Aile merkezli bakım ve yenidoğan yoğun bakım ünitesi tasarımında ailenin yeri
Giriş
Doğumlar, 1940’lı yıllarda evden hastaneye doğru
kaymaya başlayınca yenidoğan bebekler için bakım
merkezlerine ihtiyaç doğmuştur. Prematüre doğan
bebekleri yaşatabilmek için yapılabilecekler 1960’lı
yıllara kadar oldukça sınırlıydı. Yenidoğan yoğun
bakım ünitelerinin (YYBÜ) 1970’li yılların başından
itibaren kurulmasıyla birlikte prematüre bebeklere sunulan sağlık hizmeti gelişti ve bu bebeklerin bakımı-
nı servis hemşireleri üstlenmeye başladı. Ünitelerde
mortaliteye etki eden en önemli faktör olarak enfeksiyonların tanımlanmış olması ve ailelerin enfeksiyon
kaynağı olarak algılanmaları, bebeklerin ailelerinden
bile uzaklaştırılacak şekilde izolasyonuna neden olmuştur. Yaşayan prematüre bebekler ancak taburculuk zamanları geldiğinde, ailelerin gelip bebeklerini
almaları istenmiştir (1).
Yaşayan prematüre bebekler, en üst düzeyde teknolojik destek görmelerine ve yoğun bakım yatışları süresince karşılaştıkları hastalıklara yönelik uygun
tedaviler almalarına rağmen, bu bebeklerin daha
sonra önemli nörogelişimsel sorunlarının olduğu anlaşılmıştır. Aynı yıllarda prematüre bebeklerin ailelerinden uzaklaştırılmalarının anne-bebek bağlanması
üzerine olumsuz etkileri dikkati çekmiş ve YYBÜ’leri
kapılarını ailelere açmaya başlamıştır (2). Yenidoğan
yoğun bakım politikalarında ailelerin bakıma katılmalarını ve bebeklerini desteklemelerini sağlayan bu
değişiklikler sonucunda, yatış sırasında uygun uyaranlar ile bebeğin nörogelişiminin desteklenmesi, ailenin bakıma ortak olması ve tecrübesinin artırılması
ile taburculuk sonrası izlemde aile desteğinin artırılabilmesi amaçlanmıştır (3).
Aile merkezli bakım
Aile merkezli bakım (AMB), sağlık hizmeti veren
ekip ile hastaların aileleri arasında iş birliğine dayalı,
sağlık hizmetinin planlanması, sunulması ve değer-
*Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji BD
Ayrı basım isteği: Dr. Ömer Erdeve, 10. Cadde Ağaçseven Sok. Elit Blok
3/18, Çayyolu, Ankara
E-mail: omererdeve@yahoo.com
Makalenin geliş tarihi: 13.09.2007 • Kabul tarihi: 28.02.2008200 • Eylül 2009 • Gülhane Tıp Derg Erdeve
lendirilmesini içeren bir bakım yaklaşımıdır. AMB’ın
dört temel içeriği vardır:
1. İtibar ve saygı: Sağlık çalışanları ailelerin değerleri,
inançları ve kültürel geçmişlerinden kaynaklanan
tercihlerine ve görüşlerine saygı duyar ve bunları
sunulan bakıma entegre eder.
2. Bilgi paylaşımı: Sağlık çalışanları hastaları ile ilgili bilgileri ve gelişmeleri aileler ile düzenli olarak
tam, doğru ve ön yargısız olarak paylaşır.
3. Ailenin bakımda yer alması: Aileler kendi se-
çimleri ve istekleri düzeyinde hastalarının bakı-
mında yer almaya ve onlarla ilgili karar vermeye
cesaretlendirilirler.
4. Aile ile iş birliği: Aileler bakım ile ilgili programların geliştirilmesinde, kurumun tasarımında ve
profesyonellerin eğitiminde sağlık çalışanları ile iş
birliği içerisinde olurlar (4).
Günümüz yenidoğan yoğun bakım anlayışında aile
ve sağlık ekibi arasında işbirliğini artıran organizasyonlar hedeflenmektedir. Bu arayışta temel amaçlar,
bebeğin sürekli bakımını aile ile birlikte üst düzeyde
sağlayabilmek, yoğun bakım sürecinden eve geçişi
hızlandırabilmek, bebek ve aile için uzun dönem sonuçları iyileştirebilmektir. Bu düşünce tarzı aileyi bir
ziyaretçi veya refakatçi olarak görmek yerine, anne ve
babayı bebeğin bakımında bir ortak olarak görmektedir (Şekil 1) (5).
2. Ailelerin profesyonel ekiple birlikte karar mekanizmalarında yer alabilmeleri için anlaşılır formatta tıbbi bilgiye ulaşma, tedavinin olumsuz
yönleri ile ilgili bilgileri edinme, bebekleri benzer
konumda olan ailelerden bilgi edinme ve vizitlere
katılma hakları olmalıdır.
3. Yüksek mortalite ve morbidite, ağrılı işlem ve tartışmalı tıbbi konularda, tam olarak bilgilendirilen
ailelerin bebekleri için ileri tedavi konusunda karar verme hakları olmalıdır.
4. Riskli gebeliklerde doğum öncesi ailelere gebeliğin
sonuçlanabileceği olumsuz durumlar hakkında
bilgi verilmeli ve ailelere aşırı preterm veya hasta
olarak doğabilecek bebekleri için değerlendirme
imkanı verilmelidir.
5. Aileler ve profesyonel ekip, bebeğin yoğun bakım
yatışı sırasında yaşayabileceği ağrıyı azaltabilmek
için birlikte çalışmalıdırlar.
6. Aileler ve profesyonel ekip, yenidoğan yoğun bakım ünitesinde bebek için en uygun ortamı sağlamak için birlikte çalışmalıdırlar.
7. Aileler ve profesyonel ekip, yenidoğana uygulanan tedavilerin etkinliğini ve güvenilirliğini sağ-
lamak için birlikte çalışmalıdırlar.
8. Aileler ve profesyonel ekip, ailelerin hasta bebeklerinin bakımında en üst düzeyde rol almalarını
cesaretlendirecek servis politika ve programları-
nın geliştirilmesinde beraber çalışmalıdırlar.
9. Aileler ve profesyonel ekip, yenidoğan yoğun bakım ünitesinden taburcu olan tüm yüksek riskli
bebeklerin düzenli uzun dönem takiplerini sağlayabilmek için birlikte çalışmalıdırlar.
10. Aileler ve profesyonel ekip, yetersiz tedavinin yanısıra aşırı tedavinin de bebeklere zarar verebileceği bilincine erişmeli ve izlemde sekelli olarak
takip edilecek bebeklerin ihtiyaçlarının farkında
olarak gerekli çabaları geliştirmelidirler.
Aile merkezli bakımda anne ile birlikte yatış
Aileler bebeklerini serviste bırakıp evlerine veya kendi yattıkları ünitelere geri döndüklerinde ciddi fiziksel ve psikolojik çöküş hissederler. Yenidoğan yoğun
bakım ünitesinde annelerin bebeklerinin bakımında
aktif olarak rol almalarının aile-bebek bağlanmasını
geliştirdiği ve psikolojik stresi azalttığı düşünülmektedir (7).
Aile merkezli bakım yaklaşımında ailelerin bebeklerini ziyaretlerinde aksamaya neden olan etkenler araştırıldığında, evde başka bir çocuğun olması,
üniteden uzakta yerleşim, finansal nedenler, annenin sağlığı, babanın işi, ailenin beklenmeyen bir
zamanda bir prematüre bebek sahibi olmasından
kaynaklanan psikolojik durumu ve ünitelerin aile-
Şekil 1. Anne merkezli bakım bebeğin akut tablosundan itibaren
anneyi ziyaretçiden öte bakımda ortak olarak görmektedir. Ailelerin
bakıma ortak edilmesi aileye güven sağlar ve taburculuk öncesi
deneyimlerini artırır
Aile merkezli bakım prensipleri
Amerikan Pediatri Akademisi 1993 yılında ailelerin
görüşlerini dikkate alarak ve AMB’ın 10 temel prensibini yayınlayarak bakımı standartlaştırmayı amaç-
lamıştır (6):
1. Aile merkezli yenidoğan bakımı, aile ile profesyonel ekip arasında tıbbi ve etik konularda açık ve
dürüst iş birliğine dayanmalıdır.Cilt 51 • Sayı 3 Aile merkezli bakım • 201
ler için korkutucu olabilen yüksek teknolojik donanımı gibi nedenler tespit edilmiştir (8). Yenidoğan
ünitelerinden beklentilerinin sorgulanması; ailelerin
kendi alanlarında bebeklerini ziyaret edip onunla
vakit geçirebilmek, bebekleri ile ilgili gerçek ve dü-
rüst haberlere hemen ulaşabilmek, kötü haberlerde
de beraber olabilmek gibi oldukça basit ve masum
isteklerini ortaya koymuştur (Şekil 2) (6). Yenidoğan
ünitelerinde bebeklerin aileleri ile kalabilecekleri ve
bakımlarının yapılabileceği, onlarla ilgili bilgiye hemen ulaşabileceği ve karar aşamasında rol alabileceği
özel oda kavramı son on beş yılda ortaya çıkmıştır
(9). Ünitelerdeki bu tasarımın başlangıç dönemlerindeki temel hedefi, bebekleri o dönemlerdeki çalışmalarla da gösterilmiş olan yoğun bakım ünitelerindeki
gürültü ve ışık gibi olumsuz etkilerden korumaktı
(10). Bir süre sonra ise çevresel özelliklerin, yüksek
riskli yenidoğanların nörogelişimsel sonuçları üzerine olan olumsuz etkilerinden dolayı dikkate alınması gerektiği anlaşıldı (11).
Şekil 2. Aileler bebekleriyle birlikte zaman geçirerek erken dönemden
itibaren ebeveynlik rolünü üstlenirler
Bebeğe özel alan, temelde bebeğin gelişimi için uygun ışık, ses ve aktivitenin oluşmasına imkan sağlar.
Örneğin immatür bir bebek için akut hastalık döneminde sessiz, loş ve uyaranın az olduğu bir ortam gerekirken, term veya terme yakın bir bebek için görsel,
işitsel ve duygusal temasın yoğun olduğu bir ortam
gelişimsel destek açısından önem kazanır (Şekil 3). Bu
hassas dengeyi kişiselleştirilmiş çevrede sağlamak, ortak alanlı yenidoğan yoğun bakım ortamına nazaran
daha kolaydır. Bu yaklaşımın ikincil kazancı, aileye
özel ve bağlı bir ortamın gelişmesine olanak tanımasıdır. Ailenin bebeği ile birlikte kalması kalacak yer
sorununu çözmesi, annenin sütünü sağacak fazladan
bir alana ihtiyaç duyulmaması gibi kazançlara neden
olmasından öte, ailelere odalarını bebeklerine özel ki-
şileştirme ve ‘evden uzakta bir ev ortamı’ yaşamaları-
na imkan sağlar (Tablo I) (12).
Şekil 3. Annenin bebeğiyle görsel, işitsel ve tensel teması
nörogelişim açısından önem taşır
Tablo I. Yenidoğan ünitelerinde ailelerin bebekleri ile kalabilecekleri
odalardan oluşan tasarımın avantaj ve dezavantajları
Avantaj Dezavantaj
Bebek • Nörogelişim açısından
kontrollü ortam
• Düşük enfeksiyon riski
• Ağrı kontrolü
Anne • Aileye özel ortam
• Personel ile daha yakın ilişki
• Bebekle sürekli birliktelik
• Anne bebek etkileşiminin
erken başlaması
• Ailenin bebeğin problemlerini
tanıması ve taburculuk
sonrası için tecrübe
kazanması
• Diğer ailelerden
izolasyon
• Anksiyetede artış
Personel • Bebek bakımının aileye
devredilmesi
• İş arkadaşlarından
izolasyon
• Sürekli gözlemi
kaybetme hissi
Hastane • Hastanede yatış süresinin
kısalması
• Daha fazla alan ve
finans ihtiyacı
Aile-ünite bütünlüğü
Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatan bir bebek sahibi olmak sadece anne baba için değil, boyutu
veya içeriği ne olursa olsun genel aile için de bir stres
kaynağıdır. Aileler hasta bir bebekleri olduktan sonra
psikolojik olarak kırılgan bir hale bürünürler. Aileler
bu dönemde kendilerini yardıma muhtaç hissettiklerinden her türlü yardımı kabul etme durumundadırlar. Bu durum ünite çalışanlarına, günlük vizitler
veya bakımlar sırasında sağlıklı aile-bebek ilişkisinin
kurulabilmesine yönelik ailenin desteklenmesi için
birçok fırsat doğurur (13). Bunu sağlayabilmek için:
1. Aileler misafirperver şekilde karşılanmalıdır.
2. Aileler ile sadece kriz anlarında değil, düzenli olarak görüşülmelidir.202 • Eylül 2009 • Gülhane Tıp Derg Erdeve
3. Ailelere bebekleri ile ilgili gözlemleri sorulmalı ve
bunlara değer verilmelidir.
4. Aileler bebeklerinin tıbbi ve gelişimsel destekleri
için eğitilmelidirler.
5. Bebeğin rahatı ve ağrı kontrolü aile ile
tartışılmalıdır.
6. Aileler ile muhtemel hastanede yatış süresi ve ailelerin eve geçiş sürecine nasıl hazırlanacakları
tartışılmalıdır.
7. Anne-babadaki gelişim algılanarak ailelerin tabloyu kavrama ve bakıma katılma durumları
güncellenmelidir.
8. Aile dinamikleri, stres ve krize yanıtları takdir edilmelidir. Ailelere sadece bebeğin ihtiyaçlarını değil,
kendi ihtiyaçlarını da göz önünde bulundurmaları
hatırlatılmalıdır.
9. Aileler arasında bağlantı kurulması ve karşılıklı
destek açısından seçenekler sunulmalıdır.
Ekip ile aileler arasındaki ortaklığın etkili olabilmesi,
karşılıklı saygı, ailenin fikirlerine değer verilmesi, tam
bilgilendirilme ve ortak karar almaya dayanmaktadır.
Bu ortaklığın potansiyel faydaları arasında yatış süresinin azalması, hem personel hem de aile memnuniyetinin artması ve bebekler için daha iyi gelişimsel sonuçlara ulaşılması sayılabilir. Her iki taraf da bu ortaklığın bebeğin faydasına olduğunun farkında olmalıdır
(14). Gerçek ortaklığın oluşabilmesi için ailelerin ekip
ile eşit görülmeleri gerekmektedir. Aileler ziyaretçi konumundan, bakımda aktif rol üstlenen ve karar verme
mekanizmasında yer alan bir konuma geçmelidirler.
Aileler istedikleri zaman bebeklerinin yanında bulunabilmeli, vizitlerde veya gelişen acil durumlarda bebeklerinin yanından ayrılmaları talep edilmemelidir.
Ailelerin bebeklerinin ziyaretçilerini seçme özgürlüğü
vardır, ancak servislerin yer darlığından dolayı bir kı-
sıtlama mevcutsa da, bu hiçbir zaman anne ve babayı
içermemelidir. Aileler sağlıklı kardeşlerin bebeği ziyaret
etme zamanına kendileri karar verebilmelidirler. Anne
ve baba, bebeğin ne zaman banyo yapacağı, bebeğin
ne zaman besleneceği gibi bakım şemalarını kendileri düzenleyebilmelidir. Ailelerin tamamı bu ortaklığın
ve bakım planının içinde yer almak istemeyebilirler,
ancak hangisine ve ne oranda katılacaklarına kendileri
karar verirler (15).
Günümüzde YYBÜ’leri, prematüre bebeklere yönelik sahip oldukları yüksek teknolojiyi aileleri merkeze
oturtan ve bebeklerin nörodavranışsal gelişimini destekleyen hassas ve kişiselleştirilmiş yaklaşımla birleş-
tirme zorluklarını yaşamaktadır (16). AMB’ın uygulama olanaklarına bakıldığında, ülkeler ve üniteler arası farklılıklar olduğu ortaya çıkmıştır. Bu farklılıkların
ülkesel bazda gelişmişlik ve kültürel faktörlerden etkilenebildiği bildirilmektedir. AMB’ın önemine ilişkin
birçok yayın olmasına rağmen, gerçekte bu yaklaşı-
mın modern yenidoğan anlayışındaki gerçek konumu
hakkına bilgiler yetersizdir (17). AMB’ın uygulama
dezavantajları, bu yaklaşımın ülkemizdeki gelişimini ciddi oranda etkilemiştir (12). AMB prensiplerine
dayanan yenidoğan hizmet anlayışının ailelerin yatış
sırasındaki tecrübelerine olumlu katkılarına yanı sıra
neonatal sonuçları da olumlu yönde etkilediği dünyada gösterilmiş olmasına rağmen, AMB’ı uygulayan
ülkemizdeki sınırlı sayıdaki YYBÜ’sinin de verilerini
ortaya koyan hiçbir çalışma yoktur (18).
Yenidoğan yoğun bakım ünitesi tasarımında ailenin yeri
YYBÜ’leri, ilk dönemlerde bebeklerin tıbbi bakımı-
nı sağlayacak ve çalışanların ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde tasarlanmıştır. Klasik tasarımın, bebeğin
nörogelişimini ve bebek ile aile arasındaki ilişkiyi tam
olarak destekleyemediğinin gözlenmesi üzerine ünite
tasarımları; bebek, aile ve çalışanların gereksinimlerini daha iyi karşılayacak şekilde yeniden düzenlenmiştir. Yeni düzenlemeler ile ailelerin daha uygun ve
rahat bir ortamda bebeklerinin bakımına ortak olmaları ve onları erken dönemden itibaren nörogelişimsel olarak desteklemeleri hedeflenmiştir (2).
Aileye ve bebeğe özel odalı tasarımlar, aile bakımı
açısından büyük avantajlar sunarak AMB’ın desteklenmesinde önemli bir aşama kaydedilmesine neden
olmuştur. Bu tür ayrı odalarda yenidoğan bakımının,
hastane kaynaklı enfeksiyon oranını azalttığı ve aynı
odadaki hastaların karıştırılmasından kaynaklanan
tedavi hatalarını ortadan kaldırdığı öngörülmektedir.
Ayrı odalarda bakım, bebeğin bakımını özelleştirir,
bebeği yoğun bakım gürültüsünden uzak tutar ve ailenin rahat bir ortamda ona sosyal destek vermesini
sağlar. Aile ile ekibin daha kolay bir iletişim kurmalarına ve geliştirmelerine imkan tanır. Bu ortam, aileye bebekleriyle akut hastalık döneminden itibaren
birlikte olma ve taburculuk öncesi deneyimlerini
artırma şansını sunar (Şekil 4) (19). Tüm yenidoğan
Şekil 4. Anne merkezli bakımda bebeğin ventilasyon gerektirecek
kritik durumu bile ailenin bebeğinin yanında olmasına engel değildirCilt 51 • Sayı 3 Aile merkezli bakım • 203
ünitelerinin baştan tasarlanması veya özel odalara
dönüştürülmesi mümkün değildir. AMB geleneksel
olarak tasarlanmış yenidoğan ünitelerinde de başarılı
bir şekilde uygulanabilmektedir (20).
Anne ile birlikte yatış, günümüzde gelişmiş ülkelerde AMB’ın son halkası olarak uygulama şansı bulmaktadır. Bebeğin güvenlik, sağlık, korunma ve beslenme gibi konularda mutlak bağımlılığının olduğu
erken döneminde, anneliğin ve kurulan erken bakım
ilişkilerinin bebeğin gelişimi üzerindeki etkinliği bilimsel olarak nettir (21). Prematüre bebekler gibi yüksek riskli hastalarda anne ile birlikte yatış, annelerin
bilgilerini ve tecrübelerini artırmayı sağlar, annenin
duyarlılıklarını geliştirir. Ailenin bakıma ortak olması, yenidoğan ünitesi çalışanlarına duyduğu güvenin
gelişmesine, kendileri açısından ise kaygı ve stresin
azalmasına paralel öz güvenin artmasına neden olur.
Tüm bunlar bebeğin bakım kalitesini artırarak, uzun
dönem gelişimsel sonuçların olumlu olmasına katkı-
da bulunur (22).
Türkiye’nin ilk İşletme Fakültesi olan İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bir ilke daha imza atmaya hazırlanıyor. Arastirmax.com "1. Liselerarası İşletme ve Ekonomi Proje Yarışması"nın sponsorlarından biri olmaktan gurur duymakta.