Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Polikliniğine başvuran erişkin hastalarda çeşitli sistemik hastalıkların görülme sıklıkları
Giriş
Günümüzde tıp biliminde yaşanan ilerlemeler sayesinde tedavi imkânları artmakta ve buna paralel
olarak da insan yaşam süresi uzamaktadır. Toplumda
sistemik hastalıkların görülme sıklığı artmış olarak
değerlendirilse de (1), bu durum, güncel tedavi kavramları açısından olumlu gelişmelerin yaşanması sonucunda sistemik hastalıkların ölümcül olma niteliklerinin azalmış olmasından kaynaklanmaktadır.
Sistemik hastalıklar, diş hekimliği uygulamalarında
tedaviye yönelik lokal anestezi girişimleri açısından
oldukça önemlidir. Sağlıklı bir insan, diş hekimliği uygulamalarında lokal anesteziyi ve tedaviye yönelik giri-
şimleri rahatlıkla tolere edebilir. Buna karşılık sistemik
hastalıklar, lokal anestezi uygulamaları dışında, diş hekimliğinin diğer girişimlerinde de psikolojik, ilaç yan
etkisi ve fokal enfeksiyon odağı oluşturma olasılığından
dolayı risk grubunu oluşturur. Bu nedenle kardiyovasküler, endokrinolojik ve hepatik patolojileri bulunan
hastalar ile alerjik problemleri bulunan hastalara giri-
şimsel işlemler esnasında özel önem verilmelidir (2).
Diş hekimliğinde tedavi yöntemlerinden en eskisi
olması nedeniyle, toplumda en basit girişim olarak
algılanan diş çekimi, anestezi aşamasından itibaren
çeşitli riskler barındırmaktadır. Örneğin, çekimden
saatler sonra ortaya çıkabilen kanama ya da günler
sonra oluşabilen uzak organ tutulumlu ciddi enfeksiyonlarla sıklıkla karşılaşılmaktadır (3). Alveol kemiği
düzeyinde uygulansa dahi bu cerrahi işlemin, bir organ kaybı olduğu akıldan çıkartılmamalı ve tedaviye
yönelik tüm girişimler, hastanın genel sağlık durumu
göz önüne alınarak kişiselleştirilmelidir.
Risk faktörlerinin belirlenmesi için, hastanın genel
durumunun ve tıbbi geçmişinin aydınlatılması şarttır.
Bu nedenle mevcut ya da olası sistemik hastalıklar,
kullanılan ilaçlar ve daha önceki medikal deneyimlerin öğrenilmesine yönelik ayrıntılı bir anamnezin
alınması gerekir. Ayrıca potansiyel risk faktörlerinin
ortadan kaldırılması ya da en aza indirgenmesi ve te-
* GATA Diş Hekimliği Bilimleri Merkezi Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve
Cerrahisi Anabilim Dalı
** Mevki Asker Hastanesi Diş Servisi
Bu çalışma, Balkan Stomatology Congress’de (2007) sözlü bildiri olarak
sunulmuştur
Ayrı basım isteği: Aydın Gülses, GATA Diş Hekimliği Bilimleri Merkezi Ağız,
Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı, Etlik-06018, Ankara
E-mail: aydingulses@gmail.com
Makalenin geliş tarihi: 16.12.2009 • Kabul tarihi: 04.02.20108 • Mart 2010 • Gülhane Tıp Derg Aydıntuğ ve ark.
davi süreci ile anestezi türünün belirlenmesi amacıyla
hasta, diğer tıbbi uzmanlık dallarıyla işbirliği sağlandıktan sonra tedavi edilmelidir.
Kliniğimizde tedavi gören 1002 hasta üzerinde yaptığımız çalışmada, hastaların mevcut sistemik hastalıklarının, bu hastalıkların görülme sıklıklarının ve en
sık karşılaştığımız sistemik hastalıkların dağılımının
ortaya konulması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Çalışma grubunu, GATA Oral Diyagnoz ve Radyoloji
Anabilim Dalı tarafından Ağız, Diş, Çene Hastalıkları
ve Cerrahisi Anabilim Dalı Polikliniğine yönlendirilen ve ayaktan tedavi olan, yaşları 18 ile 81 arasında
değişen, 537’si kadın, 465’i erkek toplam 1002 hasta
oluşturdu. Tüm hastaların tıbbi anamnezleri standart
anketler aracılığı ile sözlü olarak alındı. Anketlerde
sistemik hastalıklar, kardiyovasküler, pulmoner, endokrinolojik, hematolojik, gastrointestinal, ürolojik,
nörolojik, psikolojik, geçirilmiş ya da mevcut kanser
hastalığı bulunanlar, enfeksiyöz patolojisi bulunanlar,
ilaç alerjisi bulunanlar ve osteoporoz hastaları olarak
sınıflandırıldı. Hepatitli hastalar enfeksiyöz patolojiler grubuna dahil edildi. Hasta grubunda saptanan,
ancak sınıflamaya dahil edilmeyen hastalıkları ise
otizm, gebelik, ankilozan spondilit, Albert Schönberg
sendromu ve Down sendromu oluşturmaktaydı.
Çalışma grubunu oluşturan bireyler 18 yaşın üzerinde olan hastalar arasından ardı ardına seçildi.
Bulgular
Çalışmaya dahil edilen 1002 hastanın %63.50’inde
herhangi bir sistemik hastalık saptanmazken, çalışma
grubunun %23’80 inde bir, %12.70’sinde ise birden
fazla sistemik hastalık tespit edilmiştir (Şekil 1).
Sistemik hastalığı bulunan bireylerin en sık karşı-
laşılan hastalığının kalp-damar hastalıkları olduğu
saptanmıştır (%18.56) (Tablo I). Sık karşılaşılan kalpdamar hastalıkları, hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, aritmi, konjestif kalp yetmezliği, mitral yetmezlik, miyokard enfarktüsü olarak gözlenmektedir. Bu
hastalıklar arasında en sık rastlanılanı hipertansiyon
olup, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalıkların
%77.95’ini oluşturmaktadır.
Tablo I. Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Polikliniğine
başvuran hastalarda mevcut sistemik hastalıklar, frekans ve
yüzdeleri (Bazı hastalarda birden fazla sistemik hastalık varlığı
söz konusudur)
Hastalık n (%)
Kardiyovasküler 186 (18.56)
Respiratuvar 11 (1.09)
Endokrinolojik 83 (8.28)
Hematolojik 11 (1.09)
Gastrointestinal 38 (3.8)
Ürolojik 10 (1.00)
Nörolojik 11 (1.09)
Psikolojik 17 (1.69)
Enfeksiyöz 20 (1.98)
İlaç alerjisi 16 (1.59)
Osteoporoz hastaları 8 (0.79)
Kanser 17 (1.69)
Diğer 41 (4.09)
Toplam 469
Şekil 1. Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Polikliniğine
başvuran hastalarda sistemik hastalık görülme sıklıkları (düşey
sütunda yer alan ondalık gruplar 100 adet hastayı belirtmektedir)
Diğer sistemik hastalıklardan endokrinolojik patolojilerin varlığı %8.28 sıklığında saptanmış olup,
diyabet toplam endokrinolojik patolojilerin içerisinde %57.83’lük grubu oluşturmuştur. Diğer bir tıbbi
durum ise ülser ve gastrit başta olmak üzere çalışma
grubunda %3.80 sıklığında gözlenen gastrointestinal
sistem hastalıklarıdır. Enfeksiyöz hastalıklar ele alındığında ise, tüm bireyler arasında %1.79 sıklığında
hepatit belirlenirken, hepatitli grupta %88.90 sıklı-
ğında hepatit B, %11.10 sıklığında hepatit C gözlenmiştir. Çalışma grubunu oluşturan bireyler arasında
%1.69 sıklığında psikiyatrik tedavi hikayesi ve yine
aynı sıklıkta kansere yönelik tedavi görmüş ya da
halen tedavi görme bulgusu mevcuttur. İlaç alerjileri %1.59 ile çalışma grubu içinde rastlanan bir diğer
tıbbi bulguyu oluşturmuştur. En çok alerji belirtilen
ilaç grubu penisilin, daha sonra ise sülfonamid grubu
ilaçlardır.
Tartışma
Sistemik hastalıklar, diş hekimliğinin girişimsel uygulamaları açısından önem taşıyan hastalık grubunu
oluşturur. Uygulanacak tedavi esnasında ortaya çıkabilecek komplikasyon ve risklerin en aza indirilebilmesi veya yok edilebilmesi için sistemik hastalıkların Cilt 52 • Sayı 1 Çene cerrahisi ve sistemik hastalıklar • 9
rastlanma sıklıklarının ve bu hastalıklara bağlı olası
risklerin analiz edilmesine ihtiyaç vardır. Bu amaç-
la, sunulan çalışmada 1002 hastanın sistemik hastalığa sahip olma oranı değerlendirilerek, sistemik
hastalıkların görülme sıklıkları ortaya çıkarılmıştır.
Çalışmamızda 1002 hastanın %36.50’sinde çeşitli
sistemik hastalıkların var olduğu ortaya konmuştur.
Çalışmamızın bir diğer amacı da istatistiksel verilerin
ortaya çıkarılmasının yanında, hastalığa sahip bireylerin mevcut rahatsızlıkları açısından farkındalık yaratarak ve tedaviye yönelik girişimlerin kişiselleştirilmesinin önemini vurgulamaktır.
Diş hekimliği uygulamalarında alışılagelindiği
üzere hastalarda 120/80 mmHg kan basıncı normal
olarak değerlendirilirken, 2003 yılında yapılan çalış-
malar ve değerlendirmeler ile 120-139/80-99 mmHg
değerindeki kan basıncı, kalp hastalığının gelişmesi
açısından alt sınır olarak kabul edilmeye başlanmış-
tır. Bu durum hipertansiyon şikayetinin çok ciddi bir
biçimde değerlendirilmesini gerekli kılmaktadır. Bu
nedenle kan basıncına yönelik kayıtlar dikkatli tutulmalı, anestezik solüsyon adrenalin içermemeli ve
oldukça yavaş enjeksiyon yapılmalıdır (4). Ayrıca antihipertansif ilaç kullanımı hikayesi bulunan hastalar
ortostatik hipotansiyon tablosu gelişme riskine karşı
hekimin tedbirli olmasını gerektirir.
Kardiyovasküler patolojileri bulunan hastalara acil
durumlarda müdahale için oksijen inhalasyonuna
yönelik donanım ile koroner dilatatör, atropin, adrenalin gibi acil müdahalelere yönelik ajanlar, klinik
ortamında bulundurulmalıdır. Ayrıca gerek diş hekimi, gerekse yardımcı personel, gerektiği durumlarda
acil müdahale için ilgili klinik ya da bir üst basamakta
yer alan sağlık kuruluşları ile işbirliği için bir protokol
oluşturmalıdır (5,6).
Diyabet, çalışmamızda ikinci en sık rastlanan sistemik hastalık grubunu oluşturmaktadır. Diş hekimi,
diyabetik hastalarda mikrovasküler düzeyde ortaya
çıkan lokal endoteliyal fonksiyon bozuklukları ve
buna bağlı iskemi riskini, makrovasküler düzeyde ise
ateroskleroz varlığını göz önünde bulundurmalıdır
(7). Taşikardi, tremor, terleme ve anksiyete hipoglisemiye işaret eden ilk belirtilerdir. Klinik uygulama esnasında hipoglisemi riskine karşı, hastanın bilincinin
açık ya da kapalı olmasına göre iki adet acil müdahale
protokolü oluşturulmalı, oral glikoz jelleri ve tabletleri hazır bulundurulmalı, insülin kullanan hastaların
tedavi seansına kan şeker seviyesi ölçer aletlerini beraberlerinde getirerek seans öncesinde ölçüm yapmaları istenmelidir (8).
Çalışmamızda %3.80 sıklığında rastladığımız gastrointestinal sistem patolojileri, beslenme alışkanlıkları
ve stres gibi etkenlere bağlı olarak farklı seviyelerde
subjektif şikayetlere neden olabilen ve doktor kontrolü gerektirebilen durumlardır. Diş hekimliğinde tedavi esnasında acil müdahale gereksiniminin genellikle
söz konusu olmadığı, ancak komplikasyonlara da yol
açabilen bu hastalıkların varlığında, hekim, hastaya
özellikle reçete yazarken etken maddenin farmakolojik etkileri konusunda bilgi sahibi olmak zorundadır.
Ayrıca diş hekimi ve gastroenterologların işbirliği içerisinde çalışmasını gerektiren durumlardan birisi de
ülser ve gastrit tedavisidir. Gastrit ve ülser gibi patolojilerden sorumlu olan gastrik sıvıdaki Helicobacter
pylori, normal oral mikrofloranın bir elemanı olmasa
da gastrik reflü aracılığıyla supragingival dental plağa
tutunarak birikim oluşturmakta, bu nedenle gastrit ve
duodenal ülser tedavisine yönelik tedavinin başarısı-
nı artırmak için periodontal tedavi uygulanması gerekmektedir (9).
Çalışmamızda %1.56 sıklığında rapor ettiğimiz
ilaç alerjileri arasında penisilin alerjisi birinci sırada
yer alırken, onu sülfonamid, aspirin ve asetaminofen grubu ilaçlar takip etmektedir. Anafilaksi riskini
tamamen ortadan kaldırmak mümkün olmasa da,
reçete edilen ya da kullanılan tıbbi malzemelerin etken maddelerini tanımak, hekimin anafilaktik reaksiyonlar gibi ölümcül tablolarla karşılaşması olasılığını
azaltacaktır (10). Anafilaktik şok tablosu gelişmesi durumunda acil yardım çağrılması, oksijen inhale ettirilmesi, hastanın sırt üstü yatırılarak venöz dönüşün
sağlanması, kan basıncı, kalp hızı ve solunum hızının
izlenmesi, adrenalin, difenhidramin veya klorfeniramin ve hidrokortizonun hazır bulundurulması ve
hastanın en az 24-48 saat hastanede gözetim altında
tutulması gerekir (6).
Hepatit, çalışma grubunda rastlanma sıklığı itibariyle %1.79 gibi düşük bir sıklıkta görülse de, 1995-2004
yılları arasında yapılan bir çalışmaya göre ülkemizde
hastalığın bildirim sıklığının üç katına çıkmış olması,
hekim ve hastaların ne tür bir riskle karşı karşıya olduklarını göstermektedir (11). Yine hekim, yardımcı
sağlık personeli ve hastalar açısından enfeksiyon riski
barındıran tüberküloz, çalışma grubu içerisinde sadece 2 hastada tespit edilmiş olmasına rağmen, oral
belirtilerin bazen pulmoner belirtilerden önce ortaya
çıkabilmesi (12) nedeniyle de, diş hekimleri açısından
ayrı bir önem taşımaktadır. Enfeksiyon hastalıkları-
nın varlığında bulaşı riskinin en aza indirgenmesinin
yanında, hastanın bilinçlendirilmesi ve bu sayede
toplum sağlığının korunması konusunda diş hekimi
başlıca sorumlulardandır.
Kemik tutulumlu kanser tedavisi görmüş ya da görmekte olan ve osteoporoz nedeniyle tedavi gören
hastaların diş hekimliği uygulamaları açısından göz
önüne alınması gereken ortak risk paydaları, iki pato-10 • Mart 2010 • Gülhane Tıp Derg Aydıntuğ ve ark.
lojinin varlığında da bisfosfonat kullanımının söz konusu olmasıdır. Son yıllarda oral veya parenteral bisfosfonat kullanımına bağlı çeneye ait osteonekrozlar
oldukça sık olarak rapor edilmeye başlanmıştır (13).
Bisfosfonat kullanan hastalarda oral cerrahi sonrasında osteonekroz gelişme riski, normal bireylerle kıyaslandığında 5.30 ile 21 kat arasında değişen sıklıklarda
artmaktadır (14). Dentoalveoler seviyede yapılan cerrahi girişim öncesinde bile, bisfosfonat kullanmakta
olan hastaların, osteonekroz riskinin önüne geçilmesi
için tedavilerine en az 3 ay ara vermeleri gerekmektedir (15). Bu durumun önüne geçilmesi amacıyla bisfosfonat kullanımı öncesinde, hastanın diş hekimine
yönlendirilerek konsültasyon istenmesi ve oral cerrahi girişimlerin ve diş tedavilerinin bisfosfonat kullanımı öncesinde sonuçlandırılması, hem hasta, hem
de hekim açısından tedavisi oldukça güç, istenmeyen
komplikasyonların ortaya çıkmadan engellenmesini
sağlayacaktır.
Tıpta yaşanan gelişmeler ışığında organ ya da kök
hücre transplantasyonu hikayesi bulunan hastaların
sayısı gün geçtikçe artmaktadır. Çalışma grubunda sadece iki hastamızda tespit ettiğimiz organ transplantasyonu hikayesi, istatistiksel olarak anlam ifade etmese de bu durum, hem tıp, hem de diş hekimlerince
transplantasyon öncesinden sonrasına kadar oldukça
dikkatli olarak değerlendirilmelidir. Nakil öncesinde transplantasyonu takip eden hekim, ağız çevresi
kaynaklı fokal enfeksiyon odakları açısından mutlaka diş hekimi konsültasyonuna başvurmalıdır. Buna
ek olarak diş hekimi, endikasyon belirlerken radikal
davranarak riskli tedavilerden mümkün olduğunca
kaçınmalı, nakil sonrasında ise immünosüpresif kullanımına bağlı olarak ortaya çıkabilecek tabloları göz
önünde bulundurmalıdır.
Diş hekimliği uygulamalarında, hekimin karşıla-
şabileceği sistemik hastalıkların görülme sıklıklarını
belirlemeye yönelik yaptığımız çalışma diş hekiminin sistemik rahatsızlıkları tanımasının, bu rahatsızlıkların diş hekimliği ile olan ilişkilerini bilmesinin
ve olası risk faktörlerinin analizini yapabilmesinin
gerekliliğini ortaya koymuştur. Gelişmiş kabul edilen
ülkelerde, eksternal defibrilatörlerin muayenehanelerde bulundurulması ve buna yönelik eğitimlerin verilmesinin gerekliliğinin tartışıldığı günümüzde (16),
ülkemizde de diş hekimlerinin tıp eğitimlerinin belirli standartlara kavuşturularak yeniden gözden geçirilmesinin gerektiği değerlendirilmektedir. Ayrıca, tıbbın diğer branşlarındaki hekimlerin de uyguladıkları
tedavi protokolünün oral bölgedeki etkilerinin bir diş
hekimi tarafından değerlendirilmesini ve buna yönelik olarak disiplinler arası çalışmayı ilke edinmeleri
gerekmektedir.
Tıbbın her branşındaki hekimlerce hatırlanması gereken ilke “öncelikle hastaya zarar verilmemesi”dir.
Dikkatli alınacak bir anamnez ve gerektiğinde hastanın hekimi ile yapılacak konsültasyon, riskli hastalarda ortaya çıkabilecek komplikasyonları büyük ölçüde
engelleyecektir.
Türkiye’nin ilk İşletme Fakültesi olan İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bir ilke daha imza atmaya hazırlanıyor. Arastirmax.com "1. Liselerarası İşletme ve Ekonomi Proje Yarışması"nın sponsorlarından biri olmaktan gurur duymakta.