Serebrovasküler olay kliniği gibi gelişen bir malignite olgusu

PDF Dosyası: 

arastirmax_1592_pp_177-181.pdf

Giriş
Serebrovasküler hastalıklar (SVH), beynin bir bölgesinin geçici veya kalıcı olarak iskemi veya kanama nedeni ile etkilendiği ve/veya beyni besleyen damarların patolojik bir sürece maruz kaldığı tüm hastalıkları
kapsar ve nörolojik hastalıklar içinde en sık görülen
grubu oluşturur (1).
İnme prevalansı yaşla birlikte artar. Otuz yaşın üzerinde inme insidansı erkeklerde, 30 yaşın altında ise
kadınlarda daha fazladır. Tüm inmelerin %80’i iskemik, %10-20’si hemorajik tiptedir. Bu nedenle de
acil servislerde görülen ileri yaştaki inmeli olgularda
sıklıkla ilk olarak iskemik nedenler akla gelmektedir
(1-3). İskemik inmelerin yaklaşık olarak %80 kadarı karotis veya anteriyor sirkülasyonda, %20 kadarı
vertebrobaziler sistem veya posteriyor sirkülasyonda
meydana gelmektedir. İlk iskemik inme geçiren olguların 2/3’ünde infarkt orta serebral arter (MCA) alanındadır (4). Bu alandaki infarktların 1/3’ü MCA’nın
derin dallarını, yarıdan fazlası da yüzeyel dallarını
tutar (4). İnternal karotis arter (ICA) hastalığında hemisferik infarktların büyük bölümü MCA veya dallarının sulama alanındadır. Hasta klinik olarak MCA
sulama alanı infarktı bulguları ile karşımıza çıkar.
Lezyon tarafına konjüge bakış deviyasyonu, kontralateral motor ve duyusal defisit, hemianopsi ve yüksek kortikal fonksiyon bozukluğu (dominant hemisferde afazi, nondominant hemisferde anozognozi ve
ihmal) görülebilir. Beyin metastazlarının varlığında
da iskemik inmelerle benzer klinik bulgular; yani baş
ağrısı, bulantı, kusma, mental değişiklik, güçsüzlük,
nöbet, ataksi, afazi, yürüyüş bozukluğu, unilateral hemiparezi, fokal güçsüzlük, kraniyal sinir anomalileri,
diplopi, afazi gibi etkilenmiş beyin alanına özgü bulgular gözlenir (5).
İnme kliniği olan bir olgunun ayırıcı tanısında intraserebral kanama, primer veya sekonder malignite,
serebral apse ve travmaya bağlı serebral ödem gibi
kitle lezyonlarından uzaklaşmak amacı ile acil ser-
* Körfez Devlet Hastanesi Nöroloji Kliniği, Kocaeli
** Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji AD, Manisa
Ayrı basım isteği: Dr. Ebru Ergin Bakar, Deniz Ana Üs Komutanlığı, Batı
Lojmanları, Savaştepe B4, Gölcük, Kocaeli
E-mail: ebrubakar@yahoo.com
Makalenin geliş tarihi: 11.03.2008 • Kabul tarihi: 09.04.2008178 • Eylül 2009 • Gülhane Tıp Derg Bakar ve Yılmaz
viste öncelikle bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT)
çekilmesi gereklidir. Tomografik olarak lezyon gösterilemez ise, ya da tomografide kuşkulu görünüm varsa kraniyal manyetik rezonans görüntüleme (MRG)
tetkiki yapılmalıdır. BBT akut kanamaların tespitinde
MRG’ye göre üstündür, ancak erken saatlerdeki bir iskemik infarkt MRG’de gösterilebilirken, BBT normal
görülebilir.
Olgu Sunumu
Altmış dört yaşında erkek hasta, yaklaşık olarak beş
gün önce gelişen ve giderek artan sol vücut yarısında
güçsüzlük şikayeti ile acil servisimize başvurdu. Acil
serviste çekilen ilk BBT’de sağ frontotemporalde infarkt ve ödem etkisi izlendi, sağ frontol horn kapatral tipte fasiyal paralizi ile uyumlu) vardı. Ayrıca idrar inkontinansı ve sol kolda tonik klonik kasılmalar
izlenen olgunun diğer sistemlerinin muayenesinde
başka patoloji saptanmadı. Antiödem (Mannitol) ve
antiagregan tedavileri başlanan hastanın serebrovasküler olay etiyolojisine yönelik ileri tetkikleri planlandı. Hemogram, biyokimya ve hormon tetkikleri
normaldi. Kardiyoloji konsültasyonunda patoloji
saptanmadı. Karotis-vertebral Doppler ultrasonografisinde bilateral CCA’de, sağda ICA’a kadar uzanan
fibrofatty ülsere aterom plakları izlendi. Beyin cerrahisi tarafından değerlendirilen olguya acil cerrahi
girişim önerilmedi. Elektroensefalografide (EEG) sağ
hemisferde hafif düzeyde zemin aktivitesi düzensizliği izlendi ve tedavi olarak fenitoin 100 mg tb 3x1
başlandı. Takipleri sırasında kontrol kraniyal MRG
planlandı. Kraniyal MRG’de şüpheli lezyon görülmesi üzerine, tetkik kontrastlı olarak tekrarlandı ve sağ
frontal lobda vertekse yakın subkortikal yerleşimli
yaklaşık 1.5 cm çapında ve sol pariyetal lobda olmak
üzere toplam 2 adet, etrafında belirgin digital tarzda
perifokal ödemi bulunan intraaksiyal kitle lezyonu
ve intravenöz Gadolinyum enjeksiyonu sonrası bu
alanda periferik nonuniform paramanyetik kontrast
fiksasyonu izlendi, lezyon öncelikle metastaz lehine
yorumlandı (Şekil 2). Kraniyal MRG sonrası iskemik
serebrovasküler olay tanısından uzaklaşılan olguya
steroid tedavisi başlandı. Mannitol sonrası Glaskow
koma skoru (GKS) 15 olan olgunun (öncesinde 13 idi)
steroid tedavisi başlanmasını izleyen 2. gün kas güç-
Şekil 1. Bilgisayarlı beyin tomografisinde sağ frontotemporalde infarkt
ve ödem etkisi izlendi, sağ frontol horn kapalı idi ve orta hatta minimal
sola şift vardı
Şekil 2. Kraniyal manyetik rezonans görüntülemede etrafında belirgin
digital tarzda perifokal ödemi bulunan intraaksiyal kitle lezyonu ve
intravenöz Gadolinyum enjeksiyonu sonrası bu alanda periferik
nonuniform paramanyetik kontrast fiksasyonu görülmektedir
lı idi ve orta hatta minimal sola şift vardı. (Şekil 1).
Hasta mevcut klinik ve nörogörüntüleme bulguları
ile sağ MCA alanında akut/subakut dönemle uyumlu iskemik SVH ön tanısıyla kliniğimize yatırıldı. Öz
geçmiş ve soy geçmişinde özellik yoktu. Kırk yıldır
her gün, günde 2 paket sigara kullanma alışkanlığı
vardı. Nörolojik muayenesinde bilinç uykuya eğilimli
ancak uyandırıldığında muayeneye koopere ve yer,
zaman, kişi oryantasyonu tam olan hastanın, solda
üst ekstremite kas gücü 1-2/5, alt ekstremite kas gücü
3-4/5, derin tendon refleksleri (DTR) solda hiperaktif saptandı ve yürüyüşü değerlendirilemedi. Duyu
muayenesinde solda hemihipoestezi, kraniyal sinir
muayenesinde solda nazolabiyal olukta silinme (san-Cilt 51 • Sayı 3 Serebrovasküler olay • 179
süzlüğü üst ekstremitede belirgin olmak üzere dramatik olarak geriledi. Primer odağın saptanmasına yönelik tetkikler planlandı. Batın muayenesinin ardından
çekilen kontrastlı batın BT’de maligniteyi düşündü-
ren bir patoloji saptanmadı. Ürolojik muayenesi normaldi. Akciğer grafisinde sağda orta loba uyan alanda
opasite ve diyafragmada kontur değişiklikliği izlendi.
Göğüs konsültasyonu ile değerlendirildi, ileri tetkik
planlandı. Toraks BT’de ise sağ akciğer orta lob lateral
segment süperiyor posteriyorunda lobüle konturlu
3x5 cm boyutunda kitle izlendi. (Şekil 3). Fiberoptik
bronkospi (FOB) uygulandı. FOB sonucu sağ bronş
sistemi açıktı ve endobronşiyal lezyon izlenmedi. Sağ
orta lob lateral segmente fırçalama yapıldı, bol lavaj
alındı. Materyaller, kesin patolojik tanının saptanması ve olası enfeksiyöz hastalıkların dışlanması amacıyla patolojik ve mikrobiyolojik incelemeye gönderildi. Bronkoskopik bronş fırçalama sitolojisi ve diğer
evreleme tetkikleri sonucu evre IV skuamöz hücreli
akciğer kanseri tanısı kesinleşti. Olgumuzun tanı aşamasında tüm sistemleri gözden geçirildiğinden beyin
metastazı dışında uzak metastazının olmadığı gözlendi, ancak beyin metastazı sayısının birden çok olması
Tartışma
Kanserler santral sinir sistemine doğrudan invazyon, bası ya da uzak metastazla etki yapar. Metastatik
yayılım sıklıkla hematojen yolla olurken, nadiren
lenfatik yolla venöz sisteme ve dural sinüsler yoluyla
da olabilir. Beyin zengin kanlanmasıyla hematojen
metastazlar için çok uygun bir yataktır. Metastazların
beyinde yayılımı da kanlanma ile orantılı olup, serebrumda %90, arka fossada yaklaşık %10 civarındadır. Yapılan çalışmalarda hastaların %50’sinde tek,
%20’sinde iki, %10 kadarında ise multipl metastaz
olduğu belirtilmiştir (5). Tüm beyin metastazlarının
%40-60’ı akciğer kanserlerine bağlı gelişir ve bu olguların da yaklaşık %50’si progresif beyin metastazı
nedeniyle kaybedilir (6). Metastazın varlığı akciğer
kanserlerinin evrelenmesinde belirleyicidir, tedavi
planının geliştirilmesi ve prognozun belirlenmesini sağlamada da önem taşır. Hastaların yaklaşık
%46’sında tanı sırasında toraks dışı metastaz, yakla-
şık %4-19’unda beyin metastazı vardır (kemik %7,
karaciğer %5, adrenal bezler %3 gibi). Hastalık sü-
resince bu oran %40-60’lara kadar yükselir (7-9). Bu
metastazların %30-50’si soliterdir. Kula ve ark.nın
yaptıkları çalışmada, beyin metastazları %54 oranında soliter olarak ve sıklıkla frontal lobda saptanmıştır
(10). Hsiung ve ark. ise, beyin metastazlarını en sık
pariyetal lobda saptamışlardır (11). Olgumuzun bize
başvuru sırasında herhangi bir akciğer kanser tanısı
olmadığı gibi, kanseri akla getirecek solunum sistemine ait bir semptomu dahi yoktu. Bu yönüyle tanı sı-
rasında toraks dışı metastazı olan olgular arasında yer
almaktaydı. Yine literatür bilgileriyle benzer şekilde
metastazlar sağ frontal lobda vertekse yakın subkortikal yerleşimli ve sol pariyetal lobda saptandı.
Metastazın geliştiği organ ile ilgili semptom ve
bulgular saptanabileceği gibi, klinik olarak silik veya
asemptomatik de seyredebilir. Birçok seride metastazın klinik yakınma ya da bulgu verme oranı %30-70
olarak bildirilmiştir (12). Silvestri ve ark. evresi belirlenen, beyin tomografisi ve klinik değerlendirmesi
yapılan hastaların değerlendirildiği 7 çalışmayla metaanaliz yapmış, klinik bulguların metastazı öngörmedeki duyarlılığını %79, özgüllüğünü %91 olarak
saptamışlardır (13). Beyin metastazlı olgularda en sık
görülen semptom baş ağrısıdır. Bunu fokal duyu kaybı ya da motor kayıp, konuşma bozukluğu ve epilepsi
nöbetleri izler (14,15). Olgumuz bize sol lateralizan
motor ve duyusal kayıp semptomlarıyla başvurdu, idrar inkontinansı, sol kolda tonik klonik kasılmaları
vardı, ancak bu tablo tipik olarak sağ MCA alanının
iskemilerinde görmeye alışık olduğumuz bir klinik
şeklinde ortaya çıkmıştı.
Şekil 3. Toraks bilgisayarlı tomografisinde sağ akciğer orta lob lateral
segment süperiyor posteriyorunda lobüle konturlu 3x5 cm boyutunda
kitle izlendi
nedeniyle, cerrahi düşünülmedi. Paliyatif amaçlı olarak, radyoterapi ve kemoterapi alması planlandı.
Olgumuz bilinci açık, kooperasyonu ve oryantasyonu tam, sol üst ve alt ekstremitelerde kas gücü 4-5/5,
desteksiz yürür şekilde, asetilsalisilik asid 300 mg 1x1,
deksametazon 0.75 mg tb 3x3, folik asid 1x1, tuzsuz
diyet, mide koruyucu tedavileri ile taburcu edildi.180 • Eylül 2009 • Gülhane Tıp Derg Bakar ve Yılmaz
Serebral parankim metastazı olan hastalarda nöbet,
hastalığın başlangıç bulgusu olarak (%20) veya gidişi
sırasında (%20) ortaya çıkabilir (5). Nöbetler intrakraniyal kitle lezyonu olan hastalarda hem kafa içi basıncını, hem de beyindeki eksitatör aminlerin dengesini değiştirerek bilinci bozuk olan hastanın daha da
kötüleşmesine neden olur. Bu yüzden öncelikli olarak
tedavi edilmeyi gerektirir. Tedavi mümkünse tek ilaç-
la yapılmalıdır (5). Olgumuzun EEG’sinde sağ hemisferde hafif düzeyde zemin aktivitesi düzensizliği vardı
ve klinik olarak nöbetinin de olması nedeniyle monoterapi şeklinde antiepileptik tedavi başlandı.
Nörolojik semptomu olmayan hastaların değerlendirildiği bazı çalışmalarda yüksek oranlarda beyin
metastazı saptanmış ve küçük hücreli dışı akciğer
kanserde (KHDAK) rutin olarak BBT’nin yapılması
önerilmiştir (16,17). Mintz ve ark. da nörolojik muayene ve EEG ile asemptomatik olarak değerlendirdikleri 66 hastanın 5’inde (%8) tomografi ile beyin
metastazı saptamışlar, bu nedenle de rutin tarama
yapılmasını önermişlerdir (18). Butler ve ark. nörolojik olarak asemptomatik olan 55 hastanın preoperatif değerlendirmesinde tomografik olarak sadece
3 hastada (%5) metastaz saptamışlardır. Hastaların
gereksiz operasyonunu önlediği için de yararı maliyetinden çok bulunmuştur (19). Ancak, bilinmelidir
ki; bizim olgumuzda da görüldüğü üzere, belirgin
nörolojik bulgulara rağmen BBT’nin normal olduğu
durumlarda kontrastlı MRG en duyarlı yöntemdir
(20). Yokoi ve ark.nın yapmış oldukları bir çalışmada, KHDAK’li hastaların preoperatif incelemelerinde
ve postoperatif takiplerinde MRG, BBT’ye göre daha
üstün bulunmuştur (21). Yine bir başka çalışmada;
%76.1 olguda BBT, %9.1 olguda MRG, %14.8 olguda
ise BBT+MRG ile tanı konulmuştur (22). Earnest ve
ark., T1N0M0 (TNM = T: primer tümör; N: bölgesel
lenf bezi; M: uzak metastaz)’dan ileri evredeki operasyon sınırında ama nörolojik semptomu olmayan
29 KHDAK tanılı hastayı kontrastlı MRG ile değerlendirdiğinde, hastaların %22’sinde beyin metastazının
varlığını saptamışlardır (23). Nitekim bizim olgumuzun da, ilk değerlendirmesinde nörolojik semptomları olmasına rağmen, acil koşullarında çekilen BBT’de
metastaz bulguları saptanmamış ve olgu sık rastlanan
bir klinik olan sağ MCA alanında iskemi lehine değerlendirilmiştir. Olgumuzun klinik takibi sırasında ileri
tetkik olarak kraniyal MRG yapılmış ve şüpheli alanlar görülmüştür. Aynı gün tetkik kontrast verilerek
tekrarlanmış ve kesin tanı bu şekilde konulmuştur.
Yine literatürle uyumlu olarak olgumuz patoloji sonucu sonrası skuamöz hücreli akciğer kanseri (KHDAK)
tanısı almış olup, beyin metastazının saptanmasında
kraniyal MRG, BBT’ye üstünlük göstermiştir.
Evre I ve II hastalarında cerrahi tedavi kesin tedavi
yöntemi olarak kabul edilmektedir. Evre III-A hastaları genel olarak rezektabl kabul edilmelerine karşılık,
en iyi tedavinin seçimi konusunda henüz görüş birliği sağlanmamıştır. Evre III-B hastaları ise inoperabl
veya anrezektabl olarak kabul edilmekte olup, cerrahi
tedavi önerilmemekte, kemoterapi ve/veya radyoterapi planlanmaktadır. T ve N kriterleri ne olursa olsun,
yapılan değerlendirme sonucunda M1 saptanan hastalar evre IV olarak değerlendirilir, anrezektabl olarak
kabul edilir, kemoterapi ve/veya paliyatif radyoterapi
tedavisine alınırlar (24). Metastaz varlığında; 5 yıllık
yaşam süresi genellikle %5’den azdır. Akciğer kanseri
olan bir hastada beyin metastazı gelişmesi ise hasta
ve yakınları için “kara bir haber”dir, çünkü sadece antiödem tedavi ile ortalama yaşam süresi 2 aydır (24).
Yaşam süresi kısa ve tedavi seçenekleri sınırlı oldu-
ğundan, beyin metastazı tedavisindeki temel amaç
paliyatiftir. Bu amaçla da; radyoterapi ve kemoterapi
kullanılabilir (24). Cerrahi, özellikle tek metastatik
lezyonlarda ve ciddi kafa içi bası oluşturan lezyonlarda önerilebilir. Olgumuz bronkoskopik bronş fırçalama sitolojisi ve TNM evrelemesi sonrasında, skuamöz
hücreli akciğer kanseri-evre IV olarak tanı aldı. Ancak
birden çok beyin metastazının varlığı nedeniyle cerrahi tedavi düşünülmedi, paliyatif radyoterapi-kemoterapi programına alındı.
Bu olgumuzla inme kliniğiyle acil servislere başvuran, risk faktörleri olan, ileri yaştaki, ilk değerlendirmelerinde klinik ve nörogörüntüleme bulgularıyla
kolaylıkla iskemik serebrovasküler hastalık (iskemik
inme) tanısı alabilen hastaların varlığına ve bu hastaların, ayrıntılı olarak incelendiklerinde ise altta yatan
kanser gibi bir başka patolojinin de var olabileceği
gerçeğine dikkat çekmek istedik. Amacımız bu grup
hastaların başka bir organa ait hiçbir semptom ve
bulguları olmasa dahi özellikle metastaz yönünden
ayrıntılı incelenmelerinin önemini, ileri tetkik planlanması gerekliliğini, böylece yanlış tanı riskinin ve
yüksek maliyetlerin önlenebileceğini, ilave olarak da
tedavi farklılıklarını vurgulamaktır.