Elektif splenektomilerde açık ve laparoskopik cerrahi sonuçlarımız

PDF Dosyası: 

arastirmax_1571_pp_239-243.pdf

Giriş
Planlı splenektomiler başta benign hematolojik
hastalıklar olmak üzere çeşitli endikasyonlarla yapılmaktadır. Açık cerrahi ile uygulanan açık (klasik)
splenektomi (AS) geçmişten günümüze küçük modifikasyonlarla standart cerrahi teknik olarak uygulana
gelmiştir. İlk laparoskopik splenektominin (LS) 1991
yılında tanımlanması cerrahi teknikteki asıl büyük
değişime neden olmuştur (1). İleri laparoskopik cerrahi ekipmanların gelişmesiyle birlikte laparoskopik
splenektomi yaygın olarak kullanılmaya başlanmış
ve özellikle büyük merkezlerde standart teknik olarak
açık cerrahinin yerini almıştır (2).
Dalağın kanlanmasının fazla olması ve frajil yapısı
nedeniyle ameliyat sırasında kanamalar kolayca olu-
şabilir ve bu durum laparoskopik cerrahiyi güçleştirir.
Daha büyük damarlarda kanama kontrolü yapabilen
cihazların ve staplerlerin kullanımı bu sorunun aşılmasına ve laparoskopik splenektominin yaygınlaş-
masına katkı sağlamıştır. Bir başka sınırlayıcı faktör
dalak boyutudur. Özellikle splenomegalili hastalarda
dalağın ekartasyonu, manipülasyonu, diseksiyonu ve
nihayet karın dışına alınması laparoskopik splenektomiyi zorlaştırmaktadır. Bu güçlüğün aşılması için
el yardımlı laparoskopik splenektomi (EYLS) yöntemi
çeşitli çalışmalarda önerilmiştir (3). Bu özellikleri ile
laparoskopik splenektomi ileri laparoskopik teknikler içinde yer alır ve belli bir öğrenme eğrisi vardır.
Elektif splenektomilerin sayı olarak örneğin kolesistektomilere göre oldukça az olması merkez başına
düşen hasta sayısının azlığını ve tecrübe kazanma sü-
recinin uzamasını beraberinde getirmektedir. Bu süre
içerisinde, önceden yapılacak hayvan veya simülatör
çalışmaları ile komplikasyon ve açığa geçme oranları
azaltılabilir.
Çalışmamızda veri tabanımızdaki hasta serisinden
ve deneyimlerden yola çıkılarak elektif splenektomilerde seçilen farklı cerrahi tekniklerin karşılaştırmalı
sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
* GATF Genel Cerrahi Anabilim Dalı
** GATF Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Genel Cerrahi Servisi
Ayrı basım isteği: Dr. İlker Sücüllü, GATF Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Genel
Cerrahi Servisi, Üsküdar-34668, İstanbul
E-mail: ilkersucullu@gmail.com
Makalenin geliş tarihi: 18.08.2009 • Kabul tarihi: 21.12.2009240 • Aralık 2009 • Gülhane Tıp Derg Harlak ve ark.
Gereç ve Yöntem
GATF Genel Cerrahi AD’da ve GATF Haydarpaşa
Eğitim Hastanesi Genel Cerrahi Servisinde, 2000 ile
2008 yılları arasında benign hastalıklar nedeniyle yapılan elektif splenektomi ameliyatlarına ait veriler,
hasta dosyaları ve hastane bilgi sistemi kayıtları incelenerek ortak bir veri tabanı oluşturulmuştur. Bu veri
tabanı kullanılarak hastalar retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Hastalar AS, LS ve EYLS olarak gruplara
ayrılarak, demografik veriler, vücut kitle indeksi (VKİ),
splenektomi nedeni, dalak boyutu, operasyon süresi,
cerrahiye bağlı majör ve minör komplikasyonlar ve
hastanede kalış süreleri açısından karşılaştırılmıştır.
Preoperatif dönemde ultrasonografi, bilgisayarlı
tomografi ve/veya karaciğer dalak sintigrafisi planlanarak dalak boyutu ve aksesuvar dalak varlığı tespit
edilmiştir. Dalak uzun çapının 15 cm’yi aşması splenomegali, 20 cm’yi aşması masif splenomegali olarak
değerlendirilmiştir.
Operasyondan önce hastalar operasyon hakkında
bilgilendirilmiş ve her birinden onam belgesi alınmış-
tır. Elektif splenektomi planlanan hastalara operasyondan 15 gün önce kapsüllü bakterilere (Streptococcus
pneumoniae, H. İnfluenzae tip B ve Neisseria meningitidis) karşı aşılama yapılmıştır. Antibiyotik profilaksisi
için cefazolin kullanılmıştır. Venöz tromboemboli
profilaksisi için 40 yaş üzerindeki tüm hastalara, 40
yaş altında risk taşıyan (obesite, malignite, pulmoner emboli öyküsü, derin ven trombozu öyküsü gibi)
hastalara vasküler kompresyon çorapları ve düşük
molekül ağırlıklı heparin uygulaması yapılmıştır.
Hastalara postoperatif erken dönemde yatak içi mobilizasyon, postoperatif birinci gün yatak dışı mobilizasyon uygulanmıştır.
Cerrahi teknik: AS yapılan hastalar süpin pozisyonunda, LS ve EYLS yapılan hastalar ise sağ lateral dekübit pozisyonunda anteriyor yaklaşımla operasyona
alınmıştır. LS grubunda 4 port, EYLS grubunda biri
umbilikusun üzerinde yaklaşık 5 cm’lik bir kesiden
yerleştirilen el portu olmak üzere 3 port yerleştirilmiştir. Laparoskopik splenektomilerin hiçbirisinde
pankreas üzerinden splenik arter ligasyonu uygulanmamıştır. Diseksiyona laparoskopik olgularda inferiyordan başlanmış ve süperiyora doğru devam edilmiştir. Splenik hilusta damarlar vasküler stapler ve
ligasure kullanılarak kesilmiştir. Diğer küçük damarlar ise ligasure kullanılarak kesilmiştir. Peritoneal yayılıma sebep olmamak için dalak endobag içerisinde
parçalanarak, EYLS grubundaki küçük ebatlı dalaklar
ise el portundan dışarı alınmıştır. Açık olgularda ço-
ğunlukla sol subkostal kesi kullanılmış ve genellikle
ilk olarak gastrokolik ligaman açılarak splenik arter
ligasyonu yapılarak “gastrica breves”ler diseke edildikten sonra splenik hilusta vasküler yapılar bağlanıp
kesilerek splenektomi gerçekleştirilmiştir.
İstatistiksel analiz: Analizler SPSS 16.0 istatistik paketi kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Değişkenler
arasındaki farklılıkların karşılaştırılmasında Kruskal
Wallis varyans analizi ve ki-kare nonparametrik testleri kullanılmıştır. Veriler ortalama±standart sapma
(SD) şeklinde kaydedilmiştir. p değerinin 0.05 altında
olması istatistik anlamlılık için baz alınmıştır.
Bulgular
Toplam 87 AS, 17 LS, 11 EYLS olgusu değerlendirmeye alınmıştır. Gruplardaki hastaların yaş ve cinsiyet dağılımları Tablo I’de verilmiştir. Gruplar arasında
yaş ve cinsiyet dağılımı açısından anlamlı bir farklılık
bulunmamıştır (p>0.05).
Tablo I. Yaş, cinsiyet ve vücut kitle indeksleri dağılımları
Açık
splenektomi
(n=87)
Laparoskopik
splenektomi
(n=17)
El yardımlı
laparoskopik
splenektomi
(n=11)
Genel
(n=115)
p
değeri
Yaş 29.77±14.45 34.76±16.97 33.36±18.62 30.85±15.24 >0.05
Cinsiyet
Erkek 68 (%78.2) 11 (%64.7) 9 (%81.8) 88 (%78.2) >0.05
Bayan 19 (%21.8) 6 (%35.3) 2 (%18.2) 27 (%78.2) >0.05
VKİ 23.31±3.52 26.61±5.1 23.70±3.34 23.84±3.92 >0.05
Ortalama VKİ 23.84±3.92 olarak hesaplanmıştır.
Grupların VKİ ortalamaları Tablo I’de verilmiştir.
VKİ değerlerinin gruplar arasında karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır
(p>0.05).
Splenektomi nedenleri ve gruplara göre dağılımı
Tablo II’de verilmiştir. Tüm gruplar birlikte inceTablo II. Splenektomi endikasyonları
Açık
splenektomi
(n=87)
Laparoskopik
splenektomi
(n=17)
El yardımlı
laparoskopik
splenektomi
(n=11)
Toplam
(n=115)
İdiyopatik
trombositopenik
purpura
50 16 2 68
Herediter
sferositoz
11 0 5 16
Hemolitik anemi 4 0 2 6
Hipersplenizm 6 0 0 6
Kist, tümor 12 1 0 13
Vasküler patoloji 3 0 1 4
Miyelofibrozis 0 0 1 1
Beckwith
Wiedeman
sendromu
1 0 0 1Cilt 51 • Sayı 4 Elektif splenektomide cerrahi sonuçlar • 241
lendiğinde en fazla (%59) idiyopatik trombositopenik purpura (ITP) nedeniyle splenektomi yapıldığı
görülmüştür.
Dalak boyutu ortalamaları ve operasyon süreleri Tablo III’de gösterilmiştir. EYLS grubundaki dalak boyutu ortalaması bu yöntemin özellikle büyük
dalaklarda kullanılması nedeniyle gruplar arasında
anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0.001).
Laparoskopik splenektomi grubunun ameliyat süresi
ortalaması (122.06±36.27 dakika) açık splenektomilerden (118.97±36.75 dakika) uzun bulunurken, EYLS
grubunun ortalaması (110.91±42.29 dakika) LS ve AS
gruplarının ortalamasından daha kısa olarak bulunmuştur. Ancak aradaki farklılık istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0.05).
mıştır. AS grubunda 2 hastada atelektazi, 1 hastada
yara enfeksiyonu, 2 hastada pnömoni olmak üzere
5 minör komplikasyon tespit edilirken, LS grubunda
bir hastada üriner enfeksiyon ve EYLS grubunda bir
hastada hematom tespit edilmiştir.
Hastaların iyileşme süreçlerinin kısa sürdüğü gözlenmesine karşın, her üç grupta hastaların çoğunlu-
ğunu askerlerin oluşturması ve askerlik görevine geri
dönüşle ilgili idari süreçlerin uzaması nedeni ile hastanede kalış süreleri ortalaması 7 günü geçmiştir. Bu
nedenle hastanede kalış süresi ile ilgili karşılaştırma
ve değerlendirme yapılmamıştır.
Tartışma
Başta benign hematolojik bozukluklar olmak üzere çeşitli endikasyonlarla yapılan elektif splenektomi, çok sık uygulanmayan cerrahi prosedürlerden
birisidir.
Uygulanacak cerrahi tekniğe karar verilirken dalağın boyutu, hastanın VKİ ve tercihi, cerrahın deneyimi, hastanenin imkânları gibi birçok faktör rol
alır. Delaitre ve Maignien tarafından 1991 yılında
splenektomiye laparoskopik yaklaşım tarif edildikten
sonra (1), özellikle splenomegali olmayan vakalarda
laparoskopi standart yaklaşım haline gelmiştir (4,5).
Laparoskopik splenektomi hasta süpin, semi-lateral veya lateral pozisyonda yatarken uygulanabilir.
Hastanın pozisyonuna karar verilirken cerrahın tercihi, dalağın boyutları, hastaya bağlı karakteristik özellikler ve birlikte uygulanması gereken işlem mevcudiyeti göz önüne alınmalıdır. Süpin pozisyonda splenik
hilus vizüalizasyonu mükemmel, ancak dalak bağlarının diseksiyonu zordur. Laparoskopik splenektominin erken dönemlerinde yaygın olarak kullanılmakta
iken, yerini günümüzde daha çok lateral pozisyona
bırakmıştır. Semi-lateral ve lateral pozisyon ile dalak
arka yüzüne ve perisplenik ligamanlara ulaşım kolay
olmakla birlikte, ihtiyaca göre operasyon içinde hasta
pozisyonu manipüle edilebilir. Lateral pozisyonda splenik hilusa posteriyor yaklaşım kullanılabilmekle beraber çok fazla tercih edilmemektedir. Bu çalışmada
LS ve EYLS uygulanan hastalarda lateral pozisyonda
anteriyor yaklaşım tercih edilmiştir.
Laparoskopik cerrahi ekipmanlarının gelişmesi splenektomilerin minimal invaziv cerrahi yöntemlerle ve açık cerrahi ile kıyaslanabilecek komplikasyon
oranları içerisinde yapılabilmesini mümkün kılmıştır.
Splenomegali, özellikle masif splenomegali ile hastaya ait ciddi yandaş hastalıklar laparoskopik splenektomiyi sınırlayan tıbbi durumlardır (3). Dalak boyutu
büyüdükçe vaskülarizasyonu artmakta, laparoskopun
görüş alanı daralmakta, dalağın manipülasyonu, kanamanın kontrol edilmesi ve dalağın dışarı alınması
Tablo III. Dalak boyutu ve operasyon süreleri
Açık
splenektomi
(n=87)
Laparoskopik
splenektomi
(n=17)
El yardımlı
laparoskopik
splenektomi
(n=11)
p değeri
Dalak boyutu
(cm)
15±4.74 11.58±1.54 17.54±2.62 <0.001
Operasyon
süresi (dakika)
118.97±36.75 122.06±36.27 110.91±42.29 >0.05
Ameliyat esnasında ve sonrasında görülen komplikasyonlar Tablo IV’de özetlenmiştir. Laparoskopik
splenektomi grubunda bir hastada teknik zorluklar
nedeniyle ve EYLS grubunda bir hastada splenik arter
dalındaki kanama nedeniyle açık ameliyata geçilmiş-
tir. AS grubunda 3 hastada ameliyat sırasında, 2 hastada ameliyat sonrasında kanama ortaya çıkmıştır.
Kanamalardan birisi için relaparatomi uygulanmış,
diğerleri ise transfüzyonla tedavi edilmiştir. LS grubunda kanama oluşmamıştır. EYLS grubunda ise bir
hastada ameliyat sırasında, bir hastada ise ameliyat
sonrasında kanama olmuştur. Bu hastalara transfüzyon yapılmış, ayrıca ilki için ameliyat sırasında açık
cerrahiye geçilirken, ikincisi için relaparatomi yapılTablo IV. Ameliyat esnasında ve sonrasında görülen
komplikasyonlar
Açık
splenektomi
(n=87)
Laparoskopik
splenektomi
(n=17)
El yardımlı
laparoskopik
splenektomi (n=11)
Kanama 5 (%5.74) 0 2 (%18.18)
Relaparatomi/
relaparoskopi
1 (%1.14) 0 1 (%9.09)
Açık ameliyata
geçiş
- 1(%5.88) 1 (%9.09)
Minör
komplikasyonlar
5 (%5.74) 1 (%5.88) 1 (%9.09)242 • Aralık 2009 • Gülhane Tıp Derg Harlak ve ark.
zorlaşmaktadır (6). Özellikle büyük dalaklar için laparoskopik splenektominin bu sakıncalarını gidermek
EYLS ile mümkün olabilir. Küçük bir kesiden hand
port aracılığı ile cerrahın elinin batın içine girmesi
sayesinde dokunma duyusu, manipülasyon kolaylığı,
kanama kontrolünde kolaylık ve dalağın daha rahat
çıkarılması gibi avantajlar sağlanabilir (7,8).
Preoperatif dönemde splenomegaliyi değerlendirmenin ve tanımlamanın en pratik yöntemi ultrasonografi veya tomografi ile tespit edilen dalağın uzun
çapını kullanmaktır. Dalak uzun aksı 15 cm üzerinde olan hastalarda splenomegaliden, 20 cm üzerinde
olan hastalarda ise masif splenomegaliden bahsedilebilir (4). Ultrasonografik olarak dalak hacminin ve
tahmini ağırlığının hesaplanması rutin radyolojik de-
ğerlendirmede sıklıkla kullanılmamaktadır. Kercher
ve ark.nın çalışmasında masif splenomegali ölçüsü
olarak 600 gramın üstü kabul edilmiştir (9). Ancak
splenektomi sonrası dalak ağırlığının hesaplanması
ameliyat planının belirlenmesinde cerraha yardımcı
olmaz. Bu çalışmanın retrospektif verilere dayalı olması nedeniyle dalak boyutunun değerlendirilmesinde görüntüleme yöntemleri ile saptanan dalak uzun
aksı kullanılmıştır.
Açık cerrahi ile yapılan splenektomilerde dalağın boyutu büyüdükçe kanama sıklığı ve miktarının arttığı
gösterilmiştir (10). Splenomegalili olgulara laparaskopik yöntemde artmış teknik zorluklara rağmen gerek
ameliyat süresi, gerekse kan kaybı miktarı açısından oldukça kabul edilebilir sonuçlar elde edilmiştir. Kercher
ve ark.nın çalışmasında masif splenomegalili olgularda
LS ile ortalama kan kaybı 114 ml, ortalama operasyon
süresi 171 dakika olarak saptanmış ve splenomegali
nedeniyle açığa geçiş olmamıştır. Normal boyutlu dalağa sahip olgularla karşılaştırıldığında kan kaybı miktarında ve ameliyat süresinde artış saptanırken, açığa
geçiş oranında artış görülmemiştir (9). Terrosu ve ark.
nın çalışmasında ise 2000 gramdan daha büyük dalaklara laparaskopik yöntem uygulandığında daha yüksek
oranda açığa geçiş, artmış kan kaybı, daha uzun süre
hastanede kalış süresi tespit edilmiştir (11).
Bazı çalışmalar splenomegalili olgularda laparoskopinin normal ebatlı dalaklara kıyasla daha uzun ameliyat süresi, artmış kan kaybı, daha fazla intraoperatif
ve postoperatif komplikasyonlarla sonuçlanabileceğini göstermiştir (11-13). İlave olarak bazı splenomegali
olgularında cerrahi sınırın patolojik olarak değerlendirilmesi gerekliliği ya da artmış vaskülarizasyon ve
yoğun yapışıklıklar nedeniyle açığa geçiş kaçınılmaz
olmaktadır. Targarona ve ark.nın çalışmasında dalak
ağırlığının 400-1000 gr olduğu durumlarda açığa ge-
çiş oranı %0 iken, bu oran >1000 gr olduğu zaman
%25’e, >3000 gr olduğu zaman ise %75’e kadar yükselmektedir (13). Bizim olgularımızda LS ve EYLS uygulanan gruplarda birer hastada kanama nedeniyle
açığa geçilmiştir.
Karşılaştırmalarda en sık kullanılan parametrelerden birisi operasyon süresidir. Ancak operasyon süresini etkileyen cerrahın tecrübesi, cerrahi endikasyon
nedeni, ameliyatta eğitim alan kişilerin mevcudiyeti,
kanama, malignite gibi hastaya ait faktörler, daha önceden geçirilmiş karın ameliyatı mevcudiyeti gibi bir-
çok faktör vardır. Çalışmamızda EYLS’de operasyon
süresi 110.91±42.29 dakika iken, LS’de 122.06±36.27
dakika olarak bulunmuştur (p>0.05).
Yine en sık karşılaştırılan faktörlerden birisi de açı-
ğa geçiş oranıdır. Açığa geçişin nedenleri multifaktöriyeldir. Daha iyi ekipmanların kullanıma girmesi
daha iyi kanama kontrolü ve diseksiyon, ekartasyon
sırasında daha az doku hasarı avantajlarını beraberinde getirse de, kurumsal öğrenme eğrisi halen açığa
geçiş oranlarını etkileyen en önemli faktörlerdendir.
Önceki çalışmalarda, dalak boyutunun artması ve
ameliyat sırasında kan kaybının fazla olması açığa ge-
çişi en çok belirleyen faktörlerdendir (14,15).
Sonuç olarak, EYLS dalak boyutlarının artmış oldu-
ğu hastalarda daha fazla tercih edilmekte ve ameliyat
süresini kısaltmaktadır. Laparoskopik splenektomi ve
EYLS, kabul edilebilir komplikasyon oranları ile gü-
venle uygulanabilecek tekniklerdir.