Ani gelişen izole hipokalemiye bağlı “torsades de pointes”: olgu sunumu
Giriş
“Torsades de pointes” (TdP), 1966 yılında François
Dessertenne tarafından tanımlanmış olan, hayatı tehdit edebilen önemli bir ritm bozukluğudur (1). TdP,
genellikle uzamış QT intervali ile ilişkili olarak geli-
şen polimorfik ventriküler taşikardi (VT) olarak tanımlanır. Mevcut QT intervalindeki uzama doğumsal
veya edinsel olabilir. Doğumsal uzun QT sendromu,
Romano-Ward sendromunda olduğu gibi otozomal
dominant kalıtım göstererek miyokardda yerleşen
iyon kanallarındaki mutasyonlara bağlı olarak gelişebileceği gibi, ailede ilk olarak ortaya çıkan spontan
mutasyonlar sonucu sporadik vakalar şeklinde de gelişebilir. Edinsel nedenler ise sıklıkla ilaç kullanımı
veya elektrolit bozuklukları olarak bildirilmektedir
(2).
Edinsel nedenler incelendiğinde, birçok ilacın yanı
sıra kronik elektrolit denge bozukluklarının da QT
uzamasına ve TdP’a neden olduğu görülmektedir
(3). TdP nedeni olarak elektrolit denge bozuklukları
arasında kronik hipokalsemi, hipokalemi, hipomagnezemi bildirilmektedir (4). Çocukluk çağında hızlı
başlangıçlı ani gelişen izole hipokalemiye bağlı TdP
olgusu literatürde bildirilmemiştir.
Olgu Sunumu
Akut myeloblastik lösemi (M6) tanısıyla izlemde
olup, AML-BFM 2004 protokolüne göre 1. indüksiyon tedavisini bir ay önce tamamlayan 2 yaşındaki
erkek hasta, ateş şikâyeti ile polikliniğe müracaatının
ardından febril nötropeni tanısıyla kliniğe yatırıldı.
Hastaya sefepim, teikoplanin ve lipozomal amfoterisin B tedavisi başlandı. Yatışının üçüncü gününde yapılan fizik muayenesinde sağ akciğerde solunum seslerinde azalma ve yaygın raller tespit edildi. Akciğer
tomografisinde sağ akciğerde yaygın infiltrasyon ve
plevral efüzyon saptandı. Mevcut efüzyon göğüs tüpü
drenajıyla boşaltıldı. İzlemde hastada genel durum
bozukluğu ve taşikardi (140 vuru/dk) gelişmesi nede-
*GATF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD
Ayrı basım isteği: Dr. Yılmaz Yozgat, GATF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD,
Etlik-06018, Ankara
E-mail: yilmazyozgat@mynet.com
Makalenin geliş tarihi: 16.08.2007 • Kabul tarihi: 27.05.2008Cilt 51 • Sayı 3 İzole hipokalemi ve “torsades de pointes” • 187
niyle yapılan ekokardiyografik incelemesinde minimal plevral efüzyonun yanı sıra, sol ventrikül sistolik
fonksiyonlarının bozulduğu saptanarak tedavisine
digoksin eklendi.
Yatışının 4. gününde hastada solunum arresti geliş-
ti. Yapılan müdahale ile solunumu başlayan hastaya
dopamin infüzyonu başlandı. Yaklaşık 10 saat sonra alınan EKG’de, sinüs taşikardisine ek olarak QTc
uzaması (Bazett formülüne göre 640 msn) ve ünifokal
bigemine ventriküler ekstrasistoller izlendi. Aynı saatlerde yapılan kan gazı analizinde solunumsal asidoz
ve hipokalemi saptandı (pH: 7.50, HCO3
-
: 34 mEq/L;
serum potasyum: 2.08 mEq/L). İki saat sonra kardiyoversiyon ile durdurulabilen ventriküler taşikardi
atakları gelişti. Önce bolus, takiben infüzyon şeklinde
lidokain başlandı. Metabolik ve elektrolit değerleri incelendiğinde izole hipokalemi geliştiği saptandı (serum potasyum: 1.8 mEq/L) ve QTc uzaması bu izole
hipokalemiye bağlandı. Dört mEq/kg/gün dozunda
yüksek doz intravenöz potasyum replasmanına baş-
landı. Replasmana rağmen sık TdP atakları gelişti,
her seferinde defibrilasyon uygulanarak normal sinüs ritmi sağlandı (Şekil 1). Replasman sonrası alınan
serum örneğinde potasyum düzeyi 2 mEq/L olarak
bulunduğundan, mevcut hipokalemi refrakter olarak kabul edildi. Potasyum replasmanına sürekli ve
yüksek dozlarda devam edilmesine rağmen dirençli
hipokalemi hali ve ventriküler taşikardi atakları devam etti. Serum magnezyum düzeyi, üre ve kreatinin
değerlerinin normal olması ve idrar tetkikinde proteinüri olmaması nedeniyle refrakter hipokalemi nedeni
olarak hipomagnezemi ve böbrek hastalıkları dışlandı. Mevcut hipokalemi, hastanın masif pnömonisine
bağlı gelişen solunumsal alkalozun neden olduğu
potasyumun tübüllerden kaçışına bağlandı. Hastaya
2 kez intravenöz potasyum dilüe edilmiş şekilde yavaşca bolus olarak verildi, kısa süre için de olsa her
seferinde belirgin olarak QTc süresinde kısalma (550
msn) ve ventriküler ekstrasistollerde azalma gözlendi.
QTc süresinde kısalmayla birlikte ventriküler taşikardi
atakları sonlandı, ventriküler ekstrasistoller seyrekleş-
ti. Replasmanın 24. saatinde potasyum düzeyinin 3
mEq/L’e yükselmesi ile birlikte QTc süresi 440 msn’ye
düştü ve seyrek ekstrasistoller de kayboldu (Şekil 2).
Bu süreçte pnömoni tedavisi için almakta olduğu ilaç-
ların hiçbiri sonlandırılmamıştı. İzlemde pnömonisi
düzelmeye başlayan hastada sinüzal taşikardinin de
düzeldiğinin görülmesi üzerine lidokain infüzyonu 3.
gününde sonlandırıldı.
Tartışma
QT aralığı ventriküler miyokardın elektriksel aktivasyon ve istirahat süresini temsil eder ve kalp hızıyla
ters orantılı olarak değişir. Normal olarak miyositlerde oluşan repolarizasyon tam olarak senkronize de-
ğildir. Erken repolarize olanlar uyarılabilir iken, geç
Şekil 1. Olgunun “torsades de pointes” EKG örneği
Şekil 2. Olgunun potasyum replasman tedavisi sonrası EKG örneği188 • Eylül 2009 • Gülhane Tıp Derg Yozgat ve ark.
repolarize olanlar ise refrakter fazdadır ve uyarılamaz.
Bu heterojenite ne kadar artarsa, QT intervalinde o
kadar uzama görülür. Repolarizasyon uzamasının söz
konusu olduğu bu tür aritmilerde QRS kompleksinin
elektriksel potansiyelinde ve amplitüdünde fazik varyasyonlar görülür (5).
Uzun QT sendromunun patogenezinde kalp kası aksiyon potansiyelinin repolarizasyon fazını etkileyen
iyon kanallarının doğumsal ya da edinsel bozukluğu
bulunmaktadır. Karakteristik bulgusu EKG’de kalp hı-
zına göre düzeltilmiş olan QT intervalinin 440 msn
üzerinde olması ve T dalga değişikliği bulunmasıdır.
Edinsel nedenlerin en sık nedeni ise proaritmik
etkilerinden dolayı antiaritmik ilaç kullanımıdır.
Antiaritmik ilaçlar dışında antihistaminik ilaçlar (terfenadin, astemizol), kolinerjik antagonistler (sisaprid,
organofosfat), antifungal ilaçlar (ketokonazol), psikotik ajanlar (haloperidol, fenotiyazin) ve çeşitli antibiyotikler (eritromisin, klaritromisin, kotrimaksazol)
QT intervalini uzatarak TdP oluşumuna neden olabilir. İlaçlara bağlı gelişen TdP olgularında potasyum
kanallarındaki blokaj sorumlu tutulmaktadır (6).
TdP, ilk kez Dessertenne tarafından 1966 yılında
tanımlanmış olan, QRS aksının periyodik olarak 180
derece değiştiği polimorfik VT’nin özel bir şeklidir
(1,7). Olgumuzda QTc intervali 640 msn olarak saptanmış, EKG’de defibrilasyonla durdurulan polimorfik ventriküler taşikardi örneği alınması üzerine TdP
tanısı konmuştur.
TdP’nin doğru ve zamanında tanımlanması olduk-
ça önemlidir, çünkü klasik antiaritmik ilaçlar QT sü-
resinin uzamasına neden olarak prognozu daha da
kötüleştirmektedir. Etkili tedavi QT süresini uzatan
ilaçları tedaviden çıkartmak, ya da altta yatan metabolik nedeni düzeltmektir (8).
Edinsel uzun QT sendromunun oluşmasında son
yıllarda bazı predispozan faktörler belirlenmiştir. Bu
faktörler ileri yaş, kadın cinsiyet, diyabetes mellitus,
hipoglisemi, hipotermi, elektrolit bozuklukları, zehirlenmeler (arsenik, organofosfat), serebrovasküler
hastalıklar, beslenme bozuklukları ve bradikardi olarak sıralanabilir (9). Hastamız predispozan faktörler
açısından değerlendirildiğinde mevcut kronik hastalığı olan AML dikkat çekmektedir. Aile anamnezinde
genç yaşta nedeni açıklanamayan ani ölüm hikâyesi
saptanamaması, daha öncesindeki takibinde uzamış
QT intervali olmaması, ventriküler taşikardi atağı ve
senkop saptamamış olmamız doğumsal etiyolojiyi
düşündürmemektedir.
Hipokalemi gelişiminin en sık nedeni potasyumun
yetersiz alımı, böbreklerden potasyum kaybına neden
olan patolojiler (mineralokortikoid fazlalığı, renal tü-
büler asidoz, metabolik asidoz, diüretik kullanımı,
hipomagnezemi, penisilin, amfoterisin B, aminoglikozidler) ve gastrointestinal sistemden kayba neden olan (kusma, diyare) olarak bildirilmektedir (2).
Olgumuzda diüretik kullanımı yoktu. Hipokalemiye
neden olabilen antibiyotikler arasında penisilinler,
aminoglikozidler ve amfoterisin B sayılabilir (10).
Hastamızın amfoterisin B kullanım öyküsü mevcuttu.
Amfoterisin B böbreklerin distal tübüler epitel hücrelerine direkt toksik etki ile akut böbrek yetmezliğine
neden olabileceği gibi, distal tübüler epitel hücrelerinin membran permaabilitesini değiştirerek çeşitli
tübüler transport defektlerine neden olabilir. Bunun
sonucunda potasyum ve magnezyum gibi elektrolitlerin böbreklerden aşırı kaybı meydana gelir (11). Bizim
olgumuzdaki refrakter hipokalemi, masif pnömoniye
ikincil gelişen solunumsal alkaloz ve kullanılan amfoterisin B’ye bağlı oluşan tübüler transport defektine
bağlandı.
Olgumuzda pnömoni tedavisi için almakta olduğu
hiçbir ilaç kesilmemesine rağmen, hızlı ve yüksek doz
potasyum replasmanıyla uzamış olan QTc süresinin
kısalması ve polimorfik VT ataklarının düzelmesi,
mevcut patolojinin nedeninin izole hipokalemi oldu-
ğunu düşündürmüştür. Chvilicek ve ark. tarafından
1995 yılında genel anestezi altındaki erişkin bir hastada aşırı diüretik ve/veya hiperventilasyon ile geli-
şen izole hipokalemiye bağlı TdP bildirilmiştir (4). Bu
erişkin bir hastada literatürde bildirilmiş olan ilk ve
tek izole hipokalemiye bağlı TdP olgusudur.
TdP yaklaşımı acil müdahale ve kronik tedaviden
oluşmaktadır. Acil yaklaşım, TdP tanısı konduğunda
hemen uygulanması gereken yaklaşım olan defibrilasyon, QT uzaması yapan ilaç alıyorsa kesilmesi, predispozan faktörlerin (hipokalemi, hipomagnezemi ve
bradikardi) düzeltilmesi ve erken arddepolarizasyonun baskılanmasını sağlayan ilaçların (magnezyum,
potasyum lidokain infüzyonu) kullanılması ve bazı
durumlarda geçici transvenöz pacemaker kullanımı-
nı içerir. Beta bloker tedavisini içeren kronik tedavi
ise özellikle doğumsal uzun QT sendromunda etkili olup, edinsel uzun QT sendromunda yeri yoktur.
Edinsel uzun QT sendromunda QT intervalini uzatan
ilaçların tekrar alınmaması yeterlidir (3,9).
Olgumuzda taşikardiyle beraber QT süresinde uzama ve etiyolojiye yönelik araştırmada izole hipokalemi saptanmış, VT başladığında DC kardiyoversiyon
ve lidokain infüzyonu başlanmıştı. Hızla gelişen TdP
ise defibrilasyon ile durdurulabilmişti. Etiyolojide
saptanan asidoza ikincil gelişen refrakter hipokalemi ise tekrar eden bolus ve idame intravenöz potasyum replasmanı ile 10-12 saatte düzeltilebilmişti.
Hipokaleminin normal serum düzeylerine gelmesiyle
beraber QTc intervali kısalmış ve VT atakları sonlan-Cilt 51 • Sayı 3 İzole hipokalemi ve “torsades de pointes” • 189
mıştı. Olgumuzda uzun QT nedeninin edinsel olması
nedeniyle beta bloker profilaksisi gerekli görülmedi.
TdP’nin doğru ve zamanında tanımlanabilmesi ya-
şamsal öneme sahiptir, çünkü tedavide klasik antiaritmik ilaçların kullanılması hastalığı düzeltmekten
çok kötüleştirebilir. Masif pnömonisi olan hastalarda
EKG monitörizasyonu yoluyla QTc ölçümü izlenmeli ve uzama durumunda ani olarak TdP gelişebileceği
akılda tutulmalıdır. Hastanın QTc ölçümünün uzaması durumunda almakta olduğu ilaçlar ve elektrolit
durumu gözden geçirilmeli, QT intervalini uzatıcı etkisi olan ilaçlar kesilmeli, elektrolit dengesizliği tedavi edilmelidir.
Türkiye’nin ilk İşletme Fakültesi olan İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bir ilke daha imza atmaya hazırlanıyor. Arastirmax.com "1. Liselerarası İşletme ve Ekonomi Proje Yarışması"nın sponsorlarından biri olmaktan gurur duymakta.