Göğüs duvarı yerleşimli non-Hodgkin lenfoma olgusu

PDF Dosyası: 

arastirmax_1573_pp_244-246.pdf

Giriş
Göğüs duvarı tümörleri vücudun bütün primer tü-
mörlerinin %2’sini, toraksa ait malignitelerin %5’ini
oluşturur ve %60-80’i malign karakterde olan tümörlerdir (1). Non-Hodgkin lenfomada (NHL) intratorasik tutulum, %43 sıklıkla ve mediyastinal/hilar lenfadenopatiler ve akciğer parankimi tutulumu şeklinde
görülebilmektedir. Lenfoma olgularında göğüs duvarı
tutulumunun en yaygın şekli internal mamarian lenf
nodu tutulumu ile beraber ön mediyastenden göğüs
duvarına direkt yayılımdır (2). NHL’da izole göğüs
duvarı tutulumu nadirdir ve daha çok büyük hücreli
lenfomada görülmektedir. Bu olgularda göğüs duvarı
tutulumu kotlarda, pektoral kaslarda ve meme dokusunda görülmektedir (3,4).
Biz burada mediyastinal hastalık olmaksızın göğüs
arka duvarında kitle ile başvuran non-Hogkin lenfomalı bir olguyu nadir görülmesi nedeniyle literatür
bilgileri ışığında sunmayı amaçladık.
Olgu Sunumu
Elli iki yaşında kadın hasta sağ femur kırığı nedeniyle ameliyat edilirken çekilen direkt ön-arka akci-
ğer grafisinde sağ orta zonda kitle izlenmesi üzerine
bölümümüze sevk edildi (Şekil 1). Hastanın 3 aydır
devam eden sırt ağrısı, sol kolda ağrı, kilo kaybı ve
terleme şikayetleri mevcuttu. Fizik muayenede, sağ
hemitoraks posteriyorunda 6., 7. ve 8. kotları tutan,
sert, fikse kitle palpe edildi. Laboratuvar değerlerinde
hemoglobin 12.6 gr/dl, hematokrit %37.9, eritrosit
sedimantasyon hızı 52 mm/saat, kalsiyum 12.6 mg/
dl, LDH 721.2 U/l, GGT 56.1 U/l olarak tespit edildi.
Toraks bilgisayarlı tomografide (BT) sağ hemitoraks
arka duvarında kostalarda dekstrüksiyon oluşturan,
sırt kaslarına invazyon gösteren, 10x7 cm boyutlarında yumuşak doku kitlesi ve sağ klavikulada dekstrüksiyona yol açan 8x5 cm boyutlarında düzensiz konturlu yumuşak doku kitlesi izlendi, patolojik boyutlu
mediyastinal lenfadenopati yoktu (Şekil 2,3). Kemik
* Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı
** Samsun Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Hastanesi
Ayrı basım isteği: Dr. Burçin Çelik, Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, 58141, Sivas
E-mail: cburcin@hotmail.com
Makalenin geliş tarihi: 14.04.2008 • Kabul tarihi: 08.09.2008Cilt 51 • Sayı 4 Göğüs duvarı non-Hodgkin lenfoması • 245
sintigrafisinde aynı bölgeye uyan kostalarda, sağ klavikulada, sağ oksipital kemikte ve sol humerusta metastaz ile uyumlu aktivite artışı tespit edildi. Kraniyal
BT’de, sağ oksipital kemikte dekstrüksiyona yol açan
litik lezyon izlendi.
Göğüs duvarındaki lezyonun primer göğüs duvarı
tümörü ve vücudun muhtelif yerlerinde tespit edilen
lezyonların metastaz olabileceği düşünülerek, cerrahi
tedaviye uygun olmayacağı kararına varıldı ve göğüs
duvarındaki kitleden tanı amaçlı tru-cut biyopsi uygulandı. Alınan biyopsinin histopatolojik inceleme
sonucu non-Hodgkin lenfoma (Diffüz büyük B hücreli lenfoma) olarak rapor edildi ve immünohistokimyasal incelemede CD20 (+), CD3 (-) olarak bulundu.
Hastanın sağ femurundaki patolojik kırığa yönelik
yapılan cerrahi tedavi sırasında alınan biyopsi ve
daha sonra yapılan kemik iliği biyopsisinde sonuç
NHL (CD20 (+), CD3 (-)) ile uyumluydu. Evre 4 diffüz büyük B hücreli lenfoma tanısı konulan hastaya
sistemik kemoterapi, sağ klavikulaya ve sol humerusa
radyoterapi uygulandı. Hastanın takibi sırasında çekilen kontrol toraks BT’de göğüs duvarındaki lezyonun
tama yakın gerilediği tespit edildi. Kontrol pozitron
emisyon tomografi (PET) incelemesinde göğüs duvarındaki lezyonda hafifçe artmış FDG tutulumu izlendi ve diğer lezyon alanlarında herhangi bir tutulum
izlenmedi. Hasta tanı sonrası 22. ayda aktif hastalık
bulgusu olmadan izlenmektedir.
Tartışma
Lenfomalar primer torasik neoplazm olmamasına
rağmen, mediyasten, hilus ve akciğer parankim tutulumu göstermeye eğilimlidir ve torasik yerleşimli
lenfomada göğüs duvarı invazyonu %2–5 oranında
görülmektedir. Malign lenfoma komşu mediyasteni
veya akciğer dokusunu tutmaksızın, izole yumuşak
doku kitlesi şeklinde toraks duvarını tutabilir. En sık
tutulan bölge ön toraks duvarının pektoral ve subpektoral bölgeleridir (2–4). Olgumuzda mediyastinal
bir tutulum olmadan, literatürde belirtilen lokalizasyonlar dışında göğüs arka duvarında büyük bir kitle
mevcuttu. Bu kitle dışında klavikula, humerus ve oksipital kemikte de metastatik lezyonlar izlendi.
Toraks duvarında lokalize tümörün yayılımını saptamada direkt radyografi ve klinik yöntemler yetersiz
kalırken, BT lenfomalı olgularda hastalığın derecesini
ve ösefagus, perikard, göğüs duvarı gibi dokulardaki
hastalığın yaygınlığını tanımlamayı sağlar. Seçilmiş
olgularda manyetik rezonans (MR) incelemesi de hastalığın derecesi hakkında ilave bilgi sağlayabilir. BT
Şekil 1. Direkt akciğer grafisinde sağda orta zonda, kotlarda
dekstrüksiyona yol açan lezyon izlenmekte
Şekil 2. Sağ hemitoraks arka duvarında, kotlara ve sırt kaslarına
invaze 10x7 cm boyutlarında yumuşak doku lezyonu izlenmekte
Şekil 3. Sağ klavikula komşuluğunda, düzensiz konturlu 8x5 cm
boyutunda, klavikulada harabiyete neden olan yumuşak doku lezyonu
izlenmekte246 • Aralık 2009 • Gülhane Tıp Derg Çelik ve ark.
ile beraber hastalığın takibinde, verilen tedaviye cevabın değerlendirilmesinde kullanılmaktadır (3,5).
Cho ve ark.nın 17 olguluk serilerinde iki NHL’lı
olguda mediyastinal hastalık olmaksızın göğüs arka
duvarında kitle lezyon mevcuttur (3). Hsu ve ark.
nın serisinde primer göğüs duvarı NHL oranı %4.45
(7/157) olarak bildirilmiştir (1). Beş olguda diffüz bü-
yük B hücreli lenfoma, 2 olguda malign lenfoma tanısı konulmuş, 3 olguya göğüs duvarı rezeksiyonu ve
sonrasında kemoterapi, 4 olguya tanı sonrası kemoterapi uygulanmıştır. Göğüs duvarı rezeksiyonu uygulanan 3 hasta halen hayatta olmakla beraber, sadece
kemoterapi uygulanan dört hastanın ikisi kemoterapi
komplikasyonu sonucu kaybedilmiş, birisinde nüks
izlenmiştir. Press ve ark.nın serisinde lenfomanın sadece göğüs duvarı tutulumu oranı %1.6 (4/250) olarak bildirilmiş ve bu olguların sadece birisinde NHL
tanısı konulmuştur (5).
Göğüs duvarı tümörlerinde malign ve benign lezyonların klinik ve radyolojik ayırımı oldukça zordur.
Tanıda iğne aspirasyonu, insizyonel biyopsi veya eksizyonel biyopsi kullanılır. Açık biyopsi dışındaki tanı
yöntemleri lezyonun metastatik olduğu durumlarda,
hematolojik hastalıktan şüphenildiğinde ve agresif
cerrahinin yarar getirmeyeceği düşünülen hastalarda
tercih edilmelidir (6). Olgumuzda yapılan toraks BT
ve kemik sintigrafisinde göğüs duvarındaki lezyona
ek olarak sağ oksipital kemikte, sağ klavikula ve sol
humerusda metastaz lehine lezyonlar izlendi ve bu
nedenle tanı amacıyla tru-cut biyopsi tercih edildi.
Diffüz büyük B hücreli lenfoma tüm NHL’ların
%30’unu oluşturmaktadır. Hastaların %30’unda B
hücre semptomları (ateş, gece terlemesi, kilo kaybı)
izlenir ve olguların yarısından fazlasında LDH değerleri yükselmiştir (1,7). Olgumuzda B hücre semptomları mevcuttu ve LDH değeri normal değerlerin üzerindeydi. Olguların sadece %10-20’sinde kemik iliği
tutulumu olduğu belirtilmektedir (7). Olgumuzda
hem kemik iliği biyopsisinde, hem de patolojik femur
kırığına yönelik yapılan ameliyatta alınan biyopside
tutulum saptandı.
Göğüs duvarı tümörlerinin başarılı tedavisinin anahtarı erken tanı, agresif cerrahi rezeksiyon ve göğüs duvarının tamiridir. Lenfoma gibi kemoterapiye hassas
tümörlerde göğüs duvarı tutulumunda cerrahi tedavi
başarıyla uygulanmış, ancak tam olarak tedavi protokolüne alınmamıştır (1). Ekstranodal NHL’da lokal
tedavi yöntemleri sadece lokal kontrol amacıyla uygulanır, uzak metastaz durumunda sistemik kemoterapi
tercih edilir (1,7). Olgumuzda sistemik kemoterapiye ek
olarak sol humerus ve sağ klavikulaya radyoterapi uygulandı. Göğüs duvarındaki lezyon tama yakın kaybolurken, klavikula, humerus ve oksipital kemikteki lezyonlar kontrol PET görüntülemede izlenmemektedir.
Hastada verilen tedaviye cevap alınması, tümörün
büyüklüğü ve yeri prognostik faktör olarak bildirilirken, histolojik subtipin prognoza etkisi olmadığı
belirtilmektedir (7). Olgumuzda kemoterapiye ve radyoterapiye cevap alındı ve olgu tanı sonrası 22. ayda
halen sağ ve takip altındadır.
Literatürde komşu mediyasteni veya akciğer dokusunu tutmaksızın göğüs duvarını ve diğer kemik yapı-
larını tutan oldukça az sayıda NHL olgusuna rastladık.
Cerrahi tedavi de uygulanan bu hastalarda, hastalığın
metastaz ile seyrettiği durumlarda kemoterapi ve radyoterapi ile oldukça iyi sonuçlar alınmaktadır.