CMV’un neden olduğu ciddi akut hemorajik sistitli bir renal transplant olgusu

Makalenin İngilizce İsmi: 
CMV-induced severe acute hemorrhagic cystitis in a renal transplant patient
Makale İçerik Bilgileri
Makale Dili: 
Türkçe
Anahtar Kelimeler: 
CMV hastalığı
hemorajik sistit
makroskopik hematüri
transplantasyon
Türkçe Özet: 

Babasından böbrek nakli yapılan 21 yaşındaki erkek olguya böbrek naklinden 8 ay sonra transplante böbrek disfonksiyonu nedeni ile böbrek iğne
biyopsisi uygulandı ve bu işlemi takiben 8 gün sonra makroskopik hematüri
şikayeti ortaya çıktı. Başlangıçta hematürinin kaynağı olarak A-V fistülden
şüphelenildi. Ancak renal dupleks sonografide ve anjiyografide A-V fistül
bulguları saptanmadı. Bu arada kan hemoglobin düzeyi 12 gr/dL’den 6.2 gr/
dL’ye düşen ve toplam 12 ünite eritrosit süspansiyonu verilen olguya genel
durumu bozukluğu nedeniyle sistoskopik tetkik yapılamadı. CMV-DNA’sının
pozitif gelmesi üzerine CMV’ye bağlı akut hemorajik sistit tanısı konuldu ve
intravenöz gansiklovir tedavisine başlandı. Tedavinin 11. gününde makroskopik hematüri şiddetinin azaldığı ve tedavinin 19. gününde tamamen kaybolduğu gözlendi. Sonuç olarak makroskopik hematüri gelişen transplantlı
olgularda hematürinin ayırıcı tanısında CMV’nin neden olduğu akut hemorajik sistit de akla getirilmelidir.

Key Words: 
CMV disease
hemorrhagic cystitis
macroscopic hematuria
transplantation
İngilizce Özet: 

Needle renal biopsy was performed in a 21-year-old male patient who had
a transplanted kidney from his father because of renal allograft dysfunction developing 8 months after transplantation, and macroscopic hematüria
developed 8 days after this procedure. Initially an A-V fistula was suspected
as the source of hematuria. However there were no findings of A-V fistula on renal duplex sonography and angiography. Systoscopy could not
be performed because of the poor general condition of the patient who,
in the meantime, was transfused a total of 12 units red blood cells due to
a decrease of hemoglobin level from 12 gr/dL to 6.2 gr/dL. A diagnosis
of CMV-induced hemorrhagic cystitis was made on the basis of positive
CMV-DNA, and intravenous ganciclovir therapy was started. On the 11th
day of ganciclovir treatment severity of macroscopic hematuria decreased,
and it completely disappeared on the 19th day of treatment. In conclusion
CMV-induced acute hemorrhagic cystitis should also be considered in the
differential diagnosis of macroscopic hematuria developing in transplanted
patients.

Yazar Bilgileri
2. Yazar
Yazar Adı: 
M.İlker Yılmaz
3. Yazar
Yazar Adı: 
Tayfun Eyileten
4. Yazar
Yazar Adı: 
Kayser Çağlar
5. Yazar
Yazar Adı: 
Çağatay Öktenli
6. Yazar
Yazar Adı: 
Müjdat Yenicesu
7. Yazar
Yazar Adı: 
Abdülgaffar Vural
Makale Künye Bilgisi
Makalenin Yayımlandığı Dergi: 
Gülhane Tıp Dergisi
Makale Yayın Yılı: 
2009
Cilt/Sayı: 
51
Sayı: 
3
Sayfa Aralığı: 
190-191
PDF Dosyası: 
application/pdf iconarastirmax_1595_pp_190-191.pdf
Makalenin Yayınlandığı Web Sitesindeki Linki: 
Makaleyi Dergi Web Sitesinden İndirin
Referanslar: 

Kaynaklar
1. Sayegh MH, Vella JP, Bennett WM, Brennan DC.
Cytomegalovirus infection in renal transplant recipients.
UpToDate 11.3, 2003.
2. Spach DH, Bouwens JE, Myerson D, et al. Cytomegalovirusinduced hemorrhagic cystitis following bone marrow
transplantation. Clin Infect Dis 1993; 16: 142-144.
3. Tutuncuoglu SO, Yanovich S, Ozdemirli M. CMVinduced hemorrhagic cystitis as a complication of
peripheral blood stem cell transplantation: case report.
Bone Marrow Transplant 2005; 36: 262-265.
4. Bieloria B, Shulman LM, Rechavi G, Toren A. CMV
reactivation induced BK virus-associated late onset
hemorrhagic cystitis after peripheral blood stem cell
transplantation. Bone Marrow Transplant 2001; 28:
613–614.
5. Childs R, Sanches C, Engler H, et al. High incidence of
adeno-and polyomavirus-induced hemorrhagic cystitis
in bone marrow allotransplantation for hematological
malignancy following T cell depletion and cyclosporine.
Bone Marrow Transplant 1998; 22: 889-893

Giriş
Sitomegalovirüs (CMV) transplantlı olgularda ciddi enfeksiyonlara neden olabilen fırsatçı viral bir
ajandır. Çoğunlukla akut rejeksiyon sırasında uygulanan yoğun immünosüpresif tedavi sonrası virüsün
reaktivasyonu sonucu gelişmektedir. Bu enfeksiyon
zamanında ve uygun bir şekilde tedavi edilmediği
takdirde, yüksek morbidite ve mortalite oranı ile sonuçlanabilmektedir (1). CMV enfeksiyonu kendini
öncelikle akciğer ve gastrointestinal sistem tutulumu
ile gösterirken, nadir de olsa santral sinir sistemi ve
mesane gibi olağan olmayan yerlerin tutulumu ile de
ortaya çıkabilmektedir (1-3).
Olgu Sunumu
Kronik glomerülonefrite bağlı son dönem böbrek
yetersizliği gelişen 21 yaşındaki erkek olguya babasından böbrek nakli uygulandı. Başlangıç immünosüpresif tedavisinin ardından idame immünosüpresif
tedaviye siklosporin 2x125 mg/gün, mycofenolat mofetil 2x1000 mg/gün ve kortikosteroid 10 mg/gün ile
devam edildi. Transplantasyon sonrası 2. ayda serum
kreatinin düzeyinin 1.8–2.2 mg/dL’ye çıkması üzerine akut rejeksiyon ön tanısı ile böbrek iğne biyopsisi
uygulandı. Biyopsi örneğinde tip 1A akut rejeksiyon
bulguları saptanan olguya üç gün süreyle intravenöz 500 mg metil prednizolon uygulandı ve serum
kreatinin düzeyinin 1.5 mg/dL’ye düştüğü gözlendi.
Transplantasyon sonrası 4. ayda serum kreatinin dü-
zeyinin yeniden 1.8 mg/dL’ye çıkması üzerine, ikinci
kez böbrek iğne biyopsisi uygulandı. Yeniden tip 1A
akut rejeksiyon tanısı konuldu ve olguya ikinci kez 500
mg/gün metil prednizolon üç gün uygulandı ve serum
kreatinin düzeyinin 1.4 mg/dL’ye düştüğü gözlendi.
Sık oluşan akut rejeksiyon atakları nedeniyle kurtarma
tedavisi düşünülerek immünosüpresif tedavi yeniden
düzenlendi ve siklosporinden takrolimusa geçildi. Son
olarak transplant sonrası 8. ayda bulantı, kusma ve ishal şikayetleri nedeni ile yapılan tetkiklerinde serum
*GATF Nefroloji BD
Ayrı basım isteği: Dr. Mahmut İlker Yılmaz, GATF Nefroloji BD, Etlik-06018,
Ankara
E-mail: mahmutiyilmaz@yahoo.com
Makalenin geliş tarihi: 04.02.2008 • Kabul tarihi: 23.07.2008Cilt 51 • Sayı 3 Renal transplantlı olguda CMV enfeksiyonu • 191
kreatinin düzeyinin 5.5 mg/dL olarak saptanması ve
genel durumunun bozulması üzerine olguya bir kez
hemodiyaliz tedavisi uygulandı. Ardından üçüncü
kez böbrek iğne biyopsisi uygulandı ve tip 1A akut rejeksiyon saptanan hastaya üç gün 250 mg/gün metil
prednizolon uygulandı. Metil prednizolon tedavisi
sonrası serum kreatinin düzeyleri 2.0-3.5 mg/dL arasında seyretti. Biyopsinin ardından komplikasyon gözlenmeyen hastanın biyopsi sonrası 8. günde makroskobik hematüri şikayeti başladı. Hematürinin biyopsi
sonrası gelişmesi nedeni ile öncelikle arteriyo-venöz
(A-V) fistül düşünülerek renkli Doppler renal ultrasonografi ve ardından renal anjiyografi çekildi. Ancak bu
görüntüleme yöntemlerinde A-V fistüle ait herhangi
bir bulgu saptanmadı. Makroskobik hematürisi devam
eden olgunun hemoglobin düzeyinin 12.6 gr/dL’den
6.2 gr/dL’ye düşmesi üzerine, toplam 12 ünite eritrosit süspansiyonu verildi. Genel durumunun bozuk olması nedeni ile sistoskopik tetkik yapılamayan olguda
polyoma BK virüs (BKV) ve CMV’ye bağlı hemorajik
sistitten şüphelenilerek bu virüslere yönelik tetkikler
istendi. CMV-DNA’sı PCR (“real time”) yöntemi ile
kanda pozitif saptanan olguya CMV hastalığı tanısı konarak, intravenöz (İV) gansiklovir tedavisine başlandı.
Tedavinin 11. gününden itibaren makroskobik hematürinin hafiflediği ve tedavinin 19. gününde kayboldu-
ğu gözlendi. İV antiviral tedavi 21 güne tamamlanan
ve serum kreatinin düzeyi 1.4 mg/dL’ye düşen olgu
fonksiyone renal transplantlı olarak taburcu edildi.
Tartışma
Transplantlı olgularda CMV’nin neden olduğu akut
hemorajik sistit oldukça nadir gözlenen ciddi bir
komplikasyondur. Literatürde böbrek nakilli olgularda
CMV’ye bağlı hemorajik sistit olgusu saptanmazken,
kemik iliği nakli yapılmış birkaç olguda bu durumun
geliştiği bildirilmiştir (2,3). İmmünosüpresif tedavi altında olan olgularda gözlenen hemorajik sistitin önceleri sadece belli immünosüpresif ilaçların kullanımına
bağlı geliştiği düşünülürken, son yıllarda yapılan çalışmalarda viral enfeksiyon ajanlarının da bu komplikasyona neden olabileceği saptanmıştır. İlaçlara bağlı
oluşan hemorajik sistit ilacın infüzyonundan sonra
birkaç gün içinde gelişirken, viral enfeksiyonlara bağlı
hemorajik sistitin daha geç bir başlangıca sahip oldu-
ğu gözlenmiştir (4). Bu çalışmalar sırasında BKV’nün
hemorajik sistite en sık neden olan viral ajan olduğu
gözlenmekle birlikte, CMV’nin BKV DNA replikasyonunda rol oynayarak dolaylı yoldan veya doğrudan
doku invazyonu yaparak hemorajik sistite neden olabileceği bildirilmiştir (3-5). Sunulan bu olguda makroskobik hematürinin böbrek iğne biyopsisinden 8 gün
sonra ortaya çıkması ve görüntüleme yöntemlerinde
A-V fistül bulgularının saptanmaması üzerine, A-V fistülden uzaklaşarak araştırmalar viral etkenler üzerinde
yoğunlaştırıldı. Olgunun idrar tetkikinde BK virüsünü
dolaylı gösteren “decoy” hücresinin saptanmaması,
PCR yöntemi ile kanda BKV DNA’nın negatif ve CMVDNA’nın pozitif rapor edilmesi üzerine, olguda gelişen
makroskobik hematürinin CMV enfeksiyonuna bağlı
hemorajik sistit sonucu geliştiği düşünülerek İV gansiklovir tedavisine başlandı. Antiviral tedaviden sonra
makroskobik hematürinin kaybolması ve genel durumunun düzelmesi makroskobik hematürinin CMV’ye
bağlı hemorajik sistit sonucu geliştiği öngörüsünü
doğrulamıştır. Genel durumunun bozuk olması nedeni ile sistoskopik tetkik yapılamayan bu olguya sistoskopik tetkik yapılabilseydi mesanede inflamasyon,
granülasyon, fokal hemorajik alanlar, stromal ve endotelyal hücrelerde nükleer viral inklüzyonlar görülebilecekti. Ayrıca biyopsi dokusundan yapılacak immü-
nohistokimyasal analizlerle viral antijenler saptanarak
daha erken doğrudan tanıya gidilebilecekti (3). Bu
nedenle makroskobik hematürisi bulunan transplant
olgularında olgunun genel durumu olanak tanıyorsa,
erken ve doğru tanı için öncelikle sistoskopik tetkik
düşünülmelidir.
Transplantlı olgularda CMV’ye bağlı hemorajik sistit ve makroskobik hematüri nadir olarak gelişen bir
komplikasyondur. Ancak yüksek morbidite ve mortalite oranı ile sonuçlanabildiğinden erken tanı ve
tedavisi önemlidir. Bu nedenle makroskobik hematüri gelişen böbrek nakilli olguların ayırıcı tanısında
CMV’ye bağlı akut hemorajik sistit de akla getirilmeli
ve bu viral enfeksiyon ajanına yönelik araştırmalar
yapılmalıdır.

Türkiye’nin ilk İşletme Fakültesi olan İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bir ilke daha imza atmaya hazırlanıyor. Arastirmax.com "1. Liselerarası İşletme ve Ekonomi Proje Yarışması"nın sponsorlarından biri olmaktan gurur duymakta.