Cinsel farklılaşma bozukluğu olan olgularda genetik yaklaşım

PDF Dosyası: 

arastirmax_1568_pp_223-228.pdf

Giriş
Cinsel farklılaşma bozukluğu (kuşkulu genitalya)
kromozomal yapı, gonadlar ve dış genital organların
çeşitli derecelerde birbirleriyle uyumsuzluk gösterdiği
hastalık tablosudur (1). Cinsiyet gelişim bozuklukları genel olarak dört ana başlık altında incelenir. İlk
grupta iki overi olan 46,XX cinsel farklılaşma bozukluğu; dişi psödohermafroditizm), ikinci grupta
iki testisi olan 46,XY cinsel farklılaşma bozukluğu;
erkek psödohermafroditizm) olguları vardır. Üçüncü
grupta her iki testis ve over dokusunun birlikte olduğu gerçek hermafroditizm (ovotestiküler cinsiyet
gelişim bozukluğu) ve son grupta testis “strick” gonad yapısının bir arada olduğu veya iki taraflı “strick”
gonad yapısının olduğu gonadal disgenezi de denen
olgular yer alır (2,3). Olgularda klinik yaklaşımda biyokimyasal, radyolojik ve genetik bulgular son derece
önemlidir (2).
Bu yazıda GATF Tıbbi Genetik BD’da 2000 ile 2009
yılları arasında cinsiyet gelişim bozukluğu ön tanısı
ile takip edilen 66 seçilmiş olgu sunulmakta, olguların başvuru nedenleri irdelenmekte, radyolojik ve klinik bulgular ile genetik testlerin tanı üzerindeki rolü
tartışılmaktadır.
Gereç ve Yöntem
Çalışma grubuna GATF Tıbbi Genetik BD’na 2000
ile 2009 yılları arasında cinsel farklılaşma bozuklu-
ğu ön tanısı ile başvuran ve klinik, laboratuvar ve radyolojik olarak bu bulguyu destekleyen bulgular içeren
66 olgu alınmıştır. Olgu seçiminde hiopogonadizm
yakınması olan Turner sendromu, Klinefelter sendromu, idiyopatik hipogonadotropik hipogonadizm
tanısı alan hastalar dışlanmıştır. Başvuran her olguda
klinik muayene, laboratuvar testleri ve radyolojik gö-
rüntüleme yöntemlerinin yanında genotipin belirlenmesi için kromozom analizi ve “sex determining region” Y (SRY) gen bölgesinin analizi yapılmıştır (4-6).
Kromozom analizi, heparinize edilmiş periferik kan
* GATF Tıbbi Genetik Bilim Dalı
** GATF Yüksek Bilim Konseyi
*** Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Genetik Anabilim Dalı
**** GATF Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı
***** GATF Endokrinoloji Bilim Dalı
****** GATF Kardiyoloji Anabilim Dalı
******* GATF Tıbbi Biyoloji Anabilim Dalı
Bu makale Endokrin Hastalıklar ve Genetik Sempozyumunda
(8–10 Ekim 2009, Abant, Bolu) sözel bildiri olarak sunulmuştur
Ayrı basım isteği: Dr. Şefik Güran, GATF Tıbbi Biyoloji Anabilim Dalı,
Etlik-06018, Ankara
E-mail: sefguran@yahoo.com
Makalenin geliş tarihi: 01.12.2009 • Kabul tarihi: 16.12.2009224 • Aralık 2009 • Gülhane Tıp Derg Bahçe ve ark.
örneğinden hücre kültürü sonrası elde edilen metafaz alanlarının GTG bantlama yöntemi ile boyanması
ve mikroskop altında incelenmesi ile yapılmıştır. SRY
bölgesinin incelenmesi, özellikle 46,XX cinsel farklı-
laşma bozukluğu veya 45,X/46,XY genotipine sahip
hastalar için önemlidir. Y kromozomu üzerinde bulunan SRY bölgesinin analizi için olgulardan EDTA’lı
tam kan örneğinden DNA izolasyonu yapılmıştır.
Daha sonra elde edilen DNA’da, üretici firmaya ait,
SRY bölgesine spesifik primerler ve prosedür kullanı-
larak polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) gerçekleştirilmiştir. [(Dr. Zeydanlı, Y Delesyon Kit) 95º 15 saniye,
58º 1 dakika/35 döngü polimeraz zincir reaksiyonu].
PZR sonrası amplikonlar %1’lik agaroz jel elektroforezinde görüntülenerek analiz edilmiştir.
Bulgular
Klinik, laboratuvar ve radyolojik bulguların ışı-
ğında cinsel farklılaşma bozukluğu ön tanısı ile
incelenen (hipogonadizm tanısı alan olguların dı-
şındaki) 66 olgu başvuru dönemlerine göre sınıflandırıldıklarında, 10 olgunun (%15.15) yenidoğan, 15
olgunun (%22.72) çocukluk, 41 olgunun (%62.12) ise
erişkin döneminde müracaat ettiği tespit edilmiştir.
Olgularda başvuru nedenleri Tablo I’de özetlenmiş
olup, fallus ve hipospadias yenidoğan döneminin,
mikropenis ve labiyoskrotal füzyon bozukluğu çocukluk döneminin, mikropenis ve sakal/bıyık azlığı
veya çıkmaması ise erişkin dönemin en sık başvuru
nedenlerini oluşturmaktadır. Burada hipogonadizm
yakınmaları içinde de yer alan sakal bıyık çıkmaması gibi nedenler hastanın bize başvuruda söylediği ve
genellikle başka yakınması ile birlikte olan nedenlerdendir. Ancak olgu seçiminde bunlardan daha çok
klinik, laboratuvar ve radyolojik bulgular baz alınmıştır. Olgularımızın bir kısmının erişkin dönemde
başvurması dikkat çekicidir. Erişkin dönemde başvuran olgulardan sadece birisi dişi fenotip ile, diğer 40
olgu erkek fenotip ile başvurmuştur (Tablo I).
Olguların %36’sında ebeveynler arasında akrabalık olup, bunların %78.56’sı 1. kuzen evliliğiydi.
Başvuran olguların illere göre dağılımı tüm Türkiye’yi
kapsayacak şekilde yaygındı (Şekil 1). Aileler incelenTablo I. Cinsiyet gelişim bozukluğu nedeni ile başvuran olguların başvuru nedenleri
Yenidoğan dönemi olgularının başvuru
nedenleri
Çocukluk dönemi olgularının başvuru
nedenleri
Adölesan dönemi olguların başvuru nedenleri
*Fallus anomalisi (6 hasta)
*Hipospadias (5 hasta)
*Skrotal füzyonun tam olmaması (3 hasta)
*Bifid skrotum (3 hasta)
*Klitoromegali (1 hasta)
*Labiyoskrotal füzyon bozukluğu (7 hasta )
*Mikropenis (7 hasta )
*Megaklitoris (5 hasta)
*Vajen artığı (3 hasta)
*Testislerin olmaması (3 hasta)
*Hipospadias (2 hasta )
*Hipertrofik labiya major (1 hasta)
*Mikropenis (30 hasta)
*Jinekomasti (13 hasta)
*Aksiller ve pubik kıllanmanın az veya hiç olmaması (12 hasta)
*Hipospadias (10 hasta)
*Bifid skrotum (9 hasta )
*Skrotumun/testisin ufak veya hiç olmaması (7 hasta)
*Vajen artığı (5 hasta)
*Ejakülasyon ve ereksiyonun olmaması (3 hasta)
*İnfertilite (1 hasta)
Şekil 1. Olguların illere göre dağılımı
diğinde yenidoğan döneminde olan başvurularda
ailelerin sosyoekonomik düzeyinin daha yüksek olduğu, erişkin döneme doğru bu düzeyin daha düşük
sosyoekonomik düzeyi gösterdiği ve kırsal kesim kaynaklı olduğu gözlenmiştir. Olguların kromozom analizleri incelendiğinde, 40 olguda 46,XY (%60.60), 24
olguda 46,XX (%36.36), 2 olguda 45X/46,XY (%3.03)
sonuçları elde edilmiştir. Fenotipe göre bu sonuçları
sınıflandırdığımızda, dişi fenotipte başvuran toplam
20 olgunun 15’inin 46,XX, 5’inin 46,XY, erkek fenotipte başvuran 46 olgunun ise 16‘sının 46,XX, 26’sı-
nın 46,XY karyotiplerine sahip oldukları gözlenmiş-
tir. Tablo II ve III’de 46,XY cinsiyet gelişim bozukluğu
ve 46,XX cinsel farklılaşma bozukluğu gösteren olgulara ait klinik ve laboratuvar sonuçlar sunulmaktadır. Bunların dışında erişkin dönemde, 29 yaşında
dişi fenotip, 19 yaşında erkek fenotip ile başvuran iki
olguda 45,X/46,XY karyotipi saptanmış olup, klinik
ve laboratuvar bulgularının ışığında miks gonadal
disgenezi tanısı konmuştur (Tablo IV). Cinsel farklılaşma bozukluklarında genotip-fenotip ilişkisinin
konulabilmesi için SRY bölgesinin analizi önemlidir. Cilt 51 • Sayı 4 Cinsel farklılaşma bozukluklarına yaklaşım • 225
Bu amaçla yapılan incelemelerde, 46,XY cinsel farklılaşma bozukluğu saptanan beş olguda SRY bölgesi
negatif olarak, 46,XX cinsel farklılaşma bozukluğu
olan 16 olgunun testiküler dokuya sahip 12’sinde ise
SRY pozitif olarak saptanmıştır (Tablo II, III). Miks gonadal digenezi tanısı alan iki olgudan, Olgu 1’de SRY
negatif olarak saptanırken, Olgu 2’de ultrasonografi
bulgularını destekler şekilde SRY pozitifliği bulunmuştur (Tablo IV).
Tüm bu verilerin ışığında seçilen bu grup içinde
cinsel farklılaşma bozukluğu tanısı içindeki olguların 16’sında (%24.24) dişi psödohermafroditizm
(iki overli 46,XX kromozom yapılanması), 5’inde
(%13.20) erkek psödohermafroditizmi (iki testisli 46,
XY kromozom yapılanması, 2’sinde (%3.03) gerçek
hermafroditizm (over ve testiküler dokunun bir arada
olduğu 45X/46,XY yapılanması) ve son grupta da radyolojik olarak gonadal disgenezi tanısı konan, ancak
laboratuvar olarak hipogonadotropik hipogonadizm
kapsamına girmeyen olgular yer almıştır.
Tartışma
Cinsel farklılaşma embriyonal dönemde birbiri ile
bağlantılı üç aşamada gerçekleşir. Fertilizasyon sonrası embriyoda genotipin ve buna bağlı genetik seks
yapısının belirlenmesi ile başlayan süreç organogenezis aşamasında bipotansiyel gonadın testis veya over
yönünde gelişimi ile devam eder. Farklılaşmasını
tamamlayan gonad, iç ve dış genital yapıların cinse özgü fenotip kazanmasını sağlar. Bu aşamalardan
herhangi birinde meydana gelebilecek düzensizlikler
cinsel farklılaşma bozukluklarının oluşmasına yol
açar (7).
Cinsel farklılaşma bozuklukları halen toplum
için önemli bir problemdir. Olgular başvuru nedenlerinden de anlaşılacağı gibi, cinsel organ gelişiminin
şüpheli veya tam olmaması, sekonder seks karakterlerinin tam gelişmemesi veya jinekomasti gibi bulgularla kliniklere başvurmaktadırlar (1,8). Olgularımızda
başvuru nedenleri incelendiğinde yaş grubuna göre
farklılıklar izlenmektedir. Yenidoğan döneminde
başvuran olguların büyük çoğunluğunu 46,XY cinsel farklılaşma bozukluğu olguları oluşturmaktadır.
Penil yapı ve hipospadias başta olmak üzere anatomik
bozuklukların ön planda olduğu bu olgularda, fenotipik etkilenmenin daha ciddi ve dramatik olması aileleri daha erken dönemde doktora yönlendirmektedir.
Erişkin dönem olguları incelendiğinde ise bu bireylerin çoğunluğunu, 46,XX cinsel farklılaşma bozukluğu olan, fenotipik etkilenmenin şiddetinin daha az
olduğu, anatomik düzensizliklerin çok belirgin olmadığı, infertilite veya sekonder seks karakterlerinin gelişiminin etkilenmesi (sakal-bıyık çıkmaması v.b.) gibi
daha geç dönemde fark edilebilecek şikâyetlerin ön
plana çıktığı olgular oluşturmakta veya en azından bu
seçilmiş grup içinde bize başvuruda söylediği neden
olarak kabul edilmelidir (Tablo I). Klinik bulguların
şiddetinin yanında, ailelerin sosyoekonomik düzeyi
Tablo II. Dişi fenotipte 46,XY cinsel farklılaşma bozukluğu tanısı konan olgular
46,XY cinsel farklılaşma bozukluğu
Yaş Ultrasonografi bulguları Dış genitaller Hormon değerleri Akrabalık Ortaya konan
etiyoloji
Olgu 1 18 ay -Testis dokusu
-İnfantil uterus
-Penil klitoris
-Labiyoskrotal kıvrım
-Kör vajen
-Testosteron ↓
-DHEA-SO4 ↓
(+) KAH
Olgu 2 3.5 yaş -Sol testis
-Uterus
-Mülleriyan yapılar infantil
-Vajen açıklığı (+)
-Haricen dişi fenotipte
-Testosteron- N
-DHEA-SO4- N
-Dihidrotestosteron- N
- Komplet androjen
rezistansı
Olgu 3 10 ay -Testis
-Uterin agenezi
-Klitoromegali
-Labiyal füzyon
-Kör vajen
-Androstenedion ↓
-DHEA_SO4 ↓
-17-OH-progesteron- N
-Testosteron- N
- KAH
Olgu 4 8 yaş -Over yok
-Uterus yok
-Klitoromegali
-Labiyoskrotal kıvrım
-Vajen açıklığı(-)
-Androstenedion↓
-DHEA-SO4↓
-Testosteron-N
(+) KAH
Olgu 5 3 ay -Testis -Klitoromegali
-Labiyumlar şiş
(kitle palpe edildi)
-DHEA-SO4- N
-17-α-OH-progesteron- N
-Kortizol- ↑
-DHT- N
(+)
17-α hidroksilaz
eksikliği
DHEA-SO4: dihidro epiandrostenedion sülfat
OH: Hidroksi
DHT: Dihidrotestosteron
N: Normal, ↓: Azalmış, ↑: Artmış
KAH: Konjenital adrenal hiperplazi226 • Aralık 2009 • Gülhane Tıp Derg Bahçe ve ark.
Tablo III. Erkek fenotipte 46,XX cinsel farklılaşma bozukluğu olan olgular
46,XX cinsel farklılaşma bozukluğu
Yaş Ultrasonografi
bulguları
Dış genitaller Sekonder gelişim Hormon değerleri Akrabalık Ortaya konan etiyoloji
Olgu
1
27
gün
-Testis -Penil yapı
-Skrotum
(-) -17-OH Prog.-N
-DHEA-SO4–N
-Testosteron-N
- SRY(+)
Klinefelter sendromu benzer tablo
Olgu
2
20
yaş
-Uterus -Penil yapı (3 cm)
-Skrotum
-Vajina
-Sakal-bıyık (-)
-Aksiller kıllanma az
-17-OH-Prog– ↑
-Kortizol ↓
(+) KAH
Olgu
3
23
yaş
-Testis -Hipospadias
-Penis 5 cm
-Skrotal yapraklar
-Sakal-bıyık (+)
-Aksiller kıllanma (+)
____ (+) SRY(+) Klinefelter sendromu
benzer tablo
Olgu
4
20
yaş
-Over
-Uterus
-Hipoplastik dış
genitalya
-Sakal-bıyık (+) -17-OH-Prog- ↑
-Testosteron- ↑
-Kortizol- ↓
- KAH
Olgu
5
21
yaş
-Testis -Penis 4 cm
-Skrotum
-Jinekomasti
-Sakal-bıyık ↓
-Testosteron↓ - SRY(+)
Klinefelter sendromu benzer tablo
Olgu
6
19
yaş
-Over -Vajina
-Mikropenis
-Jinekomasti
-Sakal-bıyık yok
-Aksiller pubik kıllanma↓
-Kortizol ↓
-17-OH-Prog-↑
-Testosteron ↑
(+) KAH
Olgu
7
21
yaş
-Testis -Hipospadias
-Penis 3 cm
-Skrotum
-Jinekomasti
-Sakal seyrek
-Pubik kıllanma↓
____ - SRY(+)
Klinefelter sendromu benzer tablo
Olgu
8
19
yaş
-Testis -Skrotum
-Penis belli belirsiz
-Jinekomasti
-Sakal-bıyık↓
-Aksiller kıllanma↓
-Pubik kıllanma↓
-Testosteron ↓
-SHBG↓
- SRY(+)
Klinefelter sendromu benzer tablo
Olgu
9
20
yaş
-Testis -Penis 4 cm
-Ereksiyon (+)
-Skrotum
-Sakal-bıyık (-)
-Aksiller-pubik kıllanma↓
-Testosteron -↑
-ACTH -↑
-Kortizol N
- SRY(+)
Klinefelter sendromu benzer tablo
Olgu
10
22
yaş
-Over
-Uterus
-Penis 3 cm
-Skrotum
-Sakal-bıyık (-)
-Jinekomasti
-Aksiller kıllanma↓
-Testosteron-↑
-Na↓ Kortizol↓
-17-OH-Prog-↑
- KAH
Olgu
11
23
yaş
-Testis -Mikropenis
-Skrotum
-Sakal-bıyık (-)
-Jinekomasti
-Pubik kıllanma dişi tip
-Testosteron↓ (+) SRY(+)
Klinefelter sendromu benzer tablo
Olgu
12
20
yaş
-Testis -Mikropenis - Sakal-bıyık (-)
- Jinekomasti
- Dişi tip pubik kıllanma
-Testosteron ↓ (+) SRY(+)
Klinefelter sendromu benzer tablo
Olgu
13
20
yaş
-Testis -Mikropenis -Sakal-bıyık (-)
-Jinekomasti
-Dişi tip pubik kıllanma
-Testosteron- ↓ - SRY(+)
Klinefelter sendromu benzer tablo
Olgu
14
20
yaş
-Testis -Penis 4 cm
-Ereksiyon (+)
-Skrotum
-Sakal-bıyık (-)
-Aksiller-pubik kıllanma↓
-Testosteron-↓
-ACTH- ↑
-Kortizol N
- SRY(+)
Klinefelter sendromu benzer tablo
Olgu
15
20
yaş
-Testis -Mikropenis
-Ereksiyon (+)
-Skrotum
-Sakal-bıyık (-)
-Aksiller-pubik kıllanma↓
-Testosteron-↓
-ACTH- ↑
-Kortizol N
- SRY(+)
Klinefelter sendromu benzer tablo
Olgu
16
22
yaş -Over
-Uterus
-Mikropenis (?) -Jinekomasti
-Sakal seyrek
-Pubik kıllanma kadın tipi
____ - SRY(-)
KAH basit virilizan tip?
DHEA-SO4: dihidro epiandrostenedion sülfat)
17-OH Prog: 17 Hidroksi Progesteron
SHBG: Seks hormon bağlayıcı globulin
ACTH: Adreno kortikotropik hormon
DHT: Dihidrotestosteron, Na: Sodyum, N: Normal), ↓: Azalmış, ↑: Artmış, KAH: Konjenital adrenal hiperplaziCilt 51 • Sayı 4 Cinsel farklılaşma bozukluklarına yaklaşım • 227
de erken tanı ve tedavi sürecini etkileyen önemli bir
diğer faktör olarak ön plana çıkmaktadır. Yenidoğan
ve çocukluk döneminde başvuran olguların sosyoekonomik yönden daha iyi durumdaki ailelerin çocukları
olduğu gözlenmektedir. Aileler genellikle yüksek eğitim almış ve büyük şehirlerde yaşayan ailelerdir. İleri
yaşta başvuran olguların çoğunlukla ilkokul mezunu
olduğu, genelde kırsal bölgelerde yaşadıkları dikkat
çekmektedir. Bilindiği gibi cinsiyet gelişim bozuklukları acil tanı ve tedavi gerektiren bir hastalık grubudur
(1,8,9). Bu bulgu, erken dönemde girişim gerektiren
bu hastalıkta genel toplum bilincinin ve eğitim düzeyinin artırılması gerekliliğini ortaya koymaktadır.
Cinsel farklılaşma bozukluklarının görülme sıklığı
4.500 canlı doğumda bir olarak rapor edilmektedir (9).
Bu konuda yurdumuzda henüz bir çalışma yapılmamış
olmakla birlikte, oranın benzer şekilde yüksek olduğu
söylenebilir (10-12). Ancak çalışmamız seçilmiş bir
hasta grubunda yapıldığı için bizim bulgularımız tüm
topluma ait cinsel farklılaşma bozukluğu yüzdelerini
yansıtmaz. Yurdumuz için önemli bir sağlık problemi olduğunu değerlendirdiğimiz cinsel farklılaşma
bozukluklarının geldiği yöreye göre değerlendirildi-
ğinde belli bir coğrafi bölgede yoğunlaşmadığı, tüm
yurttan dağınık olarak geldiği saptanmıştır (Şekil 1).
Toplumumuzda da sık gözlenen akraba evlilikleri otozomal resesif geçişli genetik anomalilerin ortaya çıkma
olasılığını artırmaktadır (13). Olgularda %36 gibi artmış bir oranda akraba evliliğinin bulunması, çoğunlukla otozomal resesif kalıtım özelliğine sahip steroid
biyosentez yolağı bozuklukları ve buna bağlı enzim
eksikliğine neden olarak, cinsiyet gelişim bozukluklarının ortaya çıkmasına yol açıyor olabilir. Ne yazık
ki birçok olguda hasta takibindeki problemlere bağlı
olarak etiyolojiyi ortaya koyacak ileri enzimatik ve
moleküler genetik analizler yapılamamıştır. Sadece iki
olguda enzimatik çalışmalar ve stimülasyon testleri ile
komplet androjen rezistansı ve 17-α hidroksilaz enzim
eksikliği tanısı konabilmiştir. (Tablo II, Olgu 2 ve 5).
Normal cinsiyet gelişiminde kromozomlar önemlidir. Dişi fenotip için kromozom yapılanmasının
46,XX olması, bunun yanında normal over gelişimi
için bazı genetik faktörlerin (DAX1 veya WNT–4 gibi
sinyal moleküllerinin) bulunması gereklidir. Erkek fenotipinin gelişimi için Y kromozomu varlığı ve onun
üzerinde özellikle SRY gen bölgesinin bulunması gereklidir. SRY gen bölgesi taşıyan X kromozomuna
sahip olgularda XX-erkek, SRY bölgesi taşımayan Y
kromozomlu olgularda ise XY-dişi yapıda örnekler
saptanabilir (1-3). Dişi fenotipe sahip olup 46,XY
karyotip özelliği gösteren 5 olguda, erkek fenotipe sahip 46,XX karyotip örneği gösteren 16 olguda klinik
laboratuvar ve SRY analiz sonuçlarımız bu bulguları
destekler niteliktedir (Tablo II, III).
Cinsiyet gelişim bozuklukları, medikal ve sosyal bir
acil durumdur. Olgulara erken dönemde müdahale
edilerek, bireylerin toplumsal yaşam içinde en az zararla sosyal hayatlarına devam etmeleri sağlanmalı-
dır. Sonuç olarak bu konuda toplum bilincinin oluş-
turulmasının gerekliliği ortadadır. Tanıda klinik ve
diğer laboratuvar testler kadar, genotipi belirleyecek
sitogenetik ve moleküler genetik analizlerin yapılması ve bu bulguların ışığında hastaların ve ailelerin
yönlendirilmesi önemlidir.