Ciddi kas nekrozu yapmış dev yüzeyel femoral arter anevrizması: olgu sunumu

Makalenin İngilizce İsmi: 
Giant superficial femoral artery aneurysm causing massive muscular necrosis: a case report
Makale İçerik Bilgileri
Makale Dili: 
Türkçe
Anahtar Kelimeler: 
travma
Anevrizma
femoral arter
nekroz
Türkçe Özet: 

Arteriyel yalancı anevrizmalar, travma, enfeksiyon, vaskülit, cerrahi veya invaziv girişimlere bağlı olarak meydana gelebilen patolojilerdir. Yalancı anevrizma arteriyel kan akımında tıkanıklık, enfeksiyon, lokal bası semptomları,
distal emboli, dışa ve çevre dokulara kanama gibi potansiyel komplikasyonlara neden olabilecek özelliklere sahiptir. Bu olgu sunumunda travma sonrası gelişmiş, ancak tedavi edilmemiş dev yüzeyel femoral arter anevrizması
sunulmuştur. Olgu dev anevrizma duvarının ciddi ve yaygın kas nekrozuna
neden olması yönünden ilginç bulunmuş ve literatür eşliğinde tartışılması
amaçlanmıştır.

Key Words: 
trauma
Aneurysm
femoral artery
necrosis
İngilizce Özet: 

Arterial pseudoaneurysms are vascular pathologies caused mainly by
vascular trauma, infection, vasculitis, surgery or other invasive medical
interventions. Arterial pseudoaneurysms may cause mortal or morbid
complications such as arterial occlusion, infection, local compression,
distal embolization and bleeding to the external or internal surface. These
complications may threat the patient life. In this case report a huge pseudoaneurysm on the left superficial femoral artery which occurred after trauma
will be presented. This case who had a huge aneurysm sac, compressing
the surrounded muscles and caused massive muscular necrosis, will be
discussed under literature knowledge.

Yazar Bilgileri
2. Yazar
Yazar Adı: 
Mehmet Ali Şahin
Yazar Anabilim Dalı: 
Kalp ve Damar Cerrahisi
3. Yazar
Yazar Adı: 
Artan Jahollari
Yazar Anabilim Dalı: 
Kalp ve Damar Cerrahisi
4. Yazar
Yazar Adı: 
Celalettin Günay
Yazar Anabilim Dalı: 
Kalp ve Damar Cerrahisi
5. Yazar
Yazar Adı: 
Ufuk Demirkılıç
Yazar Anabilim Dalı: 
Kalp ve Damar Cerrahisi
6. Yazar
Yazar Adı: 
Harun Tatar
Yazar Anabilim Dalı: 
Kalp ve Damar Cerrahisi
Makale Künye Bilgisi
Makalenin Yayımlandığı Dergi: 
Gülhane Tıp Dergisi
Makale Yayın Yılı: 
2009
Cilt/Sayı: 
51
Sayı: 
4
Sayfa Aralığı: 
259-261
PDF Dosyası: 
application/pdf iconarastirmax_1578_pp_259-261.pdf
Makalenin Yayınlandığı Web Sitesindeki Linki: 
Makaleyi Dergi Web Sitesinden İndirin
Referanslar: 

Kaynaklar
1. Süngün M, Us MH, Uçak A, Güler A, Öztürk ÖY. İlizarov
yöntemi uygulanan bir olguda oluşan iatrojenik femoral
arter yalancı anevrizması. MN-Kardiyoloji Dergisi 2003;
10: 220-222.
2. Feliciano DV, Mattox KL. Traumatic aneurysms. In:
Rutherford RB (ed). Vascular Surgery. Philadelphia: WB
Saunders Company, 1989: 996-1003.
3. Clark ET, Gewertz BL. Pseudoaneurysms. In: Rutherford
RB (ed). Vascular Surgery. Philadelphia: WB Saunders
Company, 1995: 1153-1161.
4. Canbaz S. Periferik arter anevrizmaları. In: Duran E (ed).
Kalp ve Damar Cerrahisi. İstanbul: Çapa Tıp Kitabevi,
2004: 783-798.
5. Kresowik TH, Khouny MD, Miller BV, et al. A prospective
study of the incidence and natural history of femoral
vascular complication after percutaneous transluminal
coronary angioplasty. J Vasc Surg 1991; 13: 328-333.
6. Wollstein R, Wolf Y, Sklair-Levi M, Matan Y, London
E, Nyska M. Obliteration of a late traumatic posterior
tibial artery pseudoaneurysm by dublex compression. J
Trauma 2000; 48: 1156-1158.
7. Perna LL, Olin JW, Goines D, Childs MB, Ouriel K.
Ultrasound guided thrombin injection for the treatment
of postcatheterisation pseudoaneurysms. Circulation
2000; 102: 2391-2395.
8. Nozawa M, Irimoto M, Maezawa K, Hirose T, Shitoto K,
Kurosawa H. False aneurysm of the profunda femoris
artery after total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2000;
15: 671-674.
9. Davidovic L, Lotina S, Vojnovic B, et al. Post-traumatic
AV fistulas and pseudoaneurysms. J Cardiovasc Surg
(Torino) 1997; 38: 645-651.
10. Martin LC, Mc Kenney MG, Sosa JL, et al. Management
of lower extremity arterial trauma. J Trauma 1994; 370:
591-598.
11. Shah DM, Corson JD, Karmaody AM, Fortune JB, Leather
RP. Optimal management of tibial arterial trauma. J
Trauma 1988; 28: 228-234.
12. Morrison WG. Pseudoaneurysm and penetrating
trauma. Injury 1992; 23: 127-128.

Giriş
Vasküler yaralanmalar tüm yaralanmaların %1-
4’ünü oluşturur ve bu yaralanmaların %5-7’sinde
psödoanevrizma gelişebilmektedir (1). Alt ekstremite
psödoanevrizmaları en fazla femoral arterde (%17)
oluşmaktadır (1). Psödoanevrizma gelişiminde temel
patoloji arter duvarı devamlılığının kaybolmasıdır.
Psödoanevrizmalar doğal seyirleri sırasında rüptür,
enfeksiyon, distal arteriyel emboli, komşu arter, ven,
sinir, kemik ve kas yapılarına bası yaparak komplikasyonlara neden olabilir. Bu olgu sunumunda travma
sonrası gelişmiş, ancak tedavi edilmemiş dev yüzeyel femoral arter anevrizması sunulmuştur. Olgu dev
anevrizma duvarının ciddi ve yaygın kas nekrozuna
neden olması yönünden ilginç bulunmuş ve literatür
eşliğinde tartışılması amaçlanmıştır.
Olgu Sunumu
On iki yıl önce sol uyluk bölgesinden ateşli silah yaralanmasına maruz kalan ve sonrasında süperfisiyel
femoral arter primer tamir ameliyatı uygulanan 33
yaşında erkek hasta, son 4 yıldır uyluk antero-mediyalinde giderek büyüyen ağrılı kitle şikayeti ile klini-
ğimize başvurdu. Fizik muayenesinde sol antero-mediyal femoral bölgede sağa göre 4 cm çevre farkı vardı. Oskültasyonla sistolo-diyastolik üfürüm saptandı.
Palpasyonda yumuşak kıvamlı, pulsatil kitle tespit
edildi. Sol popliteal arter nabzı alınamazken, distal
pedal nabızlar sağa göre zayıf palpabl olarak saptandı. Yapılan sol alt ekstremite tomografik-anjiyografide sol yüzeyel femoral arterin 5 cm distalinden baş-
layan, distale doğru 8 cm uzanım gösteren, en geniş
yeri 10 cm olan, sol yüzeyel femoral vene, sartorius,
abductor longus ve abductor magnus kaslarına bası
yapan, heterojen kitle lezyonu görüldü (Şekil 1).
Dev anevrizma kitlesi ve bası bulguları saptanması
üzerine ameliyat kararı alındı. Genel anestezi altında
sol femoral arter üzerindeki psödoanevrizmaya ula-
şıldı. Sartorius, abduktor longus ve magnus kasların
*GATF Kalp-Damar Cerrahisi Anabilim Dalı
Ayrı basım isteği: Dr. Adem Güler, GATF Kalp ve Damar Cerrahisi
Anabilim Dalı, Etlik-06018, Ankara
E-mail: drademguler@yahoo.com
Makalenin geliş tarihi: 01.12.2008 • Kabul tarihi: 12.02.2009260 • Aralık 2009 • Gülhane Tıp Derg Güler ve ark.
bası sonucu masif nekroza uğradığı görüldü. Plastik
Cerrahi Kliniği tarafından geniş kas rezeksiyonu ve
miyoplasti uygulandı. Arterin sağlam proksimal ve
distal kısımları klemplendikten sonra 12.5x9 cm
ebatlarında olan psödoanevrizma rezeke edildi (Şekil
2) ve sağ alt ekstremiteden çıkarılan safen ven grefti
interpoze edildi (Şekil 3). Postoperatif dönemde distal pedal nabızlar palpabl olarak saptandı. Takibinde
komplikasyon gözlenmeyen hasta postoperatif 6.
günde asetil salisilik asid 300 mg/gün şeklinde tedavisi düzenlenerek taburcu edildi.
Tartışma
Psödoanevrizmalar çeşitli nedenlerle damar bü-
tünlüğünün bozulması ve kanın damar dışına çıkarak etraf dokularla karşılaşmasıyla gelişmektedir (2).
Arteriyel basıncın etkisiyle giderek genişleyen fibröz
bir kapsül dış duvarını oluşturmaktadır. Damar duvarı devamlılığının bozulmasına neden olan arteriyel travma, enfeksiyon, vaskülit ve iyatrojenik sebepler psödoanevrizma oluşmasına neden olabilir.
Etiyolojik olaydan saatler içerisinde ya da yıllar sonra
gelişebilir. Olguya bu açıdan bakıldığında ilginç olan
yanı ilk cerrahi tedavi sonrası anevrizma kesesinin giderek büyümesi ve yaygın kas nekrozuna yol açması
olduğunu düşünüyoruz.
Psödoanevrizmaların kliniği lokalizasyon, büyüklük
ve etiyolojisine göre farklılık gösterir. Genelde asemptomatik olup, en önemli belirtileri ağrı ve kitle varlı-
ğıdır. Travmatik psödoanevrizma geliştiğinde etraftaki sinire ve vene bası yapabilir veya tromboze olup
distal embolilere sebep olabilir (3). Bizim vakamızda
yaygın kas nekrozu mevcuttu. Literatürde yaygın kas
nekrozu ve yalancı anevrizma birlikteliği oldukça nadir görülmektedir (2-4).
Psödoanevrizma travmadan birkaç gün ile birkaç
yıl sonra gelişebilir. Fizik muayenede kitle, hassasiyet,
venöz bası veya arteriyel oklüzyon bulguları, palpasyonla thril ya da oskültasyonla üfürüm saptanabilir
(4). Tanıda ultrasonografik görüntüleme çoğu zaman
yeterli iken, cerrahi uygulanacak vakalarda vasküler
yatağı ve etraftaki dokularla komşuluğunu daha iyi
gösterebilen manyetik rezonans görüntüleme, bilgisayarlı tomografi (anjiyografi) gibi tetkikler güvenilir
bilgiler sağlamaktadır.
Pseudoanevrizma gelişimi saptandığında, cerrahi
endikasyon yanı sıra, istirahat ve klinik takiple anevResim 3. Yapılmış safen ven interpozisyonu ve yaygın kas
debridmanlı cerrahi alan görülmektedir
Resim 1. Sol süperfisiyel femoral arterde anevrizma boynunun
olduğu yerde arteriyel devamlılık kesilmektedir
Resim 2. Çıkartılmış anevrizma kesesiCilt 51 • Sayı 4 Dev yüzeyel femoral arter anevrizması • 261
rizma çapında küçülmeyle birlikte anevrizma kesesine kan geçişinin ortadan kalktığı da gösterilmiştir
(5). Erken dönemde psödoanevrizma üzerine direkt
bası (ultrasonografi probu ile görerek) uygulanarak
anevrizma doluşu engellenebilir ve tromboz sağlanabilir (6).
Uygun vakalarda, özellikle iyatrojenik olanlarda, ilgili artere kateterle girilerek mikro koil embolizasyon
veya psödoanevrizma kesesi içine ultrasonografi eş-
liğinde trombin enjekte edilerek damar duvarındaki
geçiş engellenebilir (7,8). Olguda hem geç dönem olması, hem psödoanevrizma boynunun bası ile kapatılmaya müsait olmaması, hem de kas nekrozundan
dolayı cerrahi yaklaşımın daha uygun olacağı düşü-
nülerek invaziv yaklaşımlar tercih edilmedi. Bu vakada olduğu gibi, özellikle büyük, semptomatik, travmatik ve ek müdahale yapılacak olgularda öncelikle
cerrahi girişim düşünülmesi gerektiğine inanmaktayız. Bunun yanı sıra meydana gelebilecek komplikasyonların ciddi olabileceği düşünülerek cerrahi mümkün olduğunca erken yapılmalıdır. Genelde komplikasyonsuz postoperatif dönemin olması bu yaklaşım
tarzını desteklemektedir (9). Olguda vastus mediyaliste belirgin olmak üzere, adduktor longus ve adduktor
magnus kaslarında çok yaygın kas nekrozu vardı. Bu
bölgeler multidisipliner bir yaklaşımla plastik cerrahi
ekibi ile birlikte nekrotik saha debride edilerek gerekli
cerrahi işlem yapılmıştır.
Cerrahi girişimde en önemli husus lezyonun rezeksiyonu ve kan akışının restorasyonudur. Rezeksiyon
fazla doku kaybına neden olmuyorsa ve psödoanevrizmanın giriş noktası belirgin ise primer tamir uygulanabilir (10,11). Eğer uç uca anastomoz veya primer
tamir mümkün değilse, otolog veya sentetik greft interpoze edilebilir. Otojen greftler enfeksiyona karşı
dirençli olması ve uzun açıklık oranı nedeniyle çoğu
merkez tarafından ilk tercih edilen greftlerdir (12).
Hastamızın genç yaşı ve kas nekrozu zemininde enfeksiyonun daha kolay gelişme olasılığı olması nedeniyle safen ven grefti tercih edildi.
Sonuç olarak psödoanevrizmalı olgular, meydana gelebilecek morbid komplikasyonlar göz önünde
bulundurulduğunda erken tanı ve tedavinin mutlak
gerekli olduğu hasta grubudur. Bununla birlikte olgumuzda sunulduğu gibi geç kalmış, dev anevrizma kitlesi oluşmuş komplike olgularda vakit geçirilmeden
multidisipliner cerrahi yaklaşımın daha iyi sonuçlar
vereceği kanaatindeyiz.

Türkiye’nin ilk İşletme Fakültesi olan İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bir ilke daha imza atmaya hazırlanıyor. Arastirmax.com "1. Liselerarası İşletme ve Ekonomi Proje Yarışması"nın sponsorlarından biri olmaktan gurur duymakta.