Kronik kabızlık nedenleri, tanı yöntemleri ve tedavi yaklaşımları

Makalenin İngilizce İsmi: 
Etiology, diagnostic procedures and treatment modalities in chronic constipation
Makale İçerik Bilgileri
Makale Dili: 
Türkçe
Anahtar Kelimeler: 
Anal fonksiyon
anal manometre
kronik kabızlık
pelvik çatı hastalıkları
rektal ülser
tanı ve tedavi
Türkçe Özet: 

Kronik olan ve hatta akut kabızlık durumu ile beraber görülen belirtiler nadiren nedene yönelik olarak kabızlık tanısını koymada yardımcıdır. Sık kullanılan
tanısal çalışmaların sonucu ise çoğunlukla net değildir. Bu yazının amacı,
farklı patolojiler nedeniyle meydana gelen kabızlığın tanısının konulmasında
testlerin kullanım kolaylıklarını ve gerekliliklerini ortaya koymaktır. Böylece hekim, gereksiz test kullanma sınırlamasını kendisi yapabilecektir. Web-seçimli
ortamda 1978 ile 2006 yılları arasında İngilizce ve Türkçe yayınlanmış meta
analiz, kontrollü ve kohort çalışmalar gözden geçirilerek tıbbi kanıt değeri A-BC olanlar çalışma için kullanılmıştır. Değerlendirmeye aldığımız hemen hiçbir
makalede gaitada gizli kan testi ve ayakta direkt karın grafisinin rutin kullanımı
bildirilmemiştir. Bununla birlikte baryumlu kolon grafileri ve endoskopi hastanın kontrolünde ya da tanı konulamayan vakalarda başvurulan yöntemler olarak bildirilmiştir. “Altın standart” kabul edilerek teşhise yardımcı olabilecek tanı
yöntemi yoktur. Gaitada gizli kan, endoskopi veya radyografik testler, belirgin
karakteristikleri olmayan kabızlığa sahip hastaların tanısında özgül değilken,
anorektal manometre ve balon dışkılama testi doktor için tedavi stratejisini
oluşturmada karar verdiricidir. Hastaların çoğu ilk basamak tedavide medikal yaklaşımla iyileştirilmeye çalışılmalıdır. Cerrahi girişim seçilen hastalarda
kullanılmalı, cerrahi yöntemi belirleme açısından bu hastalar ileri testlerle irdelenmelidir.

Key Words: 
Anal function
anal manometer
chronic onstipation
pelvic floor disorders
rectal ulser
diagnosis and treatment
İngilizce Özet: 

Symptoms in chronic, and even acute constipation rarely help in establishing
the diagnosis of constipation. Most of the diagnostic tests used, however, are
not useful. The aim of this article is demonstrate the usefulness and indications of the tests used in the diagnosis of constipation with various etiologies.
In this way the scientist, himself/herself, will be able to make the restriction
about the use of unnecessary tests. Meta-analyses, controlled and cohort
studies published in English and Turkish in web-based media between 1978
and 2006 were reviewed, and those with a category of A-B-C as evidence
based medicine were included. Routine use of guiac positive stool test or
upright abdominal x-ray has not been reported in any of the studies reviewed.
However, barium enema colon graphy and endoscopy are studies used in the
control of the patient and in the evaluation of the patients without a diagnosis.
There is no diagnostic test that can be helpful in the diagnosis accepted as
gold standard. Guiac positive stool test, endoscopy and radiographic tests
are not specific in the diagnosis of constipated patients without any characteristics, whereas anorectal manometry and balloon expulsion test guide a
surgeon about the decision of treatment. Most patients should be tried to be
treated with medical treatment at the first step treatment. Surgery should be
performed for selected patients, and these patients should be evaluated with
further tests to determine the type of surgical method.

Yazar Bilgileri
1. Yazar
Yazar Adı: 
Sezai Demirbaş
Yazar Anabilim Dalı: 
Genel Cerrahi
Makale Künye Bilgisi
Makalenin Yayımlandığı Dergi: 
Gülhane Tıp Dergisi
Makale Yayın Yılı: 
2010
Cilt/Sayı: 
52
Sayı: 
1
Sayfa Aralığı: 
61-68
PDF Dosyası: 
application/pdf iconarastirmax_1556_pp_61-68.pdf
Makalenin Yayınlandığı Web Sitesindeki Linki: 
Makaleyi Dergi Web Sitesinden İndirin
Referanslar: 

Kaynaklar
1. D’Hoore A, Pennicks F. Obstructed defecation.
Colorectal Dis 2003; 5: 280-287.
2. Andromanakos N, Skandalakis P, Troupis T, Filippou
D. Constipation of anorectal outlet obstruction:
pathophysiology, evalution and management. J
Gastroenterol Hepatol 2006; 21: 638-646.
3. Khaikin M, Wexner SD. Treatment strategies in
obstructed defecation and fecal incontinence. World J
Gastroenterol 2006; 12: 3160-3173.
4. Zbar AP, Lienemann A, Fritsch H, Beer-Gabed M,
Pescatori M. Rectocele: pathogenesis and surgical
management. Int J Colorectal Dis 2003; 18: 363-384.
5. Rao SS. Dyssynergic defecation. Gastroenterol Clin
North Am 2001; 30: 97-114.
6. Rao SS, Welcher KD, Leistikow JS. Obstructive defecation:
a failure of rectoanal coordination. Am J Gastroenterol
1998; 93: 1042-1050.
7. Agachan F, Chen T, Pfeifer J, Reissman P, Wexner SD.
A constipation scoring system to simplify evaluation
and management of constipated patients. Dis Colon
Rectum 1996; 39: 681-685.
8. Rao SS, Ozturk R, Laine L. Clinical utility of diagnostic
tests for constipation in adults: a systematic review. Am
J Gastroenterol 2005; 100: 1605-1615.
9. Tjandra JJ, Fazio VW, Church JM, Lavery IC, Oakley JR,
Milsom JW. Clinical conundrum of solitary rectal ulcer.
Dis Colon Rectum 1992; 35: 227-234.
10. Kuijpers HC, Strijk SP. Diagnosis of disturbances of
continence and defecation. Dis Colon Rectum 1984;
27: 658-662.
11. Vaizey CJ, van den Bogaerde JB, Emmanuel AV,
Talbot IC, Nicholls RJ, Kamm MA. Solitary rectal ulcer
syndrome. Br J Surg 1998; 85: 1617-1623.
12. Lijmer JG, Mol BW, Heisterkamp S, et al. Empirical
evidence of design-related bias in studies of diagnostic
tests. JAMA 1999; 282: 1061-1066.
13. Pepin C, Ladabaum U. The yield of lower endoscopy
in patients with constipation: survey of a university
hospital, a public county hospital, and a Veterans
administration medical center. Gastrointest Endosc
2002; 56: 325-332.
14. Lieberman DA, Prindiville S, Weiss DG, Willett W.
VA Cooperative Study Group 380. Risk factors for
advanced colonic neoplasia and hyperplastic polyps
in asymptomatic individuals. JAMA 2003; 290:
2959-2967.
15. Patriquin H, Martelli H, Devroede G. Barium enema in
chronic constipation: is it meaningful? Gastroenterology
1978; 75: 619-622.
16. Gerson DE, Lewicki AM, McNeil BJ, Abrams HL,
Korngold E. The barium enema; evidence for proper
utilization. Radiology 1979; 130: 297-301.
17. Halverson AL, Orkin BA. Which physiologic tests are
useful in patients with constipation? Dis Colon Rectum
1998; 41: 735-739.
18. Wexner SD, Jorge JM. Colorectal physiological tests: use
or abuse of technology? Eur J Surg 1994; 160: 167-174.
19. Vaizey CJ, Kamm MA. Prospective assessment of the
clinical value of anorectal investigations. Digestion
2000; 61: 207-214.
20. Barnes PR, Lennard-Jones JE. Balloon expulsion from
the rectum in constipation of different types. Gut 1985;
26: 1049-1052.
21. Nam YS, Pikarsky AJ, Wexner SD, et al. Reproducibility
of colonic transit study in patients with chronic
constipation. Dis Colon Rectum 2001; 44: 86-92.
22. Prokesch RW, Breitenseher MJ, Kettenbach J, et al.
Assessment of chronic constipation: colon transit time
versus defecography. Eur J Radiol 1999; 32: 197-203.
23. Karlbom U, Pahlman L, Nilsson S, Graf W. Relationships
between defecographic findings, rectal emptying, and
colonic transit time in constipated patients. Gut 1995;
36: 907-912.
24. Chaussade S, Khyari A, Roche H, et al. Determination of
total and segmental colonic transit time in constipated
patients. Results in 91 patients with a new simplified
method. Dig Dis Sci 1989; 34: 1168-1172.
25. Weber J, Ducrotte P, Touchais JY, Roussignol C, Denis
P. Biofeedback training for constipation in adults and
children. Dis Colon Rectum 1987; 30: 844-846.
26. Bouchoucha M, Devroede G, Arhan P, et al. What is the
meaning of colorectal transit time measurement? Dis
Colon Rectum 1992; 35: 773-782.
27. Minguez M, Herreros B, Sanchiz V, et al. Predictive
value of the balloon expulsion test for excluding the
diagnosis of pelvic floor dyssynergia in constipation.
Gastroenterology 2004; 126: 57-62.
28. Rao SS, Mudipalli RS, Stessman M, Zimmerman B.
Investigation of the utility of colorectal function tests
and Rome II criteria in dyssynergic defecation (Anismus).
Neurogastroenterol Motil 2004; 16: 589-596.
29. Fleshman JW, Dreznik Z, Meyer K, Fry RD, Carney R,
Kodner IJ. Outpatient protocol for biofeedback therapy
of pelvic floor outlet obstruction. Dis Colon Rectum
1992; 35: 1-7.
30. Jones HJ, Swift RI, Blake H. A prospective audit of the
usefulness of evacuating proctography. Ann R Coll Surg
Engl 1998; 80: 40-45.
31. Bannister JJ, Timms JM, Barfield LJ, Donnelly TC, Read
NW. Physiological studies in young women with chronic
constipation. Int J Colorectal Dis 1986; 1: 175-182.
32. Wald A, Caruana BJ, Freimanis MG, Bauman DH,
Hinds JP. Contributions of evacuation proctography
and anorectal manometry to evaluation of adults with
constipation and defecatory difficulty. Dig Dis Sci 1990;
35: 481-487.
33. Miller R, Duthie GS, Bartolo DC, Roe AM, Locke-Edmunds
J, Mortensen NJ. Anismus in patients with normal and
slow transit constipation. Br J Surg 1991; 78: 690-692.
34. Nyam DC, Pemberton JH, Ilstrup DM, Rath DM. Longterm results of surgery for chronic constipation. Dis
Colon Rectum 1997; 40: 273-279.68 • Mart 2010 • Gülhane Tıp Derg Demirbaş
35. Rex DK, Bond JH, Winawer S, et al. U.S. Multi-Society
Task Force on Colorectal Cancer. Quality in the technical
performance of colonoscopy and the continuous quality
improvement process for colonoscopy: recommendations
of the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer.
Am J Gastroenterol 2002; 97: 1296-1308.
36. Gilliland R, Heymen S, Altomare DF, Park UC, Vickers
D, Wexner SD. Outcome and predictors of success
of biofeedback for constipation. Br J Surg 1997; 84:
1123-1126.
37. Williams NS, Fajobi OA, Lunniss PJ, Scott SM, Eccersley
AJ, Ogunbiyi OA. Vertical reduction rectoplasty: a new
treatment for idiopathic megarectum. Br J Surg 2000; 87:
1203-1208.
38. Speakman CT, Madden MV, Nicholls RJ, Kamm MA.
Lateral ligament division during rectopexy causes
constipation but prevents recurrence: results of a
prospective randomized study. Br J Surg 1991; 78:
1431-1433.
39. Scaglia M, Fasth S, Hallgren T, Nordgren S, Oresland
T, Hulten L. Abdominal rectopexy for rectal prolapse.
Influence of surgical technique on functional outcome.
Dis Colon Rectum 1994; 37: 805-813.
40. Silvis R, Gooszen HG, van Essen A, de Kruif AT, Janssen
LW. Abdominal rectovaginopexy: modified technique to
treat constipation. Dis Colon Rectum 1999; 42: 82-88.
41. Rao SS, Enck P, Loening-Baucke V. Biofeedback therapy
for defecation disorders. Dig Dis 1997; 15 (Suppl 1):
78-92.
42. Palsson OS, Heymen S, Whitehead WE. Biofeedback
treatment for functional anorectal disorders: a
comprehensive efficacy review. Appl Psychophysiol
Biofeedback 2004; 29: 153-174.
43. Benninga MA, Buller HA, Taminiau JA. Biofeedback
training in chronic constipation. Arch Dis Child 1993;
68: 126-129.
44. Chiang JM, Changchien CR, Chen JR. Solitary rectal
ulcer syndrome: An endoscopic and histological
presentation and literature review. Int J Colorectal Dis
2006; 43: 124-127.
45. Zbar AP, Lienemann A, Fritsch H, Beer-Gabel M, Pescatori
M. Rectocele: pathogenesis and surgical management.
Int J Colorectal Dis 2003; 18: 369-384.
46. Richardson MJ. The rectovaginal septum revisited: its
relationship to rectocele and its importance in rectocele
repair. Clin Obstet Gynecol 1993; 36: 976-983.
47. Murthy VK, Orkin BA, Smith LE, Glassman LM. Excellent
outcome using selective criteria for rectocele repair. Dis
Colon Rectum 1996; 39: 374-378.
48. Boccasanta P, Venturi M, Roviaro G. Stapled transanal
rectal resection versus stapled anopexy in the cure
of hemorrhoids associated with rectal prolapse. A
randomized controlled trial. Int J Colorectal Dis 2007;
22: 245-251.
49. Boccasanta P, Venturi M, Stuto A, et al. Stapled
transanal rectal resection for outlet obstruction: a
prospective, multicenter trial. Dis Colon Rectum 2004;
47: 1285-1296.
50. Dvorkin LS, Gladman MA, Epstein J, Scott SM, Williams
NS, Lunniss PJ. Rectal intussusception in symptomatic
patients is different from that in asymptomatic
volunteers. Br J Surg 2005; 92: 866-872
51. Jorge JM, Ger GC, Gonzalez L, Wexner SD. Patient
position during cinedefecography. Influence on
perineal descent and other measurements. Dis Colon
Rectum 1994; 37: 927-931.
52. Jorge JM, Yang YK, Wexner SD. Incidence and clinical
significance of sigmoidoceles as determined by a new
classification system. Dis Colon Rectum 1994; 37:
1112-1117.
53. Juenemann KP, Lue TF, Schmidt RA, Tanagho EA.
Clinical significance of sacral and pudendal nerve
anatomy. J Urol 1988; 139: 74-80.
54. Tanagho EA, Schmidt RA. Electrical stimulation in the
clinical management of the neurogenic bladder. J Urol
1988

Giriş
Konstipasyon hastalıktan ziyade bulgular toplulu-
ğu olarak veya hastalığa neden olan bir etken olarak
kabul edilmelidir. Zor, aralıklı ve tam olmayan defekasyon şeklinde tanımlanması yanında, yetersiz veya
ağrı veren defekasyon işlemi olarak ta tanımlanmaktadır. Uluslararası konsensus toplantısı (Roma II-1998)
sonunda da aşağıdaki kıstasların en az 2 tanesinin 3
ay süreyle var olmasının kişide kabızlık tanısının konulması için yeterli şart olduğu bildirilmiştir (1). Bu
bulgular:
• Sert gaita yapma
• Defekasyon sırasında zorlanma (tüm defekasyon
süresinin %25’inden fazlasında)
• Defekasyonların %25’inde tam olmayan boşalma
hissinin duyulması
• Her hafta 2 veya daha az defekasyon isteğinin
doğması
o Ayrıca defekasyonu kolaylaştırmak için parmak
kullanılması ve
o Abdominal rahatsızlık hissi ile dolgunluk hissinin
var olması
Dissinerjik defekasyon bozukluğunda yukarıdaki
bulgulara ek olarak fizyolojik testlerde anormallikler, manometride, elektromiyografide (EMG), radyolojik bulgularda ve kolonun ilerletici sisteminde
bozukluklarla beraber olması gerekliliği vardır. Kalın
barsağın yetersiz ilerletici hareket ile birlikte tam olmayan boşalma hissi, bozulmuş defekasyon-ekspülsiyon kuvveti varlığı ile birliktedir. Tanı koymada bu
testler yardımcı olsa da, esas olan hastanın içinde
bulunduğu durumu tayin edebilmektir. Fonksiyonel
konstipasyon, rahatsız barsak hastalığından (IBS) ve
organik kolorektal patolojiden de ayırt edilmelidir.
Kronik kabızlık batı ülke toplumlarında ortalama olarak %15 civarında görülmektedir. Fakat, hastaya özel
tanımlanan kabızlık durumu %27 kadardır. Daha çok
kadınlarda ve orta ileri yaşlarda karşılaşılan tıkayıcı
defekasyon zorluğu, ciddi bir kronik kabızlık durumu
*GATF Genel Cerrahi Anabilim Dalı
Ayrı basım isteği: Dr. Sezai Demirbaş, GATF Genel Cerrahi Anabilim Dalı,
Etlik-06018, Ankara
E-mail: sdemirbas@gata.edu.tr
Makalenin geliş tarihi: 11.04.2008 • Kabul tarihi: 21.11.200862 • Mart 2010 • Gülhane Tıp Derg Demirbaş
olarak, bu hasta grubunun yaklaşık olarak yarısını
etkiler (2). Hasta hayat kalitesini ileri derecede kötü
etkilemesine rağmen, kabızlığın tedavi edilebilirliği
%66 civarındadır.
Genel olarak ayırt etmek mümkün olabilirse;
1. Fonksiyonel kabızlık (ki yavaş transit zamanlı
kabızlık=kolonik inerşia) 2. IBS ile birlikte görülen kabızlık 3. Tıkayıcı defekasyonun neden olduğu kabızlık
olarak üç alt gruba ayırabiliriz. Başlı başına ikinci alt
grup kabızlığın karşımıza ciddi hastalıklarla beraber
çıkabildiğini de bilmeliyiz. Örneğin, kolorektal kanser (KRK), hipotiroidizm, hiperparatiroidi, diyabetes
mellitus, opiad kullanımı, antidepresan ve sık diüretik kullanımı, yaşlılarda fekal impakşın, kadınlarda
seksüel süistimal, Parkinson hastalığı bunlardan bazılarıdır (3).
Bütün nedenler düşünüldüğünde, kabızlığı en azından 3 tipe ayırt ederek durumu açıklamak mümkündür. Fakat, gruplar arasında kesin bir ayırım olmadığı
bilinmelidir. Patofizyoloji, kolon transit zamanının
uzun olması ve neden olarak kolon kas tabakasının
miyopatisinin var olması veya sinir uyarısının patolojik olması (nöropati), ya da dissinerjik defekasyon
gibi pelvik taban anomalileri nedeniyle ortaya çıkan
fonksiyon bozukluğuna ikincil olması gibi nedenlerle açıklanabilir (1,3,4). İkinci olarak karşımıza çıkan
neden, dissinerjik veya tıkayıcı defekasyon bozuklu-
ğu olarak da bilinen anismusdur. Anismus gaitanın
anorektumdan belirgin olarak atılmasının zor, ya da
mümkün olmaması demektir. Dissinerjik defekasyona sahip olan birçok hasta gerçekte uzun transit zamanına da sahiptir. Üçüncüsü ise normal transit zamanına ve normal pelvik taban yapısına sahip olan,
fakat kabızlık tanımlayan hastalardır. Bu hastaların
çoğu ise IBS’a sahiptir. Karın ağrısı ve değişken barsak alışkanlığı ile defekasyon şeklinin değişmesi sık
olarak ana bulgudur. Bu testler tanının konulmasında ve alt tiplerinin ortaya çıkarılmasında yardımcı
olsa da, tam olarak hastanın tedavisinde yönlendirici
olmayabilir.
Tıkayıcı kabızlık (TD) (obstrüktif defekasyon bozukluğu) durumu hemen birçok isimle de anılmaktadır.
Bunlar anismus, paradoksik puborektalis kas kontraksiyonu, gevşemeyen puborektalis sendromu, spastik
pelvik taban hastalığı ya da diskeziya olarak bilinmektedir (4-6). TD’ın neden olduğu kronik kabızlığın
altında yatan nedenler birden fazladır (Tablo I).
ABD gibi gelişmiş toplumlarda da nüfusun yaklaşık
%2’si, yani ortalama 4 milyon insan kabızlık sorunu
yaşamaktadır (1,4). Ülkemizde ise kabızlık sorunu
ile ilgili insidans bilinmemektedir, Ayrıca ülkemizin
liften zengin yiyeceklerin fazla tüketildiği, daha çok
tarım toplumu olduğu zamandaki kabızlık oranı ile
sanayinin daha önde olduğu günümüz oranı da kı-
yaslanabilmiş değildir. Kabızlığa siyah ırkta 1.3 kat
daha fazla rastlanmaktadır. Bu durum ABD için ayırt
edici bir bilgidir. Fakat, ülkemizde ırklar arası kabızlıkla ilgili çalışma bulunmadığından istatistiksel de-
ğer taşımamaktadır (1,2). Genel olarak erkek/kadın
oranı 1.3’dür. Kabızlık her yaşta görülse de, 65 yaş
üstü erişkinlerde %30-40 oranında daha sıktır ve belirtiler hayat kalitesini ciddi oranda bozmaktadır.
Hasta hikâyesi kabızlık etiyolojisi ile yakından alakalıdır. Tipi ve hasta için hayat kalitesini ne kadar
bozduğu belirtilerinden anlaşılır. Zaman zaman hasta, bezdirici bir durum içinde olabilir:
o Haftadaki defekasyon azlığı ve giderek azalması
o Rektumu boşaltmak için geçen sürenin uzunluğu
o Kronik olarak ıkınmanın varlığı ve sert gaita
yapma
Ya da hasta tamamen asemptomatiktir, ama aşağı-
dakiler bulunabilir ve hastanın durumunu kötü
etkiler:
o Abdominal gerginlik ve gaz hissi
o Defekasyon sırasında ağrı, alt bel ağrısı
o Rektal kanama
o Diyare ve benzeri durum
Aynı zamanda aşağıdaki yakınmaları:
o Tam olmayan evaküasyon-boşalma hissi
o Parmak yardımıyla defekasyon yapma durumu
o Tenesmus, rektal kanama
o Abdominal ağrı, kusma
o Açıklanamayan kilo kaybı olanlar da defekasyon
güçlüğünden söz ederler
Tablo I. Tıkayıcı defekasyon nedenleri
1) Rektal dolum hissinde bozukluk
a) Megakolon megarektum (idiyopatik)
b) Rektal sensitivite kaybı
2) Çıkım obstrüksiyonu
a) IAS’in inhibisyonunun bozuk olması
i) Hirschprung hastalığı
ii) Özel hastalık durumları (Örn. Chagas hastalığı)
b) Pelvik bölge çizgili kasların gevşememesi
i) Anismus
ii) Spinal kord hasarı
iii) SSS patolojileri (Örn. multipl skleroz)
3) Mekanik çıkım obstrüksiyonu
a) Rektal intussepsiyon
b) Enterosel, sigmoidosel
4) Defekasyonda çıkım gücünü bozan durumlar
a) Rektosel
b) Perine sarkması
c) Total rektal prolapsusCilt 52 • Sayı 1 Konstipasyon tanı ve tedavisi • 63
Fizik muayene
Genel fiziki muayene, etiyolojiyi ortaya koymada ve
tedavi stratejisini belirlemede tam olarak faydalı de-
ğildir. Fakat farklı bulgulara da dikkat etmek gerekir.
Bunlardan hemen her hastada rastlanan abdominal
muayenede belirli bir kitlenin varlığı, defekasyon zorluğuna neden olabilecek anorektal durumlar (anal fissür, fistül, striktür, kanser, tromboze hemoroid), ıkınma sırasında gözle de görülebilen intussusepsiyondur. Dijital rektal muayenede faydalı bilgiler almak
mümkündür (Örn. anorektal kitleler, internal anal
sfinkter tonüsü hakkında bilgi, eksternal anal sfinkter
ve puborektal kas gücü ve fonksiyonu hakkında bilgi,
rektumda ya da gaitada kan varlığının gösterilmesi,
gaita miktarı ve tipi de önem arzeder). Pelvik çıkım
fonksiyon bozukluğunda, kolonik inerşiya ve IBS’nda
daha fazla gaita, defekasyonlar arası zamanda rektal
rezervuarda bulunur. Pelvik taban fonksiyon bozukluğunda ise dijital rektal muayenede parmağın aşağı-
ya indirilmesi işlemi ve ıkınma sırasında da sfinkterin üst bölümünün kasılmasının mümkün olmadığı
belirlenebilmektedir.
Tanı konulması sırasında başvurulan ve birçok
faktörle alakalı olan kabızlık nedenleri aşağıda
sıralanmıştır:
• Fonksiyonel kabızlık nedenleri arasında
o Basit kabızlık; defekasyon hissinin kişi tarafından
baskılanmasıdır.
o Rahatsız barsak hastalığı (“Irritable bowel
syndrome”=IBS)
o İdiyopatik megakolon ve kolon çapının artışıyla
beraber olan kabızlık
o Kolon dilatasyonuyla beraber olmayan kabızlık;
transit zamanının yavaşlaması
o Kronik intestinal tıkanıklık
o Rektum çıkımı darlığı; anismus, soliter rektal ülser, intussusepsiyon
o Pelvik taban zayıflığı, perine çökmesi ve rektosel
o Etkisiz ıkınma vardır
• Sekonder konstipasyon nedenleri ise:
o Düşük posa içerikli beslenme
o Yapısal: anal fissür, tromboze hemoroid, striktür
ve tümör
o Endokrinolojik bozukluklar: hiperkalsemi, hipokalemi, hipotiroidizm, diyabetes mellitus ve
gebelik
o Nörolojik: “Stroke”, Hirschsprung hastalığı,
Parkinson hastalığı, multiple skleroz, spinal kord
lezyonu, Chagas hastalığı ve ailesel disotonomi
o Konnektif doku hastalığı: skleroderma, amiloidoz
ve miks konnektif doku hastalığı
o Psikolojik: depresyon
o ve aşağıda belirtilen bazı ilaçlardır.
♦ Antidepresan (MAOI), metaller (Fe, Bi), antikolinerjikler (benztropine, trihexyphenidyl), opioidler (kodein, morfin), antiasidler, kalsiyum
kanal blokerleri, NSAID, sempatomimetikler
(psödoefedrin), uzun süreli kullanılan kolestiramin ve uyarıcı laksatifler, antipsikotikler
Semptomlar
Kısa süreli hikâyenin varlığı, klinisyeni transit zamanı uzamış kabızlık ve obstrüktif bir nedene bağlı
kabızlıkla ilgili nedenler aramaya itmelidir. Örneğin
defekasyon sırasında dijital vajinal destek gibi bazı
stereotipik yakınmalar, rektosel gibi altta yatan klinik nedeni ortaya daha kolay koyabilir (4). Belirli
derecelerde fekal inkontinens varlığı TD ile birlikte
olabilir. Tedavi sırasında yol seçilirken kabızlık skorlama sistemleri gerçekleştirilmeli ve hastalığın yaşam
kalitesi üzerine etkileri anketler yapılarak parametrik
hale getirilmelidir. Bu durum karmaşık olan hastalı-
ğın cerrah tarafından yeterince tanınmasına faydalı
olacaktır (7). Hasta muayenesi sonrasında anal kanal fonksiyonları ve rektovajinal septumun tamlığı
hakkında bilgi alınır. Ikınma sırasında perinenin iskiyal çıkıntılar ötesine inip inmediğine bakılmalıdır.
Rektumdaki sanal gaitanın defekasyonu sırasında
anal kanalda gevşemenin olup olmadığının değerlendirilmesi ile rektal intussepsiyon ve soliter rektal ülser
(SRUS) durumunun var olup olmadığının da ortaya
konulabilmesi için, dijital muayene, rektoskopi, defekografi, endoanal ultrasonografinin (EAUS) yapılması
gereklidir.
Anismus, çizgili pelvik çatı ve anal sfinkter kas yapı-
sında gevşeme bozukluğu ile karşımıza çıkar. Kronik
kabızlık, tam boşalamama hissi ve el yardımıyla bo-
şalma ana bulgulardır. Anksiyete ve psikolojik sıkıntı
içinde, seksüel suistimale uğramış kadınlarda sık kar-
şımıza çıkar. Tanı koymak için klinik bulgular kadar,
psikiyatrik değerlendirme de önemlidir. Paradoksik
sfinkter kontraksiyonu, kronik kabızlık ve inkontinens hali sağlıklı bireylerde anismus tanısı ile karı-
şabilir. Anorektal manometre değerlendirmeleri anismuslu hastalar için %80 oranında ıkınma sırasında
düzgün sfinkter gevşemesi göstermiştir. Evaküasyon
testi, EMG, defekografi de yeterli bilgi vermeyebilir.
Yanlış pozitifliği önlemek için tanısal doğruluk belirli
kriterleri gözetmelidir. Bunlar fonksiyonel konstipasyon kriterleri; manometrik ve/veya EMG ya da radyolojik bulgular–en azından 2 tane kantitatif test pozitif
olmalı, ek olarak da defekasyon denemesi sırasında
yeterli itme gücü varlığı gösterilmelidir. Anismus saf
nörolojik lezyon olarak da düşünülemez, çünkü vakaların 2/3’ü “biofeedback” tedavisi ile eksternal anal 64 • Mart 2010 • Gülhane Tıp Derg Demirbaş
sfinkteri (EAS) ve puborektal kası gevşetmeyi öğrenebilirler (1,8).
SRUS, rektum duvarında eritem ve ülserasyon gözlenmesiyle kolay tanınabilen, fakat %26 oranında da
yanlış tanı konulabilen bir hastalıktır. Hastalığın kliniğinde defekasyon bozukluğu ve TD ile birlikte rektal
kanama olması ana bulgularıdır. Histolojik olarak lamina propriada fibröz obliterasyon ve müskülaris mukozada distorsiyon bulunur. SRUS’de internal veya rektal
prolaps ile anismus beraber olabilir. Bu nedenle lokal
tedavi yöntemleri eğer sürekli ıkınma, prolaps ya da el
yardımlı defekasyon varsa işe yaramayacaktır (9-11).
Tanı
Rutin biyokimyasal, hematolojik ve tiroid tetkiklerinin herhangi bir anlamı olmadığı çalışmalar ile kanıtlanmıştır. Fakat, kabız hastalarda kan tahlillerinin
gerekliliği konusunda kesin çıkarıma neden olacak
tıbbi deliller ortaya konamamıştır. Araştırılan 112 çalışmada boş karın filminin mutlaka kabızlık ayırımı
için gerekli olup olmadığını net ortaya koyacak veri
tespit edilememiştir (12).
Pepin (13), Liebermann (14) ve Patriquin (15) kolonoskopik yaklaşım sonunda kolon kanserini %2, kolon
adenomasını da %19 olarak tespit etmişler ve oranların hastalara fleksibl sigmoidoskopi yapıldıktan sonra
%1-5 olduğunu bildirmişlerdir. Kontrol grubu olmamasına rağmen otörler, bu oranların asemptomatik
bireyde tarama ile elde edilebilecek kolon ve rektum
kanser riski ile aynı olduğunu tespit etmişlerdir. Bu
bize kabızlığı olan her hastaya endoskopik işlem yapıp
yapmama hakkında yeterli bilgiyi vermektedir. Kronik
kabızlığı olan hastalarda baryumlu kolon grafisinin
klinik olarak kullanımıyla ilgili destekleyici yeterli veri
de mevcut değildir (16). Rao ve ark. bunu detaylı olarak bildirmişlerdir (6) (Tablo II).
Patriquin ve ark. (15) ile Gerson ve ark. (16) çalış-
malarında, yaklaşık 1000 hastanın kolonografilerini
normal sınırlarda olsa bile değerlendirdiklerini ve hiç
organik lezyon tespit etmediklerini bildirmişlerdir.
Fakat, bunların %22’sinde kronik kabızlık bulmuşlardır. Daha da ötesi hastanın barsak alışkanlığının de-
ğiştiğini söylemesi, doktoru kuşkulandırmasına rağ-
men organik hastalık bertaraf edilememiştir.
Tanı amacı ile kolon transit zamanı (KTZ), evaküasyon testi, anal manometre, defekografi kronik
kabızlığı olan hastalarda çalışılmış, fakat hem de-
ğerlendirmede hem de tedavi seçeneklerinin ortaya
konulmasında katkı verici bir sonuç ortaya konulamamıştır (8,16-19). KTZ’nı yutulan markırların yerleşimini göstererek veya sintigrafik olarak ölçmek
mümkündür. Daha sık olarak birincisi uygulanmaktadır. Toplam 309 hasta ile yapılan çalışmalar sonunda (9,12,19-22), bu yöntemin de kronik kabızlık tanısında altın standart olmadığı ortaya konulmuştur.
Genel olarak 67-88 saat olarak bildirilen bu sürenin,
gerçekten de TD’lu hastaların 1/3’inde uzadığı tespit edilmiştir (23). Sintigrafik çalışmalarda ise kolon
fonksiyonu ve evaküasyon arasında bir ilişki bulunmamıştır. Segmental boşaltma işleminin %20’si sağ
kolon, %32’si sol kolon ve %66’sı da rektum tarafından gerçekleştirilmektedir. Bu testin değerlendirilmesinde de bir standart bulunmaya çalışılmaktadır.
Araştırmacılar, deneysel test değerlerinde markırların
%25 ile %40 arasında olmasını anormal KTZ olarak
yorumlamaktadır (21-23).
Bir başka tanı yöntemi olarak anal manometre (AM)
üzerinde tam olarak kabul gören bir birliktelik olmasa
da, son on yıl içinde dissinerjik defekasyonun bir kabızlık problemi olduğu ortaya çıkmaktadır. Aynı çalış-
malarda AM ve EMG’nin dissinerjik veya TD ile ilgili
olarak tanı koydurucu özelliği nadiren kabul edilmiştir
(5,17,20,24,25). Balon defekasyon testi özellikle anismus için tanı koydurucudur (17,20,26). Çalışmalarda,
rektuma yerleştirilen 60 mililitrelik balonun hasta tarafından 1-3 dk içinde defeke edilmesine bakılmış ve
olmaması halinde de anismus veya “non-relaxing” puborektal kas fonksiyon bozukluğu ile ilgili tanı konularak defekografiye üstünlüğü gösterilmiştir. Yapılan
metaanaliz çalışmalarında (6,16,20,27,28) testin standardize edilmemesine rağmen pozitif bulgunun %27-
63 oranında, normal kişiler arasındaki kabızlığın ise
%0-16 oranında olduğu bildirilmiştir.
Defekografinin bir tanı aracı olarak metodolojik
skoru oldukça düşüktür. Normal çalışmalar %10-75
arasındadır. Kabızlık tanısını destekleyen çalışmalar
%25-90, dissinerjiyi destekleyenlerse %13-37 arasındadır. Rektal evaküasyon paterni anormal olanlarla
kontrol grubundaki belirtiler alakalı bulunamamış-
tır. Buna rağmen rektoselde defekografinin tanı için
gerekli olduğu bildirilmektedir (29,30). Bilindiği gibi
istirahatta pelvik çatı kas yapıları elektriksel aktivite
Tablo II. Kolonoskopi ve baryumlu kolon grafisinin tanı değeri (6)
Tanı testi Kabız hasta
sayısı (n)
Kontrol Ortalama
yaş (yıl)
Cins
(K/E)
Ek hastalığı olmayanların
kabız sıklığı (%)
Kontrastla tespit edilen
kabız sıklığı (%)
Ek hastalığı olan
kabız sıklığı (%)
Kolonoskopi 563 - 61 68/52 - - 1.4 Ca/15 polip
Baryum enema 95 26 5-57 22-35 27 -Cilt 52 • Sayı 1 Konstipasyon tanı ve tedavisi • 65
içindedir. Bunun olmaması anismus ile alakalıdır.
Ama yine de çalışmalar TD ve anismusda bu elektrik
aktivitenin varlığı üzerinde açık değildir (31,32).
Rektosel ve rektal internal mukozal prolaps en sık
karşılaşılan TD nedenlerindendir. Puborektal kasın
paradoksik kasılması (abdominopelvik dissinerji) defekasyonun uzun ve zor olmasından daha sık ürojinekolojik, üst gastrointestinal sistem (GIS) bozuklukları
ve psikiyatrik bozukluklar ile beraberdir. Kabız hastalar
skorlama sistemleri ile izlenirken beraberindeki hastalıklar, anismus veya psikolojik bozukluklar göz ardı
edilirse, ki sıklıkla böyledir, cerrahi tedavi yetersiz olacaktır. Mayo Klinik verilerine göre cerrahi yapılan hastaların yalnız %5’i tedaviden fayda görmüştür. Fakat
%50’sinin yakınmaları özellikle rektosel ve internal
rektal prolapslı hastalarda geri dönmektedir. Son iki
hastalık TD ile ilişkili olup, kolayca tanınır (33,34).
Tedavi
Kabızlık tedavisi yapılırken öncelikle alınan posa
miktarının fiber cinsinden artırılarak düzenlenmesi
birçok problemi çözecektir. Fakat esas olan altta yatan
patolojinin ortaya konulmasıdır. Bu nedenle organik
faktörler dışında düşünülürse tam kan, Ca
++
, tiroid
testleri ve kan şekerine bakılması gerektiği ileri sürülse de, yukarıda da bildirildiği gibi tanıya katkısı çok
az olacaktır (17). Miyeloma, hiperparatiroidi, porfiria,
Addison hastalığı gibi hastalıkları ayırt etmek için ise
PTH, serum kortizol seviyesi, serum protein elektroforezi istenebilmektedir.
Her ne kadar fleksibl sigmoidoskopinin yapılması melanozis koli, SRUS gibi tanılar için faydalı olsa
da, kolonoskopinin yeri de hala tartışmalıdır (17-19).
SAGES “Guideline”ları arasında kabızlık durumu, kolonoskopi ve fleksibl sigmoidoskopi için endikasyon
değildir (35). Pepin ve Ladabaum’un randomize kontrollü çalışmasında kronik kabızlık olan hastalarda
polip ve kolon kanseri bulma sıklığının, asemptomatik hastalardaki orandan fazla olmadığı gösterilmiş-
tir (13). Kronik kabızlık rektal kanama, obstrüksiyon,
abdominal kitle, kilo kaybı gibi bulgular olmadan, alt
GIS endoskopisi gerektiren bir durum değildir. Ama
ileri yaş ile alakalı taramaya alınanlarda kronik kabızlık da varsa başka değerlendirilmelidir. Tedavi öncesinde mutlaka kanser ve kolonik inerşia gibi transit
zamanını yavaşlatan kabızlıklar bir yanda tutularak
TD için tedavi yaklaşımı düzenlenmelidir (Şekil 1).
“Biofeedback”, pelvik taban kaslarının gevşemesi
için yapılan egzersizlerdir. Aynı zamanda davranışsal
olarak da gevşemeyi ve defekasyon yapabilmeyi sağ-
lar. Defekografi ile TD tanısı olmayan anismuslu hastalar için uygun bir tedavi değildir. Ayaktan uygulanan bu yöntem uygulamayanlara göre hastaya tedavi
edici avantaj sağlamaktadır. Daha karmaşık pelvik
taban hastalığı olanlarda da “Biofeedback” tedavisi
adjuvan etki göstermektedir (36).
Cerrahi etiyolojisi tam olarak bilinmediğinden tedavi yaklaşımı olarak deneme-yanılma yoluyla uygulanmıştır. Barnes’ın 1985’de puborektalisi kesmesi ile
başlamış, fakat yüksek oranda inkontinensle seyrettiBotilinum
enjeksiyonu
Tıkayıcı defekasyon
Medikal tedavi
(Diyet, “biofeedback” v.s.)
Paradoksik puborektal
kontraksiyonu (PPC)
Total rektal prolaps
Enterosel, sigmoidosel
Laparoskopik sigmoidektomi,
rektopeksi
Soliter rektal ülser sendromu
Total rektal prolapsusda
cerrahi tedavi (lap. seçilen)
Lap (açık) abdominal yaklaşım,
Yaşlıda perineal cerrahi
Rektosel
Cerrahi girişim:
Transrektal,
Transvaginal,
Perineal,
Stapler ile transanal
rektal rezeksiyon
Psikiyatrik yaklaşım
Tedaviye cevap yeterli değilse
Şekil 1. Kronik kabızlıkta tedavi yaklaşımı (3)66 • Mart 2010 • Gülhane Tıp Derg Demirbaş
ği için bu yol terk edilmiştir. Altta yatan nedenlerin
çok olması hastaları cerrahiden beklenenin daha azı-
na ikna etmeyi gerektirir. Orta ve alt pelvik kompartı-
man için birçok yaklaşım tanımlanmıştır. Burada bazı
önemli ve son zamanlarda hala kullanılan yöntemlere değinilecektir.
İdiyopatik megarektumda vertikal redüksiyon rektoplastisi, sigmoid kolon rezeksiyonu ile beraber uygulanmaktadır (37). Çalışmada 6 hastadan 4’ünde
rektal duyumsama ve defekasyon hissi (zorlama karşı-
sında) elde edilmiş ve testler iyileşmeyi göstermiştir.
Otonomik sinir koruyucu rektopeksi, abdominal
rektopeksi, rektal prolaps için seçkin bir yöntem ve
kontinensi sağlayan bir yaklaşımdır. Klasik olarak
rektumun tam mobilizasyonu ile beraber lateral bağ-
ların kesilmesi kabızlığı artırıcı bir yöntemdir (38).
İntussepsiyon, enterosel ve rektoselli hastalarda lateral bağ kesilmeden cerrahi yaklaşımı, postoperatif dö-
nemde kabızlık sıklığını azaltmıştır. Bir başka yöntem
de laparoskopik rektokolpopromontuvar asma işlemidir ki, dorsolateral rektal mobilizasyonla beraber yapılır, sinir hasarından hastayı korumaktadır (39,40).
Paradoksik puborektalis kontraksiyonu (PPK), perine desensusu, SRUS, rektosel, sigmoidosel, rektoanal
intussepsiyon gibi hastalıkların ilk basamak tedavisi;
diyet fiberini günde 30 gr ve üzerine çıkararak konservatif yaklaşılmasıdır. “Biofeedback” tedavisi de ilk basamak tedavisi olarak sayılabilir. Gilliland ve ark.nın
Clevland Klinikte yaptığı geniş retrospektif çalışma,
%63 üzerinde EMG destekli “biofeedback” ile 5 seansta tedavi olanağını bildirdi. Bu çalışmada hasta AM
bulgularının, yaş ve semptom süresinin “biofeedback”
tedavisinin başarısı üzerine etkisi olmadığı bildirildi
(36). Chiaroni de çalışmasında TD olan hastalara 2 yıllık “biofeedback” tedavi sonrasında %70 iyileşmeden
bahsetmişti. Fakat, bu oranlar bildirilen diğer çalışmalarda pek yakalanamadı ve iyileşme %30-80’ler civarında kaldı. Buna rağmen yıllara göre tedavi şansının
arttığını bildiren çalışmalar bulunmaktadır (41-43).
SRUS, PPC, rektal prolaps, rekto-anal intussisepsiyon
ve perine desensusu ile birliktedir. Patofizyolojisinde
kronik ıkınma ve iskemik ülserasyon bildirilmiştir.
Yüksek fiberli beslenme ve “biofeedback” ilk adım tedavi yaklaşımıdır. Total rektal prolaps ile birlikte ise
bu kez cerrahi tedavi akla gelmelidir.
Perine desensus hastalık tablosu, defekografide net
olarak karşılaşılan ve tanı konulan sürekli ıkınma ile
alakalı bir durumdur. Yüksek miktarda fiber, laksatifler ve “biofeedback” tedavisi önerilen yaklaşımlardır.
Cerrahi yaklaşım net olarak tanımlanmamıştır (44).
Rektoselde sorunun kaynağı olan rektovaginal
septum (RVS) histolojik olarak çift katlı bir yapıdır.
Konnektif doku, düz kas ve peritoneal mezotelyum
diferensiyasyonu geçirmiş hücreler tarafından oluşturulmaktadır. Buraya ventral periton katılırken, dorsal
posteriyor fasiyal tabaka ise kolonik Told ligamanının
embriyolojik gelişimi ile beraber meydana gelir (45).
Richardson çalışmasında RVS’da bazı defektif alanların varlığından ve buna bağlı olarak, defekte özgü
tamir yönteminden bahsetmiştir (46). Çalışmada sıklıkla alt rektosele neden olan “perineal body”nin hemen üzerinde hastaların 1/10’inde posteriyor transvers ayrışmayı bildirmiştir. Hastalarda RVS’dan olan
fıtıklaşma, fıtık defektinin büyüklüğü ya da hastalık
süresinin tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde
bağımsız faktör olmadığı da ortaya konulmuştur (47).
Kabızlık nedeniyle cerrahi girişimi düşünmek için
hasta seçimi oldukça önemlidir. STARR prosedürü
ve perineal levatoroplasti, Trans-anal prolapsektomi
(STAPL) ise TD ile beraber rektosel veya intussisepsiyon varsa uygun cerrahi yaklaşımlardır. Bocassanta
ve ark. çalışmalarında STARR’dan ve STAPL’dan sonra
da 2 yıl takipte %76-85 oranlarında düzelme bildirmişlerdir (48,49).
Rektal intussisepsiyon yaklaşık %30 oranında defekografik olarak net ortaya konulmasa da, bu hastaların yarısı TD belirtileri ile başvururlar. Tedavi
yöntemi olarak diyetetik yaklaşımlar ilk basamaktır.
Cerrahi, fekal inkontinens ve eksternal anal sfinkter
(EAS) hasarı veya pudental nöropati, ya da tam rektal
prolaps haline gelen rektal intussisepsiyon durumlarında uygulanmalıdır (50,51).
Sigmoidoseli üç kategoride incelemek mümkündür.
Birinci derece sigmoidosel sakral promontoryumun
altında ama pubokoksigeal hattın üzerindedir. İkinci
derece olanlar pubokoksigeal hattında altında, ama
iskiyokoksigeal hattın üzerindedir. Üçüncü dereceler
ise iskiyokoksigeal hattın da altındadır. Evrelemek
hem klinik belirginliğini ortaya koymada, hem de tedavi yaklaşımlarının seçilmesinde etkilidir. Cerrahi genellikle üçüncü derece ve beraberinde başka hastalık
olanlarda (örn. rektosel, rektal prolaps) yapılmalıdır.
Tercihan laparoskopik sigmoid rezeksiyonu ve rektopeksi ile beraber Douglas poşunun daraltılması en uygunudur. Jorge ve ark. çalışmalarında “biofeedback”
ile tedavi edilenlerde semptomatik iyileşmeyi karşılaş-
tırmış, bunlarda iyileşme %33 olarak bildirilirken, cerrahi tedavi ile %100’e yaklaştığını bildirmiştir (52).
Sakral sinir stimülasyonu ürolojide detrüsör instabilitesi ve üriner retansiyon için kullanılmaktadır.
Bu hastalarda defekasyon bozukluğunun düzeldiği
tesadüfî olarak bulunmuştur (53). İdiyopatik konstipasyonlu hastalarda da barsak motilitesinin ve pelvik
yapıların fonksiyonunun nöral kontrolü, tedavi edici
bir başka yaklaşımdır. Bu yöntem az invaziv olsa da,
daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır (54).Cilt 52 • Sayı 1 Konstipasyon tanı ve tedavisi • 67
Sonuç olarak değişik sayıda anorektal fizyolojik
testlerle hastalığın ortaya konulması, cerrahi tedavi
yaklaşımını belirlemede faydalıdır. Ancak, skorlama
ve laboratuvar testlerinde TD kriterleri ortaya konulmalıdır. Çünkü kriterler hem uygulanan tedavi
yöntemleri, hem de birbirleriyle karşılaştırılması için
cerraha fırsat verir. Birçok hasta cerrahi dışı yollar ile
başarılı olarak tedavi edilebilir ve cerrahi yaklaşım ilk
basamak tedavi değildir. Cerrahi, seçilmiş hastalara
uygulanırken yeni yöntemlere de ihtiyaç vardır

Türkiye’nin ilk İşletme Fakültesi olan İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bir ilke daha imza atmaya hazırlanıyor. Arastirmax.com "1. Liselerarası İşletme ve Ekonomi Proje Yarışması"nın sponsorlarından biri olmaktan gurur duymakta.