Nörosarkoidoz: hipofiziyer-hipotalamik tutulumlu bir olgu sunumu
Giriş
Sarkoidoz 1889 yılında tanımlanmış, solunum sistemi başta olmak üzere birçok sistemi tutabilen, kazeifiye olmayan, epiteloid hücre odağı ve bu odağı
çevreleyen lenfositlerden oluşan granülomlarla karakterize bir hastalıktır (1). Sarkoidozda en sık mediyastinal ve periferik lenfatik sistem tutulur. Cilt
(%20-35), kardiyovasküler sistem (%25), göz (%25),
iskelet sistemi (%20), gastrointestinal sistem (GIS)
(%1) tutulan diğer sistemlerdir (1). Hastaların yaklaşık %7’sinde periferik sinir sistemi (PSS) ve santral
sinir sistemi (SSS) tutulumu vardır (1). İntrakraniyal
tüm yapıların sarkoidozda tutulabileceği bilinmektedir, ancak hipofiz veya hipotalamus etkilenme sıklığı tüm vakalarda %0.5’dir (2). SSS tutulumları en
sık kraniyal sinirler (%52) olmak üzere, meninksler,
beyin parankimi, hipotalamus ve hipofiz bezi, periferik sinirler şeklindedir. Kraniyal sinirler içinde en
sık tutulan ise fasiyal sinirdir. Klinik olarak hastalarda
kronik başağrısı, parankimatöz tutuluma bağlı olarak
nöbetler veya fokal nörolojik bulgular, hipofiziyer infundibulumun tutulumuna bağlı olarak da diyabetes
insipidus (DI) görülebilir. Optik sinirleri saran bazal
infiltrasyon varlığında, körlük gelişebilir. Sarkoidozda
nadir de olsa, tekrarlayan menenjit tablosu görülebilir. Prognozun belirlenmesinde klinik önemlidir ve
mutlaka kortikosteroidler (KS) ile erken dönemde tedaviye başlanılmalıdır.
Nörosarkoidoz tanısı koymak, pulmoner veya sistemik sarkoidoz bulgularının görülmediği durumlarda
oldukça güçtür (1). Şüphelenilen olgularda rutin tetkiklerin dışında, serum ile beyin omurilik sıvısındaki
(BOS) ACE düzeyi, nörogörüntülemeler ve Galyum
67 sintigrafisi gibi ileri tetkikler yapılmalıdır (1).
Hipotalamik kitle lezyonu görünümünde sarkoid
odakları olan olgulara literatürde oldukça nadir rastlanmaktadır. Bu yazıda hipofiziyer-hipotalamik tutulumu olan bir nörosarkoidoz olgusu nadir görülmesi
nedeniyle sunulmuştur.
* Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı
Ayrı basım isteği: Dr. Ebru Ergin Bakar, Savaştepe Lojmanı B4 / Deniz Ana Üs
(Donanma) Komutanlığı, Gölcük, Kocaeli
E-mail: ebrubakar@yahoo.com
Makalenin geliş tarihi: 17.06.2008 • Kabul tarihi: 06.10.2008248 • Aralık 2009 • Gülhane Tıp Derg Bakar ve ark.
Olgu Sunumu
Otuz sekiz yaşında bayan hasta, kliniğimize 7 yıldır
ayda bir sıklıkla ortaya çıkan, tek taraflı, zonklayıcı,
eforla artan, bulantı ve kusmanın eşlik ettiği, uykusuzluk, soğuk/sıcak ile tetiklenen, analjezik almadığında
24 saat, alırsa 3-4 saat süren, tipik aurasız migreni dü-
şündüren vasküler karakterde başağrısı ve tüm vücutta
yaygın kaşıntı şikayetleriyle başvurdu. Öz geçmişinde
9 yaşında traktörden, 12 yaşında ağaçtan düşme öyküsü vardı. Fizik muayenesinde tüm vücudunda yaygın eritemli lezyonlar (semptomatik dermografizm)
ve depigmente maküller (vitiligo) saptandı. Nörolojik
muayenesi bilateral postüral tremor dışında normaldi.
Lökopeni (Beyaz küre sayısı 2900-3600/mm3
) dışında
laboratuvar değerleri normaldi. Başağrısı etiyolojisi
araştırılırken çekilen kraniyal manyetik rezonans gö-
rüntülemede (MRG) hipotalamik şüpheli kitle görü-
nümü olması üzerine hipofiz-hipotalamus MRG çekildi ve leptomeningeal sarkoid odaklar görüldü. (Şekil
1,2,3,4,5). TDT negatif, serum ACE düzeyi (48.60)
Şekil 1. Kontrastlı T1 ağırlıklı sagittal manyetik rezonans
görüntülemede frontalde, kraniyoservikal bileşkede kontrast tutulumu
gösteren, nodüler granülomatöz lezyonlar
Şekil 2. Kontrastlı T1 ağırlıklı sagittal manyetik rezonans
görüntülemede supraserebellar sisternada ve kraniyoservikal
bileşkede kontrast tutulumu gösteren, nodüler leptomeningeal
sarkoidler
Şekil 3. Kontrastlı T1 ağırlıklı sagittal manyetik rezonans
görüntülemede frontal lobda multipl kontrast tutan nodüler lezyonlar
ve pons çevresinde leptomeningeal kalınlaşma
Şekil 4. Kontrastlı T1 ağırlıklı sagittal manyetik rezonans
görüntülemede anteriyor parasellar alanda ve kraniyoservikal
bileşkede nodüler kontrast tutan lezyonlar ve hipotalamik bölgede,
hipotalamus-hipofiziyer hattın infiltrasyonuna bağlı kontrast tutulumuCilt 51 • Sayı 4 Nörosarkoidoz • 249
normaldi. Hasta onay vermediğinden lomber ponksiyon yapılamadı ve BOS ACE düzeyi ölçülemedi.
Akciğer grafilerinde hilar lenfadenopati (LAP) vardı.
Bu nedenle çekilen toraks BT’de mediyastende çok
sayıda patolojik boyutlarda lenf bezi saptandı. Lenf
bezleri sağ paratrakeal alanda 2 cm, prevasküler alanda 2.5 cm, koronel alanda 3 cm, sol hilar yerleşimde
1 cm çapında olup, patolojik boyutta idi, ancak akci-
ğer parankim alanlarında aktif infiltrasyon izlenmedi.
Mediyasten dışında sol aksiller bölgede 1.5 cm çapında nodüler tarzda, sağ aksiller bölgede milimetrik boyutlarda lenf bezleri vardı. Solunum fonksiyon testleri
normaldi. Bronkoalveolar lavaj (BAL) yapıldı ve CD4:
%75, CD8: %8, CD4/CD8: 9.3 düzeyleri artmış olarak
bulundu. Olguda deri, GIS, kardiyovasküler sistem ve
göz muayenelerinde sistemik sarkoidoz bulgusu yoktu. Göğüs Hastalıkları AD ile birlikte değerlendirilen
hastada mevcut klinik tablo sarkoidoz ile uyumlu bulundu, evreleme için skalen lenf nodu biyopsisi yapılması önerildi. Ancak olgu, biyopsiyi kabul etmedi ve
zaman kaybedilmeden 1000 mg/gün dozunda puls KS
tedavisi 5 gün süre ile uygulandı. Puls tedavi bitiminde oral steroid önerilerek taburcu edildi. Bir ay sonra
olguya telefon ile ulaşıldı ve şikayetlerinin tamamen
geçtiği öğrenildi.
Tartışma
Sarkoidozun 20-40 yaşları arasında ve kadınlarda erkeklere oranla görülme sıklığı fazladır (1,3,4).
Olgumuz kadın cinsiyette olup, 38 yaşında idi.
Bilateral hilar LAP 2/3 olguda izlenmektedir ve
%90 oranında akciğer grafilerinde patoloji vardır.
Olgumuzun akciğer grafisinde hilar LAP, toraks BT’de
mediyastende çok sayıda patolojik boyutlarda lenf
bezleri, mediyasten dışında sol aksiller ve sağ aksiller
bölgelerde nodüler tarzda lenf bezleri vardı, ancak parankim infiltrasyonu yoktu. Hastaların %7’sinde SSS
tutulumu mevcuttur (5). En sık leptomeningeal tabakalar, özellikle de bazal sisternler, hipotalamus, optik
kiazma ve infundibular bölge tutulur. Hipofiziyer tutulum, tüm vakalarda %0.5 oranında sella yerleşimli
kitle veya yalancı kitle görünümleri olarak karşımıza
çıkabilir (2). Olgumuzda GIS, deri ve göz gibi diğer sistem tutulumlarına rastlanmadı, ancak oldukça nadir
görülen SSS ve hipofiziyer-hipotalamik aks tutulumu
vardı. Kraniyal MRG ve sonrasında çekilen hipofiz
MRG’lerinde kitle görünümündeki sarkoid odakların
gösterilmesi sonrası diğer sistemleri taramaya yönelik
ileri tetkikleri planlandı.
Klinik olarak SSS tutulumu varlığında %24 oranında meningeal tutulum görüldüğü bildirilmiştir (1,3).
Nörosarkoidozda meningeal tabakaların, özellikle de
duranın tutulumuna bağlı olarak hastalarda kronik
başağrısı, parankim tutulumuna bağlı olarak nöbetler
veya fokal nörolojik bulgular, hipofiziyer infundibulumun tutulumunda DI görülebilir, nadir durumlarda ise ek olarak panhipopitüiterizm bulguları izlenebilmektedir (6-8). Bizim olgumuzun kliniğimize baş-
vuru nedeni vasküler özellik gösteren kronik başağrısı
idi. Kraniyal MRG’de leptomeningeal tutulumlar ve
sarkoid odakları izlendi, ancak panhipopitüiterizm
bulguları veya DI saptanmadı.
Sarkoidoz tanısında laboratuvar bulguları nonspesifiktir. Kan sayımında lökopeni (%5-10) ve anemi (%4)
görülebilir. Olgumuzda tekrarlanan incelemelerle kesinliği saptanan belirgin lökopeni vardı. Sarkoid granülomlardan ACE sentezlenmesi ve vücut sıvılarına
yayılması nedeniyle serum ve BOS’da ACE seviyelerinin hastaların %70-80 kadarında arttığı izlenmekle
birlikte, serum ACE seviyesindeki yükseklikler, aktif
histoplazmozis ve diğer granülomatöz hastalıklarda da görülebilir ve bu nedenle spesifik değildir. Bir
başka önemli bulgu olan serum ACE düzeyinin normal olması da, tanıyı ekarte ettirmez (9). Literatürde
serum ACE düzeyi normal olan izole SSS sarkoidozlu
olgu örnekleri bulunmaktadır (10). Olgumuzda serum
ACE düzeyi normal bulundu, ancak bu değerin normal
olması tanıyı ekarte ettirmediğinden, yaklaşımımızda
değişiklik olmadı (9,10). Sarkoidozlu hastaların %2-15
kadar küçük bir grubunda D vitaminine karşı artmış
hassasiyetten dolayı hiperkalsemi ve %15-40 oranında da hiperkalsiüri saptanmaktadır (1,11). Olgumuzun
serum kalsiyum değeri ve 24 saatlik idrarda kalsiyum
atılımı normal olarak saptandı.
Olgumuzda sarkoidoz tanısında önemli oranda tanı
değeri olan TDT sonucu, literatürle uyumlu olarak
negatifti. Uygulanması zaman alan, güncelliğini kay-
Şekil 5. Aksiyal flair manyetik rezonans görüntülemede parasellar
alanda, bazal meninkslerde kalınlaşma250 • Aralık 2009 • Gülhane Tıp Derg Bakar ve ark.
betmiş bir test olan Kweim testini ise, antijenini elde
etmenin zor olması ve sonucun tanıya yardımcı olamayabileceği nedenleriyle uygulamadık.
Sarkoidozda BAL sıvısının özellikleri, CD4/CD8 oranındaki artış ile birlikte olan lenfositik alveolit olarak bildirilmektedir. CD4/CD8 oranının >3.5 olması durumunda
özgüllüğün %93 olduğu bildirilmiştir (12). Olgumuzun
BAL sonucu CD4: %75, CD8: %8, CD4/CD8: 9.3 (>3.5 )
aktif sarkoidozla uyumlu olarak bulundu.
Kraniyal MRG ile hipotalamik-hipofiziyer aksın
infiltran lezyonları, serebral parankimal kitleler, leptomeningeal lezyonlar, fokal ak madde lezyonları
saptanabilir, aynı zamanda geri dönüşümlü ve dö-
nüşümsüz lezyonlar ayırt edilebilir (13). Lezyonlar
MRG çalışmalarında T1 ağırlıklı kesitlerde genellikle
kortikal gri maddeye göre hafif hipointens veya izointens karakterde izlenirken, T2 ağırlıklı kesitlerde
sinyal intensiteleri oldukça değişkenlik göstermektedir. Nörosarkoidoz şüphesi olan hastalara intravenöz Gadolinium uygulanması sonrası lezyonların
yoğun kontrast tutulumu göstermesi, gizli kalabilecek lezyonların görülebilmesi açısından önemlidir
(3,4,6,10). Olgumuzun kraniyal MRG’de izlenen hipotalamik kitle lezyonu görünümü ve kontrast tutan
leptomeningeal odakları nörosarkoidoz ile uyumlu
olarak bulundu.
Nörosarkoidoz tanısı, pulmoner veya sistemik sarkoidoz bulgularının görülmediği durumlarda oldukça
güçtür ve meningeal tabakalardan, serebral dokudan
biyopsi alınması gerekli olabilir (3,4). Olgumuza skalen
lenf nodu biyopsisi yapmak ve klinik, laboratuvar ve
radyolojik olarak koyduğumuz tanımızı desteklemek
istedik. Olgu biyopsiyi kabul etmedi, zaman kaybedilmeden puls KS tedavisi başlandı. Puls tedavi bitiminde
oral idame tedavisine geçilerek hasta taburcu edildi.
Bir ay sonra olguya telefon ile ulaşıldı ve şikayetlerinin
tamamen geçtiği öğrenildi. Bu olgumuzda da gördüğü-
müz ve bilinen bir gerçek sarkoidoz vakalarında erken
dönemde KS tedavisine başlanılması gerektiğidir (1).
Olguların KS tedavisini tolere edememeleri halinde, ya
da doz azaltılması sırasında siklosporin kullanılması da
seçenekler arasındadır (14). Tedavi en az 6 ay, ortalama 3-5 yıl sürdürülmelidir. Üçte bir olguda tedavinin
kesilmesinden aylar-yıllar sonra nüks görülür. İzole
kitle lezyonlarının KS tedavisine yanıtı çok daha iyidir.
Menenjitli olgularda yüksek dozda KS tedavisine yanıt
alınamaz ise, total beyin irradiyasyonu denenmiş ve
semptomatik iyileşme sağladığı, yan etkilerin minimal
olduğu belirtilmiştir (15).
Prognozu belirlemede klinik önemlidir. Ateş, eritema nodozum, poliartrit ve hilar LAP iyi prognoz;
kemik tutulumu, lupus pernio, kronik hiperkalsemi
ve kronik pulmoner sarkoidoz ise kötü prognoz belirtisidir ve tüm hastaların %1-6’sı kaybedilir (16).
Olgumuz bu yönden değerlendirildiğinde, kötü prognoz belirtisi olan iskelet sistemi ve cilt tutulumu ile
kronik hiperkalsemi saptanmazken, iyi prognoz göstergelerinden olan hilar LAP’leri vardı.
Bu yazıda aurasız migren semptomlarıyla başvuran
olgunun sunularak, bu zeminde nörosarkoidoz hastalığının tanı ve tedavi aşamalarının tekrar gözden
geçirilmesi amaçlanmıştır
Türkiye’nin ilk İşletme Fakültesi olan İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bir ilke daha imza atmaya hazırlanıyor. Arastirmax.com "1. Liselerarası İşletme ve Ekonomi Proje Yarışması"nın sponsorlarından biri olmaktan gurur duymakta.