Hastaneye yatırılmayı gerektiren toraks travmalı 748 olgunun analizi

PDF Dosyası: 

arastirmax_1601_pp_86-90.pdf

Giriş
Toraks travması (TT), yaşamın ilk dört dekadında
en önemli ölüm nedenlerinden birisidir (1,2). Tüm
yaş gruplarındaki ölüm nedenleri sıralamasında kardiyovasküler hastalıklar ve kanserden sonra üçüncü
sırada travma nedenli ölümler gelmektedir (3). İlk
dört dekadda, travmaya bağlı ölümlerin %20-25’ini
TT’ları oluşturmakta ve sıklık açısından kafa ve ekstremite travmalarından sonra üçüncü sırada yer almaktadır (1,2). TT’larının büyük kısmını künt TT
oluşturmaktadır (4,5). TT’nın sık karşılaşılan nedenleri arasında motorlu taşıt kazaları, ateşli silah yaralanmaları, yüksekten düşme ve darp yer almaktadır.
Türkiye İstatistik Kurumu’nun verilerine göre 2005
yılı içerisinde motorlu taşıt yaralanmasına bağlı 3215
ölüm ve 123985 yaralanma meydana gelmiştir (6).
TT’na eşlik eden diğer organ yaralanmaları varlığında
mortalitenin arttığı bilinmektedir (1,2). Mortalite ve
morbiditesi yüksek olan TT’larının tanı ve tedavi aşamasında deneyim önem taşımaktadır.
Bu çalışmada kliniğimizde yatarak tedavi gören
TT’lı olgulara ait kayıtlar incelenerek, tanısal girişimler, klinik bulgular, komplikasyonlar, morbidite ve
mortalitenin değerlendirilmesi ve deneyimlerimizin
paylaşılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
TT’sı nedeniyle 1994 ile 2008 yılları arasında klini-
ğimize yatarak tedavi gören 748 olgu geriye dönük
olarak incelenmiştir. Olgular yaş, cinsiyet, travma etiyolojisi, tanısal yöntemler, klinik bulgular, operasyon
endikasyonları, eşlik eden yaralanmalar, cerrahi giri-
şimler, hastanede yatış süresi, gelişen komplikasyonlar ve mortalite açısından değerlendirilmiştir.
Olgularımızın 546’sında (%73) izole TT’sı, 202’sinde (%27) multipl travma mevcuttu. TT’lı tüm olgulara rutin olarak arka-ön ve lateral (PA, L) akciğer grafisi
çekildi. Multipl travmalı olgularda toraks bilgisayarlı tomografisi (BT), boyun BT, kraniyal BT ve batın
*GATF Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı
Ayrı basım isteği: Dr. Orhan Yücel, GATF Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı,
Etlik-06018, Ankara
E-mail: orhanycl@gmail.com
Makalenin geliş tarihi: 09.03.2009 • Kabul tarihi: 27.05.2009Cilt 51 • Sayı 2 Toraks travmalı 748 olgu • 87
ultrasonografisi (USG) rutin olarak istendi. İzole TT
düşünülen olgularda diğer kliniklerden şüpheli durum olmadıkça konsültasyon istenmedi. Akciğer grafisinde şüpheli lezyon saptanan olgularda toraks BT
istenmiştir. Seçilmiş olgulara aortografi, üst ekstremite Doppleri ve ekokardiyografi yaptırılmıştır. Travma
sonrası komplikasyon saptanmayan olguların 24 saat
sonrasında PA/L grafi ile kontrol muayenesi yapılmıştır. TT’sı sonrasında komplikasyon gelişen olgular
monitörize edilip gözleme alınmıştır. Radyolojik ve
biyokimyasal tetkiklerin (tam kan, rutin biyokimya,
INR ve tam idrar) yanında EKG, SpO2
, solunum hızı,
vücut ısısı, sistolik ve diyastolik kan basınçları takip
edilip kaydedilmiştir.
Komplikasyon gelişmemiş TT’lı olgulara konservatif tedavi uygulanmıştır. Konservatif tedavi olarak
dinlenme ve analjezik kullanımı, interkostal blokaj,
solunum fizyoterapisi uygulanmıştır. Komplikasyon
gelişmiş olgular kliniğimize yatırılarak tedavi edilmiştir. İleri yaş ve iskemik kalp hastalığı olan olgular,
travma sonrasında pulmoner kontüzyon ve/veya kot
fraktürü varsa, cerrahi işlem gerektirecek komplikasyon olmasa da hastaneye yatırılarak izlenmiştir.
Bulgular
Olgularımızın 673’ü (%90) erkek, 75’i (%10) kadın
olup, yaş ortalaması 31.9 (5-94) yıl olarak saptanmıştır. TT’lı olgularımızın 377’si (%50.4) künt TT’sı
ve 371’i (%49.6) penetran TT’na bağlı gelişen klinik
tablo nedeniyle kliniğimize yatarak tedavi görmüş-
tür. Olgularımızda künt TT’larına en sık motorlu ta-
şıt kazasının (n=279, %74) neden olduğu, penetran
TT’na ise ateşli silah (n=294, %79.2) ve delici-kesici
alet yaralanmalarının (n=77, %20.8) neden olduğu
saptanmıştır.
TT’lı 14 olgumuza acil video yardımlı torakoskopik
cerrahi (VYTC) girişim uygulanmıştır. VYTC uygulanan bu olgularda akciğer laserasyonlarının tamiri
(n=4), devam eden kanama odağı kontrolü (n=4),
plevral aralıktaki hematom boşaltılması (n=3) ve
diyafram yaralanmaları değerlendirilmesi ve tamiri
(n=3) yapılmıştır.
TT’lı olgularımızda görülme sıklığına göre hemotoraks (n=174, %23.3), hemopnömotoraks (n=154,
%20.6), pnömotoraks (n=142, %19), akciğer kontüzyonu (n=136, %18.2), kot fraktürü (n=104, %13.9)
gibi intratorasik yaralanmalar saptanmıştır.
Künt TT’sı bulunan 19 olguda ve penetran TT’sı
bulunan 22 olguda olmak üzere toplam 41 olguda
diyafragma yaralanması görülmüş ve tüm olgularda
diyafram primer tamiri yapılmıştır. Sternum fraktürü
saptanan olgularımızın 8’inde EKG’de aritmi, 3’ünde
ise aritminin yanı sıra kreatin kinaz (CKM1) enziminde yükseklik gözlenmiştir. Aritmi gelişen olgularımızda herhangi bir medikal tedavi uygulanmayıp
izlemeye alınmış ve tüm olgular 3 ile 14 gün arasında
sürede taburcu edilmişlerdir. Künt TT’na bağlı yelken
göğüs gelişen 3 olgudan 2’sine internal fiksasyon, di-
ğerine ise hem internal hem de eksternal fiksasyon
uygulanmıştır (Şekil 1). Künt TT’na maruz kalan bir
olguda travmatik asfiksi saptanmıştır. Künt TT ve
penetran TT’lı olgularımıza ait klinik bulgular Tablo
I’de özetlenmiştir.
TT sonrasında 202 olguda (%27) (Künt TT: n=113,
%15.1/Penetran TT: n=89, %11.9) ekstratorasik yaralanma saptanmıştır. Künt TT’na en sık eşlik eden
ekstratorasik yaralanmalar arasında ekstremite yaralanmaları (n=76, %20.2) ve kraniyal yaralanmalar
(n=29, %7.7) yer alırken, penetran TT yaralanmalarında en sık eşlik eden ekstratorasik yaralanmalar ise
abdominal yaralanma (n=51, %13.7) ve periferik vasküler yaralanmalar (n=14, %3.8) olarak belirlenmiş-
tir. Eşlik eden ekstratorasik yaralanmalara ait veriler
Tablo II’de belirtilmiştir.
Künt TT’lı olgularda en sık tedavi şekli konservatif
tedavi ve tüp torakostomi (n=210, %55.7) olmakla
birlikte, endikasyon olan olgularda primer pulmoner
parankim onarımı, pulmoner parankim rezeksiyonu,
Şekil 1. Yelken göğüs nedeniyle eksternal ve internel fiksasyon
uygulanan olgu88 • Haziran 2009 • Gülhane Tıp Derg Yücel ve ark.
diyafram onarımı, hematom boşaltılması ve hemostaz gibi cerrahi teknikler uygulanmıştır.
Eşlik eden yaralanmalarda 2 olgu (%0.5) minimal
dalak hematomu nedeniyle izlemeye alınmış, 8 olguda (%2.1) dalakta hematom nedeniyle splenektomi
uygulanmış, 19 olguda (%5) diyafram yaralanması
nedeniyle primer tamir ve karaciğer laserasyonu nedeniyle 2 olguda (%0.5) primer tamir uygulanmıştır.
Penetran TT’lı olgularda da aynı şekilde en sık
uygulanan tedavi şekli tüp torakostomi (n=260,
%70.1) olup, 74 olguda ise torakotomi (%19.9)
uygulanmıştır.
Penetran TT olan olgularımızdan periferik vasküler
yaralanma saptanan 14 olguda primer tamir veya ligasyon (%3.8), diyafram kesisi olan 22 olguya diyafram tamiri (%5.9), karaciğer yaralanması olan 9 olguya primer parankim tamiri ile kanama kontrol ameliyatı (%2.4), sağ atriyum yaralanması olan bir olguya
primer atriyum tamiri (%0.3), vena kava inferiyorda
yaralanması olan bir olguya primer tamir (%0.3), gö-
ğüs duvarı defekti olan bir olguya “prolen mesh” ile
göğüs duvarı rekonstrüksiyonu (%0.3) yapılmıştır.
Olgularımızın ortalama hastanede yatış süresi 6.97
gündür. Penetran TT’na uğrayan olgularda ortalama
yatış süresi 8.02 gün iken, künt TT’na uğrayan olgularda ortalama hastanede yatış süresi 5.94 gündür.
TT’sına bağlı komplikasyon saptanmayan 16 olgunun 24 saat sonra yapılan kontrol muayenesinde (PA/
L akciğer grafisi ile) pnömotoraks (n=9, %1.2), hemopnömotoraks (n=4, %0.5) veya hemotoraks (n=3, %0.4)
geliştiği gözlenmiştir. Bu olguların 7’sine (%0.9) tüp
torakostomi uygulanmıştır. Üç olguda travmadan bir
hafta sonra geç gelişen hemotoraks saptanmıştır. Tüp
torakostomi uygulanan bu olguda organize hematom
efektif drene edilemeyince, plevral aralığa fibrinolitik
tedavi (250.000 IU streptokinaz) uygulanmış ve tedavi sonrası organize hematomun tama yakın boşaldığı
gözlenmiştir.
TT sonrasında sıklıkla pulmoner kontüzyon (n=136,
%18.2), atelektazi (n=86, %11.5), yara yeri enfeksiyonu (n=18, %2.4), organize hemotoraks (n=6, %0.8),
ampiyem (n=6, %0.8), erişkin tip respiratuvar distres
sendromu (ARDS) (n=2, %0.3) ve şilotoraks (n=1,
%0.1) komplikasyonları gözlenmiştir.
TT nedeniyle tetkik ve tedavi ettiğimiz 11 olgumuz
mortal seyretmiştir (Künt TT’da 6 olgu; %1.6, penetran TT’da 5 olgu; %1.3). Bunlardan 3 olgu acil serviste
uygulanan müdahaleler esnasında ve 6 olgu multipl
organ yetmezliğine bağlı olarak yoğun bakım ünitesinde kaybedilmiştir. Bir olgu disemine intravasküler
kogülasyon (DIC) gelişimine bağlı olarak ve diğeri ise
endotrakeal kanama sonrası kaybedilmiştir.
Tartışma
Göğüs travmasına bağlı oluşan klinik tablolar basit bir yumuşak doku yaralanmasından, hayatı tehdit eden torasik yaralanmalara kadar geniş bir yelpaze oluşturur. TT’ları erkeklerde daha sık görülür.
Ülkemizde toraks travmasına uğrayan erişkinlerin yaş
ortalaması 38 ile 43 yaş arasında değişmektedir (3).
Bizim olgularımızın yaş ortalaması ise 31.9 yıl olarak
saptanmıştır.
TT içerisinde künt TT’sı %58-75 oranında saptanırken, penetran TT’sı ise %24-41 arasındadır (3). Bizim
serimizde TT içerisinde künt TT’nın görülme oranı
Tablo I. Künt toraks travmalı ve penetran toraks travmalı
olguların klinik bulgularına göre dağılımı
Klinik bulgular
Travma tipi
Künt toraks
travması
(n=377, %50.4)
Penetran toraks
travması
(n=371, %49.6)
Kot fraktürü (n=98, %26) (n=6, %1.6)
Pnömotoraks (n=81, %21.5) (n=61, %16.4)
Hemotoraks (n=71, %18.8) (n=103, %27.8)
Hemopnömotoraks (n=58, %15.4) (n=96, %25.9)
Akciğer kontüzyonu (n=48, %12.7) (n=88, %23.7)
Diyafram yaralanması (n=19, %2.7) (n=22, %2.6 )
Sternum fraktürü (n=22, %2.7) (n=2, %0.5)
Yelken göğüs (n=5, %1.3) (n=2, %0.5)
Akciğer laserasyonu (n=4, %1.1) (n=45, %12.1)
Trakeobronşiyal yaralanma (n=2, %0.5) (n=4, %1.1)
Tablo II. Künt toraks travmalı ve penetran toraks travmalı
olgulara eşlik eden ekstratorasik yaralanmalar
Ekstratorasik patolojiler
Travma tipi
Künt toraks
travması
(n=377, %50.4)
Penetran toraks
travması
(n=371, %49.6)
Alt ekstremite (n=41 %10.9) (n=19, %5.1)
Üst ekstremite (n=35, %9.3) (n=11, %3)
Kraniyal yaralanma (n=29, %7.7) (n=9, %2.4)
Abdominal yaralanma (n=16,%4.2) (n=51, %13.7)
Vertebral yaralanma (n=13, %3.5) (n=8, %2.2)
Periferik vasküler yaralanma (n=3, %0.8) (n=14, %3.8)Cilt 51 • Sayı 2 Toraks travmalı 748 olgu • 89
%50.4, penetran TT’sı görülme oranı ise %49.6’dır.
Künt TT’larına en sık motorlu taşıt kazaları, düşme
ve darp neden olurken (5), penetran TT’larına kesici-delici alet yaralanmaları neden olmaktadır (3).
Çalışmamızda en sık karşılaşılan künt TT nedeni
motorlu taşıt kazaları, düşme ve darp iken, penetran
TT’larında ise ateşli silah yaralanmasını delici kesici
alet yaralanması izlemektedir.
TT’lı hastalarda travma şiddetinin değerlendirilmesinde, erken triyajın sağlanmasında, cerrahiye karar
vermede ve ileri görüntüleme tekniklerinin uygulamasına karar verilmesinde göğüs grafisi ilk görüntü-
leme yöntemini oluşturmaktadır (7). TT’lı olgularda
eşlik eden yaralanmalar düşünülüyorsa klinik durumun ortaya konması için ek bazı tetkikler gerekebilir.
Sternal bölgede künt travma öyküsü olan olgularda
miyokard kontüzyonundan şüphelenip EKG ve aspartat aminotransferaz (AST), laktat dehidrogenaz
(LDH), kreatin kinaz (CKM1) enzim düzeyine bakılmalıdır. Miyokard kontüzyonu yaşamı tehdit edecek
ciddi aritmilere neden olabileceği için, mutlaka ekarte edilmelidir. Sternum fraktürü saptanan 8 olgumuzda EKG’de aritmi saptanmış ve bu olguların 3’ünde
ise CKM1 enzim düzeyinde yükseklik gözlenmiştir.
Monitörizasyon sonucu ciddi bir komplikasyon gö-
rülmeyen bu olgular, 3 ile 14 gün arasında taburcu
edilmiştir.
Klavikula, birinci ve ikinci kot fraktürü olan olgularda subklaviyan arter ve ven zedelenmesi açısından
değerlendirilme yapılmalıdır. Ayrıca bu tip olgularda brakiyal pleksus da zedelenebilir. Radiyal nabzın
alınamadığı ve sağ klavikula, 2, 3 ve 4 kotta fraktür
olan iki olgumuzda subklaviyan arter yaralanması saptanmıştır. Bir olgumuza primer tamir yapılırken, diğerine vasküler greft uygulanmıştır. Ayrıca
9-12 kotlardan bir veya birkaçının travmaya maruz
kalması durumunda batın içi organların yaralanabileceği unutulmamalıdır. Bu gibi olgularda özellikle
karaciğer, dalak ve böbrek USG ile değerlendirilmelidir. Torakoabdominal yaralanması olan 3 olgumuzun yapılan USG’de dalakta hematom saptanmıştır.
Minimal hematom saptanan bir olguda hemoglobinin tedricen düşmesi ve hematomun büyümesi nedeniyle splenektomi uygulanmıştır. Bu olguya takip
ve operasyon kararı verilmesinde batın USG’si son
derece faydalı olmuştur. Bunun yanı sıra, ateşli silah
yaralanmasına maruz kalan iki olgumuzda diyafram
yaralanması saptanmış ve diyafram tamiri yapılmıştır
Ancak birisinde intraoperatif, diğerinde postoperatif
dördüncü saatte batın USG’sinde hemoraji saptanmıştır. Bu olgularda kurşun trasesi dışında merminin
blastik etkisine bağlı olarak karaciğerde laserasyon
saptandı ve kanama kontrolü sonrası parankim primer olarak sütüre edildi. Ateşli silah yaralanmalarında merminin özellikle solid organlarda yaptığı blastik
yaralanma dikkatle araştırılmalıdır.
TT’larında sık rastlanan klinik bulgular; pnömotoraks, hemotoraks, hemopnömotoraks, pulmoner kontüzyon ve kosta fraktürüdür. Kot fraktürleri %29-75
oranında belirtilmektedir (3). Kosta kırıkları, sıklıkla
künt toraks travmalarında görülür (3). Bizim serimizde künt TT’sına bağlı 377 olgumuzda en sık kot fraktürü gözlenmekteyken, penetran nedenli TT’larında
en sık hemotoraks saptandı. Toraksa penetre olan yaralanmaların %2-9’unda trakeobronşiyal yaralanma
olmaktadır. Bizim serimizde trakeobronşiyal yaralanma olan 6 olgumuz vardı.
TT’lı birçok olgu torakotomi dışındaki yöntemlerle
tedavi edilebilmektedir. TT’nda torakotomi endikasyonu oranı %2.9-14.2 arasında bildirilmektedir (3).
Künt nedenli TT’larında torakotomi oranı %10 iken,
penetran nedenli TT’larında ise %20-30’dur. Özellikle
penetran nedenli TT’larında torakotomi hayat kurtarıcıdır. Çalışmamızda penetran nedenli TT’nda torakotomi oranımız %19.9 iken, künt nedenli TT’da
%1.6 idi.
Penetran nedenli TT’lı olguların yaklaşık %29’unda
tüp torakostomi ve kapalı su altı drenajı tedavi için
yeterli olmuştur (3). Serimizde penetran nedenli TT’lı
olgularımız %70.1 oranında tüp torakostomi ile tedavi edildi. Özellikle PA/L akciğer grafisinde komplikasyon (pnömotoraks, hemotoraks, v.b.) tespit edilmeyen penetran nedenli TT’lı olgularımız gözlem altına
alındı.
TT’sında cerrahi tedaviye ek olarak konservatif
yöntemlerden ağrı kontrolü, pulmoner fizyoterapi,
yoğun spirometri egzersizleri, öksürtme, solunum
havasının nemlendirilmesi ve postüral drenaj uygulandı. Atelektazi gibi komplikasyon gelişen olgularda
sekresyonların temizlenmesi ve kollabe alanların ekspanse edilmesi için bronkoskopi uygulandı.
Yelken göğüs, genelde motorlu taşıt kazası sonrası
ortaya çıkmakta olup, beraberinde çok sayıda ek yaralanma gözlenmektedir. Tüm TT’larının %5-15’inde
yelken göğüs görülebilmektedir (3). Yelken göğüs tedavisinde açık redüksiyon ve fiksasyon tekniği tüm
olgular için önerilmemektedir. Farklı endikasyon nedeniyle opere edilen olgularda açık redüksiyon ve fiksasyon tekniği uygulanabilir. Serimizde yelken göğüs
7 (%0.9) olguda saptanmıştır. Künt TT’na bağlı yelken göğüs gelişen beş olgumuzdan dördüne internal
fiksasyon diğer olgumuza ise, hem internal hem de
external fiksasyon uygulandı. Penetran TT’na bağlı
bağlı yelken göğüs tablosu gelişen iki olgumuzun birinde internal fiksasyon, diğerinde ise göğüs duvarı90 • Haziran 2009 • Gülhane Tıp Derg Yücel ve ark.
defekti nedeniyle göğüs duvarı rekonstrüksiyon ameliyatı uygulandı.
TT’larında eşlik eden multipl sistem yaralanmaları oldukça sık karşılaşılmakla birlikte, morbidite ve
mortalite oranları izole TT’larına göre oldukça yüksektir (3). Acil servislere başvuran TT’lı olgularda
%17.7 ile %77.3 oranında izole TT’sı bildirilmiştir (3).
Kliniğimizde yatarak tedavi gören 546 (%73) olguda
izole TT’sı saptanmıştır. TT’larına eşlik eden ekstratorasik yaralanmaların %30-38 oranında gözlendiği
saptanmıştır (3). Çalışmamızda 202 (%27) olguda
ekstratorasik yaralanma saptandı. Künt travma nedeniyle TT’sına maruz kalmış olgularımızda en sık ekstremite yaralanmaları eşlik etmekteyken, penetran
nedenli TT’lı yaralanmada ise abdominal yaralanma
en sık gözlenmiştir. Bulgularımız bu anlamda literatürle uyumlu bulunmuştur.
TT’larında diyafram yırtığı %2.3-8 oranında gö-
rülmektedir (3). Diyafragma rüptürlerinin %71 oranında künt, %29 oranında penetran yaralanmalara
bağlı olarak oluştuğu bildirilmiştir. Bizim serimizde
41 (%5.5) olguda diyafram yaralanması görülmüştür.
Künt nedenli TT’sında 19 (%5) olguda, penetran nedenli TT’sında 22 (%5.9) olguda diyafram primer tamiri yapılmıştır.
Travmatik torasik patolojilerinin tanı ve tedavisinde
VYTC ile ilgili çalışmalar yapılmıştır. Hemodinamik
olarak stabil olan hemotoraks, hemopnömotoraks
veya diyafragma laserasyonu ya da hernisi şüphesi
olan hastaların tanı ve tedavisinde VYTC güvenilir
bir yöntem olarak önerilmektedir. Acil kliniğimize
müracat eden 14 olguya tanı ve tedavi amaçlı VYTC
uygulanmıştır. VYTC akciğerler, mediyasten, diyafragma, torasik kavitenin direkt değerlendirilmesine
ve sınırlı da olsa bazı müdahalelere izin vermesinden
dolayı son derece yararlı olmuştur. Multipl travma
geçiren olgularda torakotomi mortaliteyi artırdığından, daha az invaziv olan VYTC’in bu olgularda tanı
ve tedavi açısından son derece faydalı olabileceği
düşünülmektedir.
TT’ları, eşlik eden ekstratorasik yaralanmalar ve hayati organları ilgilendiren yaralanmalara neden oldu-
ğu için, hızlı ve sistematik olarak değerlendirilmeli ve
gerekli tedavi hızla uygulanmalıdır. Künt TT, penetran TT’na göre birden çok sistemi etkilediğinden, daha
mortaldir. Halen ülkemizde ilk dört dekadda önemli
mortalite nedeni olan trafik kazasına bağlı TT’sı konusunda toplumun bilinçlendirilmesi gereklidir.