmedi. Pulmoner arter sistolik basıncı 30 mmHg
olarak ölçüldü. Hasta postoperatif 36. saatte ekstübe
edildi ve 48. saatte yoğun bakımdan çıkarıldı.
Operasyon öncesi alınan kan kültüründe Gram
pozitif koagülaz negatif stafilokok üreyen hastanın
intraoperatif alınan doku kültürlerinde üreme saptanmadı. Postoperatif 21 gün, günde dört kez vankomisin 500 mg kullanılmasını takiben, 25 gün süre ile
günde iki kez oral 500 mg levofloksasin tedavisi uygulandı. Postoperatif yoğun bakımda, birinci haftada ve
birinci ayda yapılan ekokardiyografide normofonksiyone mitral protez kapak tespit edildi ve paravalvüler
kaçak tespit edilmedi. Hasta postoperatif 47. günde
oral antikoagülan tedavi ile taburcu edildi.
Tartışma
Mitral kapak replasmanı esnasında kordal koruma
ilk olarak 1964 yılında uygulanmıştır (2). İlk zamanlarda sol ventrikül çıkım yolu (LVOT) obstrüksiyonu
oluşabileceği düşüncesi ile yalnızca posteriyor leaflet
koruma tercih edilmekte iken, zamanla anteriyor leafletin sol ventrikül sistolik fonksiyonu üzerindeki
önemi anlaşılmış ve son yıllarda bileaflet koruma
teknikleri kabul görmüştür. Koruma teknikleri sol
ventrikül remodelingi ve sistolik fonksiyonları üzerine olumlu etkiye sahiptir (2,5,6). Bileaflet koruma
yöntemlerinden en sık olarak leafletlerin kendi anuluslarına taşındığı David tekniği ve leafletlerin anatomik pozisyonlarına göre ikiye ayrılarak komissür
seviyesine taşındığı Miki yöntemi kullanılmaktadır
(3,4). Biz kliniğimizde kordaları komissür seviyesine
taşırken, optimum kordal gerginliği elde etmek için
kordaları atriyalize ettiğimiz ve modifiye Miki tekniği
olarak adlandırdığımız yöntemi kullanmaktayız (1).
Bu şekilde hem LVOT darlığı riskini azaltmakta, hem
de sol ventrikül sistolik fonksiyonu için optimum
kordal gerginliği oluşturmaktayız.
Enfektif endokardit prostetik kapak replasmanı
sonrası ilk yılda %1.4–3.1 oranında görülen ciddi bir
komplikasyondur. Perioperatif mortalite riski %20
olup, bu risk prostetik kapak endokarditinde artmaktadır (7). Prostetik kapak endokarditi vejetasyona, kapak ayrılmasına ve paravalvüler kaçağa neden olabilir.
Konjestif kalp yetmezliğinin gelişmesi, serebral komplikasyonlar, eşlik eden kapak patolojileri ve mevcut enfeksiyonun miyokardiyal invazyon derecesi, mortalite
ve morbiditeyi olumsuz etkileyen faktörlerdir. İleri yaş,
stafilokok enfeksiyonu, renal yetmezlik, kapak anulusunun dairesel tutulumu ve apse fistülizasyonu erken
dönem ve operatif mortalite riskini artırır (8).
Operasyon esnasında, nüksü ve ayrılmayı önlemek
için vejetatif ve nekroze dokular tamamen çıkarılmalıdır. Stafilokok enfeksiyonları ilerleyici doku yıkımı-
na sebep olur ve kontamine materyalin eradikasyonu
için agresif debridman gerektirir (9). Olgumuzda kan
kültüründe stafilokok üremesine rağmen, apse ve vejetasyon prostetik kapak dikiş hattında ve nativ leafletlerde sınırlı idi. Miyokardda ve aort kapakta tutulum yoktu. Anulusun geri kalan kısmında komplikasyonsuz olarak kapak re-replasmanı uygulayacak şekilde sağlam doku bulunduğundan, sadece posteriyor
anulusta küçük bir segmente perikardiyal yama uygulandı. MVR esnasında kordal korumanın sol ventrikül
fonksiyonu üzerindeki olumlu etkileri bilinmektedir.
Olgumuzda ventrikül sistolik fonksiyonlarına katkısı-
na ilave olarak prostetik kapak endokarditi gelişmesi
durumunda, enfeksiyonu sınırlayarak sağlıklı komşu
dokulara yayılmasının engellenmesine katkı sağladı-
ğını düşünüyoruz. Buna bağlı olarak pompa süresini
ve operasyon süresini kısaltıp, postoperatif yoğun bakım sürecinde hastanın daha erken ekstübasyon ve
mobilizasyonu sağladığını, hastanede kalış süresini
ve maliyeti azalttığını düşünüyoruz

Türkiye’nin ilk İşletme Fakültesi olan İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bir ilke daha imza atmaya hazırlanıyor. Arastirmax.com "1. Liselerarası İşletme ve Ekonomi Proje Yarışması"nın sponsorlarından biri olmaktan gurur duymakta.