Ergenlikte venlafaksin kullanımına bağlı kesilme sendromu: bir olgu sunumu

PDF Dosyası: 

arastirmax_1557_pp_41-43.pdf

Giriş
Venlafaksin serotonin, noradrenalin ve dopamin
geri alımını engelleyen (SNGİ) bir antidepresandır ve
erişkin psikiyatrisinde yaygın olarak kullanılmaktadır (1). Venlafaksinin çocuk ve ergenlerde depresyon,
anksiyete ve dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu
(DEHB) tedavisinde de etkin olabileceği belirtilmektedir (2-4). Venlafaksin ve aktif metaboliti olan o-desmetil-venlafaksinin düşük dozlarda seçici serotonin
geri alım inhibitörü (SSGİ) benzeri etki gösterdiği ve
yüksek dozlarda noradrenerjik ve dopaminerjik etkilerinin ortaya çıktığı kabul edilmektedir. İlacı altı
hafta veya daha uzun kullanacak hastalarda doz titrasyonunun en az bir haftada yapılması önerilmektedir (5).
Kesilme bulguları psikotrop ilaçların çoğuyla tanımlanmıştır. SSGİ’lerinin bırakılmasından sonra baş
dönmesi, halsizlik, uyuşma, karıncalanma, bulantı,
canlı rüyalar, sinirlilik ve çökkünlük sık olarak görülmektedir (6). Venlafaksinle görülen kesilme yakınmalarının da SSGİ’leri ile görülenlere benzediği bildirilmiştir (7,8). Günümüze değin, venlafaksinin de
içlerinde olduğu 21 farklı antidepresanın kesilmesi ile
kesilme tablolarının ortaya çıktığı bildirilmiştir (9).
Bu konudaki olgu bildirimlerinin çoğu SSGİ’leri konu
almaktadır (10-12).
Bu yazıda venlafaksin kesilme sendromu gözlemlenen bir ergen olgunun sunulması amaçlanmıştır.
Olgumuzun psikiyatri ve çocuk psikiyatrisi alanındaki klinisyenleri ilgilendireceği ve venlafaksine bağlı
kesilme sendromunun tanı ve tedavisi konusunda verimli bir tartışma başlatacağı düşünülmektedir.
Olgu
On altı yaşında liseye devam eden bir genç kız olan
hasta her ikisi de üniversite mezunu, devlet memuru
olarak çalışan anne babanın iki çocuğundan birincisiydi. Hasta, ailesi tarafından “okula gitmek istememe, insanlarla iletişim kurmama, iştah ve uykuda
* GATF Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
**Elazığ Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi, Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi
Polikliniği
Ayrı basım isteği: Dr. İbrahim Durukan, GATF Çocuk Ruh Sağlığı ve
Hastalıkları Anabilim Dalı, Etlik-06018, Ankara
E-mail: idurukan2003@yahoo.com
Makalenin geliş tarihi: 02.01.2009 • Kabul tarihi: 25.02.200942 • Mart 2010 • Gülhane Tıp Derg Durukan ve ark.
azalma, eskiden ilgi duyduğu etkinliklere ilgisizlik”
yakınmaları ile polikliniğimize 2006 yılı Aralık ayında
getirildi. Öyküden, yakınmaların dört ay önce başka
bir şehre taşınmalarının ardından başladığı öğrenildi.
Hastada ve ailesinde geçmiş psikiyatrik veya fiziksel
hastalık öyküsü bulunmamaktaydı.
Ruhsal durum muayenesinde yaşında gösteren, öz
bakımı orta derecede olan bir ergendi. Görüşmeciyle
iletişimi azalmıştı. Bilinç açık, yönelim tamdı. Dikkat
ve konsantrasyon azalmıştı. Bellek, algı, yargılama
ve içgörü normaldi. Konuşma azalmıştı. Düşünce
akışı yavaşlamış, içeriğe değersizlik düşünceleri hakimdi. Duygudurum çökkün, duygulanım disforikti.
Psikomotor retardasyon belirgindi.
Fiziksel ve nörolojik muayene normal sınırlar içerisindeydi. İlk görüşmede Beck Depresyon
Envanteri’nden 37 puan aldı. Psikiyatrik değerlendirmeler sonucunda, DSM-IV-TR ölçütlerine göre
Major Depresif Bozukluk, Tek Epizod (Orta Derecede,
Melankolik Özellikler Gösteren) tanısı düşünülen
hastaya sertralin 25 mg/gün tedavisi düzenlenerek 75
mg/güne titre edildi. Tedaviye uyumu iyi olan hastanın yakınmalarının başlangıçta gerilemesine rağmen,
dokuzuncu ayda yinelemesi üzerine sertralin kademeli olarak sonlandırıldı. Hastaya venlafaksin tablet
37.5 mg/gün tedavisi başlanarak, 75 mg/gün dozuna
titre edildi. Tedavi değişikliğine uyumu iyi olan hastanın yakınmaları altıncı haftada geriledi. İlaç değişikliğinin onuncu ayında depresif yakınmaların ortadan
kalkması, hastanın Beck Depresyon Envanteri’nden 7
puan alması üzerine belirtilerin tam remisyonda olduğu düşünülerek, tedavinin sonlandırılmasına karar
verildi. Venlafaksin dozu 37.5 mg/gün’e düşürülerek,
bir ay sonra sonlandırılması önerildi. Beş hafta sonra
hasta polikliniğimize şiddetli baş ağrısı ve baş dönmesi yakınmalarıyla başvurdu. Öyküden hastanın ilacı
kullanmayı bir hafta önce bıraktığı ve tedaviyi bıraktıktan sonraki ilk gün içerisinde bu şikayetlerin başladığı öğrenildi. Fiziksel ve nörolojik muayene normal
sınırlar içerisindeydi. Hastaya tekrar 37.5 mg/gün
venlafaksin başlanarak, iki hafta sonra dozun yarıya
indirilmesi (gün aşırı 37.5 mg alarak) ve bu şekilde
iki hafta daha kullanıldıktan sonra tedavinin sonlandırılması önerildi. Muayeneden sonraki ilk haftanın
sonunda yapılan psikiyatrik değerlendirmede kesilme
bulgularının ortadan kalktığı, dört hafta sonraki psikiyatrik görüşmede tedavi kesilme bulgularına rastlanmadan tedavinin sonlandırıldığı saptandı.
Tartışma
Bu yazıda venlafaksin 37.5 mg/gün tedavisi sonlandırıldıktan sonraki gün içerisinde baş ağrısı ve baş
dönmesi ile karakterize kesilme sendromu gelişen bir
ergen olgu bildirilmiştir. Önceki çalışmalarda kesilme
sendromunun antidepresan ilaçların bırakılması veya
nadir olarak dozlarının azaltılmasıyla ortaya çıktığı,
kısa süreli ve ilacın yeniden başlanması ile geri dö-
nüşlü olduğu, görünümü açısından altta yatan bozukluğun alevlenmesinden farklı olduğu ve diğer nedenlere bağlanamadığı bildirilmiştir (9). Olgumuzda
baş ağrısı ve baş dönmesi yakınmaları antidepresan
tedavinin kesilmesinden sonra başlamış, kısa süreli
olmuş ve ilacın yeniden başlanması ile gerilemiştir.
Bedensel yakınmaların ön planda olması, yakınmaların kısa süre içinde başlaması, yakınmaların altta
yatan tanı ile uyumsuz olması, fiziksel ve nörolojik
muayeneyle bu yakınmaları açıklayabilecek neden
saptanamaması nedeniyle hastamız venlafaksine
bağlı kesilme sendromu olarak değerlendirilmiştir.
Kesilme sendromlarının özellikle kısa yarı ömürlü
paroksetin ve venlafaksin gibi ilaçlarla görülebileceği
bilinmektedir (9). Olgumuzda yarı ömrü 26-40 saat
olan sertralinin bırakılması sırasında sorun yaşanmaması, ancak yarı ömrü daha kısa olan venlafaksinin
tablet formunun (11 saat) bırakılması sırasında kesilme sendromunun oluşması bu bilgilerle uyumludur.
Diğer yandan kesilme sendromlarının ilaçların dozları
ile doğrudan ilişkili olmadığı, ancak tedavi süresi uzadıkça insidansın arttığı bildirilmiştir (9). Olgumuzun
verileri de bu bilgilerle uyumlu olarak bulunmuştur.
Olgumuzda görülen kesilme bulguları daha çok SSGİ
ile görülenlere benzemekte olup, bu bulgu daha önceki yayınlarla uyumludur.
Venlafaksin tedavisinin kesilmesi ile gözlenen yakınmalar hızlı bir başlangıç gösterebilir (12). Bu bulgu ilacın kısa yarı ömrüne ve bireysel yatkınlığa bağlı
olabilir. Olgumuzdaki yakınmaların ilacı bırakmasından sonraki gün içerisinde başlaması da bu bilgilerle
uyumludur.
Kesilme sendromu tedavisinde hafif derecedeki
olgularda bilgilendirme, orta derecedeki olgularda
semptomatik tedavi (örneğin uykusuzluk için benzodiyazepin) ve ağır/semptomatik tedavi yanıtı olmayan olgularda antidepresanın yeniden başlanması,
ancak her durumda bilgilendirme ve psikolojik destek
sağlanması önerilmektedir (9). Olgumuzda kesilme
sendromunun işlevselliği bozacak ve öznel huzursuzluk yaratacak kadar ağır olması nedeniyle antidepresan tedavi yeniden başlanmış, bilgilendirme ve psikolojik destek verilmiştir.
Kesilme sendromlarında ayırıcı tanı da önemli gö-
zükmektedir. Örneğin, depresyonu iyileştiğinden antidepresan ilacı bırakan hasta anksiyete, uykusuzluk,
halsizlikle kendini gösteren bir kesilme sendromu
geliştirebilir. Bu da depresyonun yinelediği şeklinde
yorumlanıp, antidepresan tedavi gereğinden uzun ve Cilt 52 • Sayı 1 Venlafaksine bağlı kesilme sendromu • 43
yüksek dozda sürdürülebilir. Diğer yandan, tedavinin
başlangıcında ilaca uyumsuzluk nedeniyle gözlenen
semptomlar ise tedavinin etkisizliği olarak yorumlanabilir ve klinisyen ilaç dozunu artırabilir veya baş-
ka bir antidepresana geçebilir. İlaç değişikliğinde ilk
ilaçtan kaynaklanan kesilme bulguları ikinci ilaca
bağlı yan etkiler olarak da yorumlanabilir (9). Diğer
yandan çoğu kesilme bulgusu fiziksel olduğundan,
sendromu tanıma güçlüğü nedeniyle gereksiz tetkik
ve muayeneler de istenebilir (9).
Sonuç olarak kesilme sendromlarına klinikte sık
rastlanmakta, ancak yeterince tanınmadıklarından
uygunsuz tedavilere başvurulabilmektedir. Ergenlerin
antidepresanları ani kesmemeleri gerektiği konusunda bilgilendirilmeleri gereklidir. Ayrıca hastalar için
antidepresan seçimi sırasında geçmiş etkinlik, tolerabilite, ilaç etkileşim potansiyeli yanında geçmişte
yaşanmış kesilme sendromlarının da sorgulanması
faydalı olacaktır.