Kronik obstrüktif akciğer hastalığında yeni gelişmeler

PDF Dosyası: 

arastirmax_1572_pp_265-270.pdf

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) tam olarak geri dönüşümü olmayan, hava akımı kısıtlanması
ile karakterize bir hastalık olup, bu hastalarda hava
akımı kısıtlanması ilerleyicidir ve zararlı partikül ve
gazlara (sigara) karşı anormal inflamatuvar yanıt
gelişmektedir. KOAH’na karşı küresel girişim grubu
olan “Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease” (GOLD), 2006 raporunda KOAH tanısı için
semptomlar (öksürük, balgam, dispne) ve/veya risk
faktörleri (zararlı partiküller) ile karşılaşmayla beraber
gelişen hava akımı kısıtlılığını vurgulamaktadır (1).
GOLD 2006 raporuna göre evreleme Tablo I’de verilmiştir. Bu evrelemede önceki evrelemelerde kullanı-
lan evre 0 kaldırılmış ve bronkodilatör sonrası (postbronkodilatör) beklenen % FEV1 değeri ve FEV1/FVC
yüzdesi KOAH tanısı ve hastalık şiddetini belirlemede
önerilmektedir. Akciğer dışı önemli etkenler ve eşlik
eden hastalıkların KOAH’ın şiddetine etki edebileceği
görüşü son zamanlarda ön plana çıkmaktadır.
Epidemiyoloji
Bu hastalığın global prevalansı 40 yaş üzerindeki
erişkinlerde %9-10 civarında olup, sigara içenlerde
içmeyenlere göre ve erkeklerde kadınlara göre daha
yüksek olduğu bilinmektedir. Son yıllarda yapılan
prevalans çalışmalarında oran %7.8 ile %26.1 arasında bildirilmiştir (2,3). Ülkemizde yapılan prevalans
çalışmasında oran GOLD evrelerine göre evre I %8.6,
evre II %9.1 ve evre III-IV %1.5 olarak bulunmuştur
(4). Postbronkodilatör FEV1/FVC göz önüne alındı-
ğında bu oran %19.1 olmaktadır. Son zamanlarda bu
hastalığın tanısında kullanılan FEV1/FVC <%70 oranı
ile ilgili yeni tartışmalar ortaya çıkmış ve böyle bir
sabit oran ile tanı konulan hastaların yaş faktörü göz
önüne alındığında, bazı genç hastalarda (40 yaş altı)
potansiyel olarak hastalığın atlanabildiği, yani hasta
olan gençlerin hemen hemen yarısının normal olarak tanımlandığı, öte yandan yaşlılarda (65 yaş üstü)
*GATF Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Göğüs Hastalıkları Servisi
Ayrı basım isteği: Dr. Zafer Kartaloğlu, GATF Haydarpaşa Eğitim Hastanesi
Göğüs Hastalıkları Servisi, Acıbadem, İstanbul
E-mail: zkartaloglu@hotmail.com
Makalenin geliş tarihi: 03.01.2008 • Kabul tarihi: 25.03.2008266 • Aralık 2009 • Gülhane Tıp Derg Kartaloğlu
ise potansiyel olarak hasta olmadıkları halde bunların 1/5’ninin hasta kabul edildikleri gözlenmiştir (5).
Bunu ifade etmek için “normalin alt sınırı” (“Lower
limit of normal”=LLN) tanımlaması kullanılmıştır.
Buna göre hastanın kendisi için beklenen normal de-
ğer alt sınır olarak alınınca sabit bir FEV1/FVC oranından farklı bir sonuç elde edilecektir. Hastalar için
prevalans oranları hesaplanırken bu kriter göz önüne
alındığında sonuçlar da değişmektedir. Örneğin, ülkemizdeki çalışmada bu kritere göre prevalans %14.3
olmaktadır.
Yaşlılarda hasta olmadığı halde 1/5 oranında yanlış
tanı ile KOAH olduğu kabul edilen bu grup hastalar
ile ilgili uzun takip çalışmalarında, KOAH nedeniyle
hastaneye yatış oranları ile mortalite oranlarına bakıldığında, bunların normallere göre mortalite oranlarının yüksek olduğu, ancak bunlarda LLN altında
olanlara göre ise daha düşük mortalite oranı olduğu
bulunmuştur (6). Bu nedenle LLN değerinin üzerinde
olup da yanlış olarak KOAH kabul edilen hastaların
tanımının daha iyi yapılmasına gerek duyulmaktadır.
Genel olarak KOAH mortalitesinde bazı Avrupa ülkelerinde düşüş eğilimi olduğu yolunda bilgiler vardır
(7). Ancak kapalı ortamda “biomass” maruziyeti konusu nedeniyle özellikle kadınlarda mortalite artışı
da bildirilmektedir (8). “Biomass”, sigaraya benzer
şekilde etki etmekte ve hastaların yaşam kalitesini de
bozmaktadır. Ülkemizde özellikle Anadolu’da kadınlarda “biomass” maruziyeti önemli bir faktör olarak
bilinmektedir. Hastalarda mortaliteyi etkilediği kabul
edilen faktörler FEV1, IC/TLC, IC, gibi fonksiyonel
parametreler, BMI, BODE indeksi, hastalığın ağırlığı,
sigara içiminin devam etmesi şeklinde sıralanmaktadır. Son olarak serum CRP düzeyinin sigara ve solunum fonksiyonlarından bağımsız olarak mortalite
için güçlü bir parametre olarak kullanılabileceği iddia
edilmiştir (9). Ayrıca inhale steroidlerin serum CRP
düzeyini düşürdüğü de gösterilmiştir (10). Bu nedenle inhale steroidlerin mortaliteyi azaltabileceği konusu tartışılmaktadır.
Reversibilite testi: KOAH ile astım arasında ayırımda
kullanılan ‘reversibilite testi’nde önceden 200 mcg
salbutamol veya 80 mgc ipratropium inhalasyonu
sonrası ölçüm değerleri kullanılırken, bu dozlar yeni
uygulamalarda iki kat artırılarak 400 mcg salbutamol
ve/veya 160 mgc ipratropium inhalasyonu sonrası öl-
çülen FEV1’de 200 ml veya %12 artış pozitif olarak
kabul edilmektedir. KOAH astım ayırımında reversibilite testi’nin önemi özellikle birinci basamakta SFT
ile hastalığın tanısı konulan ve tedavisi planlanan
hastalarda önemlidir. Revesibilite testi sonrası, önceden astım veya KOAH olarak kabul edilen hastaların
önemli bir bölümünde tanının değişebildiği ve dolayısıyla tedavi şeklinin de değiştiği bildirilmiştir (11).
Patogenez
Başta sigara olmak üzere toksik gazların inhalasyonunun, hem pulmoner hem de sistemik olarak
inflamasyona neden olurken, bunun sonucunda
immün sistemde bazı noktaları da tetiklediği kabul
edilmektedir (12). Hastalığın patogenezine yönelik
son araştırmalar göstermiştir ki, KOAH’lıların bronş
mukozasındaki inflamatuvar değişiklikler, aktif sigara
kullananlar ya da bırakmış olanlarda benzer olup, sigara bırakılsa da onun tetiklediği inflamatuvar proçes
devam etmektedir (13). Bu nedenle sigara bırakılmış
olsa da, hastalık zamanla manifest hale geçmekte ve
progresyon da sürmektedir. Ayrıca bronşlardaki inflamatuvar hücrelerin (başta lenfositler olmak üzere)
sayısının hastalığın ağırlığına paralel şekilde arttığı da
saptanmıştır (14). Bronş lavajı dışında balgam çalış-
malarında da hastalığın ağırlığı ile beraber inflamatuvar hücre (CD8+ T lenfositler ve epitel hücre) sayısında artış olduğu gösterilmiştir (15). KOAH’lı hastalarda
periferik kanda yapılan çalışmalarda, CD8+ T lenfositlerin CD4+ T lenfositlerine göre azaldığı ve CD4+/
CD8+ T lenfosit oranının da arttığı bulunmuştur (16).
Periferik kandan CD8+ lenfositlerin bronşlara doğru
biriktiği düşünülmektedir. Patogenez çalışmalarında
bu hastaların bronşlarında nötrofil birikimi olduğu
ve bu birikimin hastalığın şiddeti ile korelasyon gösterdiği bilinmekteydi (17). Son yıllarda KOAH’lı hastalarda balgamda bulunan nötrofil hücreleri üzerinde
yapılan bir çalışmada, bu hücrelerin sayısal artışına
karşın yaşam sürelerinin uzamadığı saptanmıştır (18).
Yani, nötrofil sayısındaki artışın, nötrofillerin daha
uzun yaşaması ile ilgili olmadığı anlaşılmıştır.
Tablo I. GOLD 2006 önerilerine göre KOAH evreleri (1)
Evreler*
I
Hafif
II
Orta
III
Ağır
IV
Çok ağır
FEV1 >%80
FEV1/FVC <0.70
FEV1 %80-50
FEV1/FVC <0.70
FEV1 %50-30
FEV1/FVC <0.70
FEV1 <%30 veya FEV1 <%50 ve kronik
solunum yetmezliği
FEV1/FVC <0.70
*: Tüm evrelerde FEV1/FVC <0.70 zorunludur. Bronkodilatör sonrası beklenen % FEV1 değeri hastalık şiddetini belirlemede önerilmektedirCilt 51 • Sayı 4 KOAH’da yeni gelişmeler • 267
KOAH’da oksijen radikallerinin akciğer hasarına
yol açan etkenler arasında olduğu ve oksidatif stresin
hastalığın patogenezinde rolü olduğu düşünülmektedir (19). Bu konuda yapılan çalışmalarda, oksidatif
stresi gösteren belirteçlerden 8-isoprostane’nin balgamdaki düzeyinin hastalığın şiddeti ile korele şekilde yükseldiği bildirilmiş ve yakınması olmayan aktif
sigara içicilerinde de balgam nötrofilisi ile beraber
yükseldiği görülmüştür (20). Ne yazık ki, aktif sigara
içicileri arasında ileride KOAH gelişme riski olanların
saptanmasında bu ölçümden yararlanmanın söz konusu olmadığı bildirilmiştir.
Tedavi
KOAH tedavisi hastalığın şiddetine göre belirlenen
evreleme sistemine göre yapılmaktadır (Tablo II). Bu
evreleme hastalığın semptom ve bulguları ile eşlik
eden spirometri sonuçlarıyla belirlenmektedir. KOAH
genelikle progressif seyrettiği için astımda olduğu
gibi bu evreleme sisteminde alt basamağa geri dönme
işlemi pek yapılmaz. Bu hastalarda tedaviye yanıt bireysel ve değişkendir (21).
KOAH’da ilaç tedavisi dışında rehabilitasyon, oksijen tedavisi ve cerrahi tedavi yöntemleri de kullanılmaktadır. Tüm bu tedavilerin amacı;
• Hastalığın progresyonunu önlemek
• Semptomları kontrol altında tutmak
• Egzersiz toleransını artırmak
• Genel sağlık durumunu düzelterek yaşam
kalitesini artırmak
• Akut atakları azaltmak ve tedavi etmek
• Komplikasyonları tedavi etmek ve önlemek
• Mortaliteyi azaltmak
• Tedaviya bağlı yan etkileri en aza indirmektir.
KOAH tedavisinde kullanılan ilaçlar semptomları
kontrol etmek, atak şiddeti ve sıklığını azaltmak, ya-
şam kalitesi ve egzersiz toleransını yükseltmeye yö-
neliktir. Bu ilaçların henüz KOAH’daki inflamasyonu
kaldırması, hastalığın progresyonunu veya mortaliteyi tamamen önlemesi söz konusu değildir (22).
Tedavi rejimleri hastaya özgü olmalıdır, çünkü hastalığın şiddetinin yanı sıra hastaların tedaviye verdikleri yanıt da değişken olabilmektedir. Bu nedenle hastalar yakından izlenmeli, tedavi seçenekleri arasında
karar verirken hastaların özel durumları, ilaç yan etkileri, inhaler kullanım yeteneği gibi özellikler dikkate
alınmalıdır.
KOAH tedavisinde kullanılan ilaçları bronkodilatörler (beta2 agonistler, antikolinerjikler ve teofilin)
ve inhaler steroidler olmak üzere iki ana grupta toplamak mümkündür. Hastalara evrelerine göre uygun tedavi verilmektedir. İnhale kortikosteroidlerin kullanı-
mı konusu son zamanlarda çok araştırılmış ve inhale
steroid ile uzun etkili beta-2 agonist kombinasyonları
kullanılmaya başlanmıştır.
Son yıllarda yapılan TORCH (“Towards a Revolution
in COPD Health”) çalışmasının sonuçları oldukça dikkat çekmektedir. Bu çalışmada, 6112 hasta üzerinde 3
yıl süreyle uzun etkili beta-2 agonist ile inhaler steroidin ayrı ya da kombine kullanımının etkileri araştırılmıştır. Sonuçta, FEV1’deki yıllık düşüşün kombinasyon tedavisi ile yavaşlatıldığı gösterilmiştir (23). Yine
bu çalışmada kombinasyon tedavisinin mortaliteyi
azalttığı yönünde veriler de bulunmaktadır. Beta-2
agonist ile inhaler steroid kombinasyon tedavisinin
hastaların balgam ve bronş biyopsi materyallerinde
inflamatuvar hücre yoğunluğu ve inflamatuvar marker düzeyini etkilediği de saptanmış ve CD45+ ve
CD4+ hücreler ile TNF-alfa ve IFN-gama düzeyinin
tedavi sonrası anlamlı şekilde azaldığı bulunmuş-
tur. (24). INSPIRE (“Investigating New Standards for
Prophylaxis In Reduction of Exacerbations”) adı altında KOAH’lı hastalarda kombinasyon ilaç (Flutikazon–
Salmeterol) ile antikolinerjik (Tiotropium) ilacın akut
ataklardan koruma yönü araştırılmış ve bu iki ilacın
ataklar üzerinde birbirine üstünlüğü olmadığı ancak, kombinasyon tedavisinin yaşam süresi üzerine
anlamlı etkisi olduğu gösterilmiştir (25). Aynı çalış-
mada kardiyovasküler nedenlerle olan ölüm görülme
oranının da kombinasyon ilaç kullananlarda azaldığı
bulunmuştur. Kanada’da yapılan bir başka çalışmada
(OPTIMAL) antikolinerjik ilaç (tiotropium) ile salmeterol ve bunun flutikazon ile kombine şekli birbirleri
ile karşılaştırılmıştır. Sonuçta, antikolinerjik+salmeterol+flutikazon beraber verilince yaşam kalitesi, solunum fonksiyonları ve hospitalizasyon yönünden
daha olumlu sonuçlar alındığı saptanmıştır (26).
KOAH ilerleyici bir hastalık olduğu için, bu hastalığa
Tablo II. Evrelere göre tedavi (GOLD 2006 rehberine göre)
Evrelere göre tedavi
I
Hafif
II
Orta
III
Ağır
IV
Çok ağır
• Risk faktörlerinin azaltılması
• İnfluenza aşısı
• Gerektiğinde kısa etkili bronkodilatör
• Bir veya daha fazla uzun etkili bronkodilatör ile
düzenli tedavi
• Pulmoner rehabilitasyon
• Tekrarlayan alevlenmeler varsa
inhale steriod
• Kronik solunum
yetmezliği varsa
uzun süreli O
2
• Cerrahi
değerlendirme268 • Aralık 2009 • Gülhane Tıp Derg Kartaloğlu
en etkili olduğu düşünülen ilaçların kombine edilerek tedavide kullanılması önerilmektedir.
Yeni ilaçlar: Diğer hastalıklarda olduğu gibi KOAH
ile ilgili yeni ilaç geliştirme çalışmaları sürekli olarak
yapılmaktadır. Bu ilaçların bir bölümü bilinen ilaçların yeni kombinasyonları veya daha uzun etkili olmaları şeklinde de olmaktadır. Ultra uzun etkili olarak
tanımlanan yeni beta-2 agonistlerden arformoterol,
carmoterol, indacaterol üzerinde araştırmaların devam ettiği ilaçlardır. Bronkodilatörler ile ilgili araştı-
rılan ilaçlar Tablo III’de toplu olarak görülmektedir.
Bronkodilatör dışında steroidler içerisinde de yeni
geliştirilenler vardır. Bunlardan ciclesonide uzun etkili steroid olarak bildirilmektedir. Farklı grup olarak
TNF-alfa inhibitörleri ve retinoik asid türevleri de
KOAH’da araştırılan ilaçlar arasındadır (27). Kombine
ilaç olarak, uzun etkili beta-2 agonistler ile steroid
veya antikolinerjiklerin kombinasyonu ya da bunların üçünün kombinasyonu da araştırılmaktadır. Bu
hastalıkta yeni ilaçlar ile ilgili klinik ve laboratuvar veriler elde edilmeye devam edecek gibi görülmektedir.
KOAH’a eşlik eden hastalıklar
KOAH’lı hastalarda sık görülen veya KOAH’a eşlik
eden hastalıklar olarak osteoporoz, depresyon, kaşeksi, anemi, kas atrofileri ve kardiyovasküler hastalıklar
GOLD rehberinde bildirilmiştir. Bunlara ilave olarak
diyabet, hipertansiyon, kanser, akciğer enfeksiyonları
ve pulmoner vasküler hastalıklar da KOAH’lılarda sık
rastlanan hastalıklar arasındadır.
KOAH’nın sadece akciğerlerle sınırlı bir hastalık olmadığı, bu hastalığın sistemik komponentleri olduğu
kabul edilmektedir. Bu sistemik komponentlerden
hareketle hastalığın ‘sistemik inflamatuvar’ bir hastalık olduğu iddia edilmektedir. Son zamanlarda ortaya atılan “Kronik sistemik inflamatuvar sendrom”
tanısını oluşturan parametreler dikkate alındığında
bu görüş desteklenmektedir.
Bu sendromun parametreleri;
- Kırk yaş üstü
- On paket-yıl’dan fazla sigara kullanımı
- Yakınmalı ve SFT ile kanıtlanmış KOAH
- Kronik kalp yetmezliği
- Metabolik sendrom (hipertansiyon,
hiperlipidemi, obezite, AKŞ 100-125 mg/dl)
- CRP yüksekliği
Bu parametrelerden en az 3’ünün olmasının ‘Kronik
Sistemik İnflamatuvar Sendromu’ oluşturduğu kabul
edilmektedir (29). Bu parametrelerden ilk üçü (40 yaş
üstü, 10 paket-yıl sigara ve KOAH) zaten halihazırda
KOAH’lı hasta grubunu tanımlamaktadır. Bu nedenle KOAH’ın bu sendrom ile yakınlığı belirgin olarak
görülmektedir.
KOAH’lılarda kardiyovasküler hastalıkların görülme riskinin arttığı bilinmektedir. Kardiyovasküler
hastalıkların bağımsız göstergelerinden birisi de damarsal esnekliğin azalmasıdır. Bu değişim sistemik
inflamasyonun sonuçlarından birisi olarak da kabul
edilmektedir. Aortik nabız dalga hızının ölçüldüğü
bir çalışmada, KOAH’lılarda damarsal esnekliğin normalden daha fazla azaldığı ve bu azalmanın hastalı-
ğın evresine paralel bir seyir gösterdiği bulunmuş ve
osteoporozu olan KOAH’lılarda damarsal esnekliğin
daha fazla azaldığı saptanmıştır. Yaşlanmayla oluşan
damarsal ve kemik değişikliklerinin bu hastalarda
daha erken ortaya çıktığı belirlenmiştir. Aynı çalış-
mada KOAH’lılarda IL-6, TNF-alfa gibi inflamasyon
belirteçlerinin de yüksek olduğu, dolayısıyla sistemik
inflamasyon ile birlikte bu hızlı yaşlanmanın meydana geldiği kabul edilmiştir (30).
KOAH ve statinler: KOAH’lılarda iskemik kalp hastalığı (İKH) görülme riskinin arttığı bilinmektedir.
Serum kolesterol düzeyini düşüren statinlerin İKH
mortalite ve morbiditesi üzerine etkisi vardır. Bu
görüşden hareketle statinlerin uzun dönem KOAH
mortalitesi üzerine etkisi olabileceği düşüncesi ortaya
çıkmıştır. Yapılan çeşitli çalışmalar bu görüşü destekler yönünde sonuçlar sunmuştur (31,32). KOAH akut
atak nedeniyle hastaneye yatırılıp sonra takibe alınan
hastaların bir bölümüne statin verilmiş bir bölümüne
verilmemiş, sonuçta verilenlerde ölüm oranının %43
daha az olduğu gösterilmiştir (32). Bu çalışmada, steroid ile birlikte statin kullanımının mortalite üzerine
tek başına steroid veya statin kullanımına göre daha
iyi sonuç sağladığı da saptanmıştır. Son olarak, bir
başka çalışmada sigara içen veya önceden sigara kullanmış olanlarda statinlerin akciğer fonksiyonlarındaki yıllık düşüşü yavaşlattığı ve bu etkiyi altta yatan
akciğer hastalıklarından bağımsız olarak yaptığı iddia
Tablo III. Klinik araştırmaları yapılan ilaçlar (28)
LABAs LAACs LABA/LAAC
kombinasyonu
PDE-4
inhibitörü
Carmoterol NVA237
(glycopyrrolate)
Carmoterol+tiotropium Cilomilast
Indacaterol OrM3 Indacaterol + NVA237 Roflumilast
GSK-159797 LAS-34273 GSK159797 +
GSK233705
GSK-597901 LAS-35201 GSK-961081
GSK-159802 GSK656398
GSK-642444 GSK233705
GSK-678007
Kısaltmalar: GSK=GlaxoSmithKline; LAAC=Uzun etkili antikolinerjik;
LABA=Uzun etkili beta-2 agonist; LAS=Almirall; NVA=Novartis; OrM=Oral
muscarinic M3-selective; PDE=phosphodiesteraseCilt 51 • Sayı 4 KOAH’da yeni gelişmeler • 269
edilmiştir (33). Bu konunun aydınlatılabilmesi için
daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır.
KOAH ve kanser: KOAH’lılarda akciğer kanseri görülme riskinin arttığı bilinmektedir (34). Bu hastalarda
özellikle sigaranın başlattığı bronşiyal ve sistemik inflamasyonun kanser patogenezinde rolü olduğu kabul
edilmektedir (35). Öte yandan kortikosteroidlerin inflamasyonu azalttığı da gösterilmiştir (24,36). Bu yaklaşımdan hareketle steroid kullanan KOAH’lı hastalar
üzerinde yapılan bir çalışmada özellikle yüksek doz
inhaler steroid kullananlarda kanser görülme oranının azaldığı yönünde sonuçlar bulunmuştur (37).
Bu bilgiler ışığında KOAH’lılarda inhaler steroidlerin
akciğer kanserinden korumada (“chemoprevention”)
rolü olup olmayacağı tartışılmaktadır (38). Bu konu
üzerinde farklı görüşler olmakla beraber, henüz tam
olarak kabul görmüş değildir.
KOAH ve pnömoni: KOAH’lılarda tanı konduktan
bir yıl sonra eşlik eden hastalıkların araştırıldığı bir
çalışmada ilk sırada ‘pnömoni’ olduğu görülmektedir
(39). Aynı çalışmada 65 yaş üstü ve altı hastalar ayrı
ayrı değerlendirildiğinde yaşlılarda pnömoni sıklı-
ğında azalma olduğu dikkati çekmektedir. Ancak bu
çalışma, birinci basamak hekimlerle ve SFT kullanılmadan tanısı konmuş hastaları ve bunların yalnızca
1 yıllık takip sonrası sonuçlarını vermektedir. Bu nedenle çalışmaya alınan hastaların tanısal eksikliği ve
takip yetersizliği söz konusudur. Bir başka araştırma
olan TORCH çalışmasında da pnömoni olasılığının
bu hastalarda yüksek olduğu, hatta ilaç kullanımının
bu olasılığı artırdığı iddia edilmiştir (23). Ancak bu
çalışmada pnömoni tanısının sadece klinik gözlem
ile belirlenip, radyolojik ve/veya laboratuvar verileri
ile desteklenmediği görülmüştür. Kanada’da yapılan
bir başka çalışmada KOAH’lılarda pnömoni ve buna
bağlı hospitalizasyonun özellikle inhaler steroid kullananlarda yüksek olduğu iddia edilmiştir (40). Ancak
aynı araştırma için dergi editörünün yorumunda; bu
çalışmada, pnömoninin radyolojik konfirmasyonunun yapılmadığı, KOAH tanısının sadece KOAH ile
ilgili ilaç kullanımı ile belirlendiğini, SFT ölçümünün
yapılmadığı ve hastalık şiddetinin belirlenmediği,
oral steroid kullanıp kullanmadıklarının belirtilmediği ve önceki hastaneye yatış sıklıklarının belirlenmediği vurgulanmıştır (41). Sonuçta inhaler steroid
kullananlarda pnömoni sıklığının yüksek olduğu yargısına ulaşmak için verilerin yeterli olmadığı görüşü
ortaya çıkmaktadır. INSPIRE çalışmasında da ataklar
ile eş zamanlı pnömoni olguları belirlenmiş, ancak
bunların inhaler steroid grubu ve antikolinerjik grubu arasında farklılık göstermediği görülmüştür (25).
Son olarak İngiltere’de 3760 KOAH hastasının 10 yıllık izlem sonuçlarının değerlendirildiği bir çalışmada,
bu hastalarda pnömoni riskinin yüksek olduğu, ancak
KOAH tanısı öncesinde de bunlarda pnömoni olasılı-
ğının yüksek olduğu, inhaler steroid kullanmanın bu
riski artırmadığı bulunmuş ve hastalığın şiddeti ile
pnömoni riskinin ilişkili olduğu saptanmıştır (42).
KOAH’lılarda pnömoni riskini ve bunu etkileyen faktörleri doğru olarak değerlendirebilmek için geniş kapsamlı ve yeni araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Sonuç olarak KOAH konusunda her geçen gün yeni
bilgiler ortaya çıkmaktadır. Bu bilgilerin klinik pratikte kullanılması, hastalara yansıması ve klasik kabul
edilen bilgilere dönüşmesi zamanla olacaktır. Amaç
öncelikle insanları hastalıktan korumak ve mevcut
hastalığı da en iyi şekilde tedavi etmek olduğuna
göre, bu amaca yönelik araştırmalar yapılmaya devam edecek ve çok daha yeni ve önemli bilgiler elde
edilebilecektir