İlizarov yöntemi ile genu rekurvatum deformitesi tedavisi

PDF Dosyası: 

arastirmax_1599_pp_75-79.pdf

Giriş
Genu rekurvatum deformitesi (GRD), kemiksel veya
kapsül ve ligamentlerdeki değişikliklere veya her ikisinin kombinasyonuna bağlı olarak meydana gelir (1,2).
Proksimal tibiyal epifizin prematür asimetrik kapanması osseöz GRD ile sonuçlanır. Deformite sonucunda
ortaya çıkan ağrı, güçsüzlük ve diz eklem stabilitesinin
bozulması hastalarda deformitenin şiddetini artırmaktadır. Patellanın anormal yerleşim pozisyonu kuadriseps kas mekanizmasını bozmakta, diz ekleminin posteriyor kapsüloligamentöz yapılarında gerilmeye ve
fonksiyon bozukluğuna neden olmaktadır (3,4).
Osseöz GRD’nin onarımı için, proksimal tibiyal osteotomilerin tarif edildiği değişik cerrahi yöntemler literatürde mevcuttur. Açık kama ve kapalı kama osteotomi yöntemleri tartışılmış olup (3,5,6), İlizarov yöntemi ile GRD’nin düzeltilmesi ile ilgili ayrıntılı vaka
serileri sınırlı sayıdadır (7-9). Çalışmamızda; İlizarov
tekniği ile tedavi ettiğimiz 8 genu rekurvatumlu hastanın 11 dizi restrospektif olarak değerlendirilmiştir.
Gereç ve Yöntem
Genu rekurvatumlu 8 olgunun 11 dizi 1999 ile 2006
yılları arasında İlizarov tekniği uygulanarak tedavi edildi. Sekiz hastanın 3 tanesinde bilateral, 5 tanesinde tek
taraflı GRD mevcuttu (Tablo I). Deformitelerin oluş mekanizmaları ve ilk uygulanan tedavi yöntemleri Tablo
I’de gösterilmiştir. Hastaların 6 tanesinde trafik kazası-
na bağlı, 2 tanesinde yüksekten düşmeye bağlı deformite gelişmişti. Hastalardaki GRD’nin tümü anteriyor
tibiyal proksimal epifizin kapalı yaralanmasına bağlı
olarak ilerleyici deformite artışı olarak ortaya çıkmıştı.
İlizarov yöntemi ile tedavi ettiğimiz GRD’li hastaların tamamı erkek olup, ortalama yaşları 20.2 (18-23)
yıl idi. Serimizdeki hastalarda yaralanmanın oluştuğu
dönem ile tedavi zamanı arasında geçen süre ortalama
4 (1.5-6) yıl idi. Ameliyat öncesi dönemde tüm hastalarımız diz eklemindeki ağrıdan şikayetçiydi. Altı
hastada anteriyor ve posteriyor çapraz bağda gerilme
* Eskişehir Asker Hastanesi
** GATF Ortopedi ve Travmatoloji AD
Ayrı basım isteği: Dr. Mustafa Kürklü, GATF Ortopedi ve Travmatoloji AD,
Etlik-06018, Ankara
E-mail: kurklumd@yahoo.com
Makalenin geliş tarihi: 17.12.2008 • Kabul tarihi: 06.04.200976 • Haziran 2009 • Gülhane Tıp Derg Köseoğlu ve ark.
Tablo I. Hastaların demografik özellikleri
Hasta
No
Genu rekurvatum
deformitesi
görülen diz bölgesi
Yaş
(Yıl) Etiyoloji
Geçirilmiş
operasyonlar
Operasyon
öncesi
rekurvatum açısı
Operasyon
sonrası
rekurvatum açısı
Her iki alt ekstremite
uzunluk farkı (cm)
(Femur/tibiya) A:B oranı
1 Sağ diz 18 Femur şaft kırığı İsk.trk, plak vida 15 0 2.3 (0.5/1.8) 0.97
2 Sağ diz 21 Femur şaft kırığı İsk.trk, plak vida 24 1 2.5 (1/01.5) 1
3 Sağ diz 23 Femur şaft kırığı İsk.trk, plak vida 16 1 0 0.98
4 Sol diz 20 Femur şaft kırığı İsk.trk, plak vida 27 2 3 (2.1/0.9) 0.97
5 Sol diz 18 Femur şaft kırığı İsk.trk, plak vida 19 0 2.2 (0.6/1.6) 0.98
6 Her iki diz 19 Proksimal tibiya
kırığı
İsk.trk, alçı Sağ 18
Sol 20
Sağ 1
Sol 1
*
Sağ 0.98
Sol 1
7 Her iki diz 21 Proksimal tibiya
kırığı
İsk.trk, alçı Sağ 19
Sol 21
Sağ 0
Sol 1
* Sağ 0.97
Sol 1
8 Her iki diz 20 Femur şafttibiya şaft kırığı
Femur
intramedüller “nail”
Tibiya alçı
Sağ 20
Sol 18
Sağ 2
Sol 1
* Sağ 0.98
Sol 0.99
*: Her iki dizde de genu rekurvatum deformitesi mevcut olan hastalarda, alt ekstremite uzunluk farkı karşılaştırması yapılmadı
nedeniyle diz ekleminde hafif instabilite mevcuttu. Üç
hastada diz ekleminde aynı zamanda tibiyal kaynaklı
valgus deformitesi vardı (10, 15 ve 20 derece). Tek taraflı GRD’ne sahip hastalarımızda aynı taraf ekstremite
kısalığı ortalama 2 cm (0–3±2) olarak ölçüldü (Tablo
I). Rekurvatum açısı (RA) ve tibiyal platodaki eğim
açısı (TPEA) ölçümü Moroni ve ark. tarafından daha
önce tarif edilmiş olan kriterlere göre yapıldı (3). Bu
yöntemde ölçümler hasta yatar pozisyonda iken yapılmakta olup, ölçüm sırasında diz eklemi mümkün olan
maksimum ekstansiyona getirilmektedir. Ölçümler ayrıca diz eklemi nötral pozisyonda ve 30 derece fleksiyonda iken çekilen lateral radyogramlarla tekrarlandı.
Femurun epifiziyal yaralanması da GRD’ni etkilediği
için femoral kondildeki eğilme açısı da ölçüldü. GRD
olan hastalarda patellada oluşan yükseklik oranları (A:
B) Blackburne ve Peel tarafından tanımlanan ölçüm
yöntemlerine göre yapıldı (10). Bu ölçümdeki A: tibiyal platodaki osseöz hat ile eklem yüzü arasındaki mesafeyi tarif ederken, B: patellanın osseöz eklem yüzeyi
ölçüm uzunluğunu ifade etmektedir.
Ameliyat tekniği: Hastaların deformiteleri preoperatif
olarak ölçülerek, tüberositas tibiyanın 5 mm distalinden kresentrik osteotomi planlandı. Ameliyat öncesi
planlanan şekle uygun olarak İlizarov apareyi tüm hastalarda ameliyattan önce hazırlandı. Mediyal ve lateral
menteşe sistemleri stabiliteyi sağlayacak şekilde yerleş-
tirildi (Şekil 1). Hastaların tümüne ameliyattan önce
1 gr intravenöz sefazolin proflaktik olarak uygulandı.
Hastaların tümüne spinal anestezi uygulandı. K-telleri ile (1.8 mm’lik) “frame” krurise yerleştirildi. Tibiyal
osteotomi, tibiyal tuberositin hemen altından kresentrik olarak gerçekleştirildi (Şekil 2). Bu işlem sırasında
distraksiyonu engellememesi için fibula diyafizine osteotomi yapıldı. Beş–7 günlük latent bekleme süresini
takiben deformite düzeltme işlemine Herzenberg ve
Waanders (11) ile Palley ve ark. (12) tarafından tarif edilen yönteme uygun olarak başlandı. Deformite düzeltme işlemi 0.25x4x3 mm/gün olacak şekilde yapıldı.
Ameliyat sonrası birinci günde pasif eklem hareketine başlanarak eklem hareket açıklığının korunması
hedeflendi. Postoperatif dönemde birinci hafta sonunda hastalar parsiyel yük verdirilerek mobilize edildiler.
Daha sonraki günlerde ise hastalara tolere edebildikleri
ölçüde tam yük verdirildi.
Deformite düzeltildikten sonra menteşe-motor sistemi çıkarılarak yerlerine 4 adet rot yerleştirildi. Üç
haftalık periyodlarla anteroposteriyor ve lateral grafiler çekilerek kırık kaynaması kontrol edildi. Klinik
ve radyolojik olarak kırık kaynaması tespit edildikten sonra, fiksatör lokal anestezi altında çıkarıldı.
Anteroposteriyor ve lateral grafilerde dört korteksten
üçünde osteotomi hattındaki kaynama dokusunda
köprüleşme olması radyolojik olarak, kırık hattında
palpasyonla ve yük vermekle ağrı olmaması da klinik
olarak kaynama kriteri olarak değerlendirildi.Cilt 51 • Sayı 2 Genu rekurvatum tedavisi • 77
Bulgular
Ortalama takip süresi 3 (1.5–4) yıl olup, anatomik
ve fonksiyonel değerlendirmeler sonucunda 6 dizde
(%54.6) sonuçlar mükemmel, 4 dizde (%36.3) iyi ve
1 dizde (%9.1) orta olarak değerlendirildi. Ameliyat
öncesi RA ortalama 19.7 derece (15-27±4), TPEA ortalama 77 derece (64-92±3) olarak ölçüldü (Tablo I).
Ortalama distraksiyon süresi 52 (27–77) gün, ortalama
fiksasyon süresi 155 (92–207) gün olarak bulundu.
Hastalara fiksatör çıkarıldıktan sonra ortalama 4 (3-
5) hafta koruma amaçlı fonksiyonel alçı uygulandı.
Ameliyattan sonra RA ortalama 1 (-2–0), TPEA ortalama 94 (89–99±4) derece olarak bulundu. Patellar
yükseklik oranı preoperatif dönemde ortalama 0.98
iken, postoperatif dönemde ortalama 0.99 olarak bulundu (Tablo I). Hastalar ameliyat sonrası dönemde
ağrı ifade etmezken, iki hastanın krurisinde iki cm
atrofi gözlendi. Hastalardan dört tanesinde fizyoterapiye rağmen diz hareket kısıtlılığı gözlendi. Cihaz
çıkarıldıktan sonra uygulanan egzersiz programı ile 3
hastada normal eklem hareket açıklığına ulaşıldı. Bir
hastada ise uygulanan fizyoterapiye rağmen 20 derece
fleksiyon kısıtlılığı gözlendi. Özellikle deformite dü-
zeltmesi esnasında kırık hattında ağrı oluştu ve anal-
Şekil 1. a. 20 yaşında sol diz bölgesinde genu rekurvatum deformitesine sahip hastanın ameliyat öncesi diz bölgesi görünümü b. İlizarov apareyi
takılı iken hastanın aktif mobilizasyon yapabildiği görülmekte c. İlizarov apareyi takılı iken radyografik görünümü d. İlizarov apareyi çıkarıldıktan
sonra deformitedeki düzelmenin radyografik olarak görünümü e. İlizarov apareyi çıkarıldıktan sonra sol diz bölgesinin geç dönem görünümü
a b b c
d e e e
Şekil 2. a. 22 yaşında sağ diz bölgesinde genu rekurvatum
deformitesine sahip hastanın ameliyat öncesi diz bölgesi görünümü
b. İlizarov apareyi takılı iken görünüm c. İlizarov apareyi takılı iken
radyografik görünüm d. İlizarov apareyi çıkarıldıktan sonra sağ diz
bölgesinin geç dönem görünümü
a b
c d78 • Haziran 2009 • Gülhane Tıp Derg Köseoğlu ve ark.
jezikler ile tedavi edildi. Üç hastada ise antibiyoterapi
ile tedavi edilebilen şanz dibi enfeksiyonu gözlendi.
Hiçbir hastada osteomiyelit veya şanz çıkarmayı gerektirecek derin enfeksiyon gelişmedi. Elde edilen veriler Lecuire ve ark. tarafından tarif edilen anatomik
ve fonksiyonel skorlama sistemine göre değerlendirildi (3) ve sonuçlar 6 dizde mükemmel, 4 dizde iyi ve 1
dizde orta olarak değerlendirildi.
Tartışma
Kemiksel GRD, proksimal tibiyal epifizin asimetrik
olarak kapanması ve bu kapanma sırasında oluşan
kapsüloligamentöz değişiklikler sonucu meydana gelir (3-5). Bizim hastalarımızın tümünde GRD, femur
ve/veya tibiya kemik cismindeki kırıklar sonrasında
meydana gelmişti.
Kemiksel GRD’nin belirgin şekilde ortaya çıkışı
Hresko ve Kasser tarafından belirtildiği gibi travma
sonrası geç dönemde meydana gelmektedir (15). GRD
tibiyal tuberositasın proksimalinden yapılan açık
kama (5) ve kapalı kama osteotomisi (6) gibi yöntemlerle tedavi edilmektedir. Moroni ve ark. tibiyal tuberositin proksimalinden yapılan osteotominin önemi
üzerinde durmuşlardır (3). Bu yöntemde patellar ligament tekrar tibiyal tuberküle oryante edilmediği için,
patella oldukça aşağıda yerleşim göstermektedir. Eğer
tibiyal osteotomi tibiyal tuberositasın distalinden yapılacak olursa, GRD yeterli derecede düzeltilemeyece-
ği fikrini savunmuşlardır. Ayrıca tibiyal diyafizde anteriyora doğru oluşacak olan kavisin hastada problem
oluşturacağını ifade etmişlerdir. Değişik yazarlar bu
teknik hakkındaki tecrübelerini literatürde tartışmış-
lar, ancak genu rekurvatum ile birlikte görülebilecek
olan genu valgum deformitesi, diz ekleminin posteriyora doğru çıkması ve/veya aynı taraf ekstremitenin
kısalığı üzerinde durmamışlardır (5,6,9-16). Uygun
bir osteotomi yöntemi ve İlizarov cihazı sayesinde
GRD, diz ekleminde oluşmuş olan posteriyor sublüksasyonlar ile birlikte tedavi edilebilmektedir (7).
Etiyoloji ve hasar gören yapılara bağlı olarak
GRD’nin düzeltilmesi için tarif edilen birçok yöntem
vardır (1). Son yıllarda İlizarov yöntemi çok değişik
deformitelerde geniş bir kullanım alanı bulmuştur.
Proksimal tibiyal epifizin distraksiyonu ile ilgili yayınlar olmakla birlikte, kısıtlı sayıdadır (7,8). İlizarov
tekniği ile plak çıkarma gibi ikinci bir cerrahi işleme
gerek kalmayacağı gibi, gerekli olan durumlarda kullanılması gereken kemik grefti için donör sahaya ait
problemlerden de kaçınılmaktadır. İlizarov yöntemi
ile tedavi süresince radyografik incelemeler ile tedavi
monitörize edilebilmekte, aynı zamanda hasta tedavi süresince diz eklem hareketlerini yapabilmektedir.
Transartiküler fiksasyon sayesinde diz ekleminde oldukça stabil bir uygulama yapılmış olmakta, bu sayede sublüksasyonlardan kaçınılabilmektedir. Hastadaki
deformitenin düzeltilmesi ile birlikte bacakta var olan
kısalık da eş zamanlı olarak düzeltilebilmektedir (7-
9). Ancak şanz dibi enfeksiyonu ve dizde hareket kı-
sıtlığı gelişebilmesi bu yöntemin dezavantajlarıdır.
Şanz dibi bakımının özenli yapılması ve postoperatif
dönemde etkili bir fizyoterapi ile bu komplikasyonlar
tedavi edilebilmektedir. Postoperatif erken dönemde
yük verdirilerek hastaların mobilize edilmesi, bu yöntemin diğer bir avantajıdır.
Çalışmamızda osseöz GRD düzeltilmesinde İlizarov
yöntemi oldukça başarılı bulunmuştur. Anatomik
ve fonksiyonel inceleme sonucunda hastalarımızın
büyük kısmındaki sonuçlar mükemmel ve iyi olarak
saptanmıştır. Moroni ve ark. tarafından tek seanslı bir
ameliyat tekniği olarak tarif edilen açık kama osteotomisi ve kemik grefti uygulamasında da benzer ba-
şarı sonuçları elde edilmiştir (3). İlizarov yönteminin
Moroni ve ark. tarafından savunulan yönteme üstünlüğü kresentrik osteotomi ve İlizarov yapılan hastalarda sublüksasyon ihtimalinin oldukça azaltılması
ve distraksiyon sırasında yumuşak dokuda meydana
gelen uzatma sayesinde deformitede kalıcı bir düzelme sağlamasıdır. Çalışmamızda osteotominin tibiyal
tuberositin proksimalinden değil de, tam altından ve
kresentrik olarak yapılması ile patellar yükseklikte
önemli bir değişiklik meydana gelmemiştir.
Sonuç olarak GRD’nin İlizarov tekniği ile onarı-
mı, ameliyat öncesi dikkatli radyografik inceleme
ve uygun ameliyat planı yapıldığı takdirde, ameliyat
sonrası dönemde de hastanın yakın takibi ile uygun
uzatma protokolleri uygulandığında, hasta ve cerrah
için oldukça yüz güldürücü sonuçların alınabileceği
bir yöntemdir.