Damak defektli yenidoğanda beslenme plağı: olgu sunumu

PDF Dosyası: 

arastirmax_1622_pp_108-111.pdf

Giriş
İntrauterin hayatın 12. haftasından önce embriyonun gelişimini etkileyen çeşitli faktörlerin etkisi ile
oluşan damak defektleri, doğumsal anomaliler arasında en yüksek görülme sıklığına sahiptir (1). Üst çenenin oluşumuna katılan iki yan ve bir orta burjonda gelişimin herhangi bir safhasında meydana gelen
duraklamalar, bu bölgelerde defektlerin oluşmasına
neden olur. Dudak-damak defektlerinin beyaz ırkta
1/1000 oranında görüldüğü bildirilmiştir. Türkiye’de
dudak-damak yarıklarının görülme sıklığı binde
0.95 iken, sadece yarık damak görülme sıklığı binde
0.77’dir (1-3).
Yenidoğanda tespit edilen ileri derecede damak defektlerinde karşımıza çıkan en ciddi sorun, beslenme
ve gıda aspirasyonudur (4). Damak defektlerinde çene
gelişimini engellememek amacıyla cerrahi müdahale
12.-18. aylarda planlanır (5). Bu döneme kadar bebe-
ğin normal gelişimine devam etmesi için beslenme
ihtiyacının karşılanması önemlidir.
Damak defekti mevcut olan yenidoğanda, yeterli
vakum kuvvetinin oluşturulamamasına bağlı olarak,
emerek beslenme gerçekleştirilemez. Emme fonksiyonuna, dolayısı ile vakum kuvvetinin oluşumuna destek olmak amacı ile protetik olarak beslenme plakları
yapılmaktadır.
Damak defektlerinde kullanılan beslenme plaklarının faydaları arasında beslenmeyi kolaylaştırması,
yutkunma fonksiyonunun yerine getirilmesi ve dil
postürünün daha iyi olmasını sağlaması sayılabilir.
Bu bilgilerden yola çıkılarak planladığımız çalış-
manın amacı, yenidoğan yarık damaklı bebeklerde
yutkunma hareketlerine uyum sağlayabilen yeni bir
beslenme plağı yapım tekniğini tanıtmak ve klinik
sonuçlarını tartışmaktır.
Olgu Sunumu
Yarık damaklı olarak doğan ve beslenme problemi olan bebek, GATF Haydarpaşa Eğitim Hastanesi
* GATF Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Diş Hastalıkları Servisi
** İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi
Ayrı basım isteği: Arzu Atay, GATF Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Diş
Hastalıkları Servisi, Tıbbiye Cad. Üsküdar-34668, İstanbul
E-mail: arzuatay@gmail.com
Makalenin geliş tarihi: 25.02.2008 • Kabul tarihi: 18.04.2008Cilt 51 • Sayı 2 Beslenme plağı • 109
Çocuk Hastalıkları Kliniğinden kliniğimize yönlendirilmiştir. Yenidoğanın kliniğimizce yapılan muayenesinde Veau II. sınıf yarığın olduğu (5) ve anne
memesi veya biberonla beslenemediği, kaşıkla verilen gıdanın ise nazal yoldan geri geldiği belirlendi
(Şekil 1).
mesi için modelin defekt bölgesi mumla dolduruldu.
Bu işlem defekt yüzeyine 1.5-2 mm kala ve yumu-
şak damağın eğimine uygun olacak şekilde yapıldı.
Modelin sert damak bölgesi, yumuşak astar maddesi
boşluğu oluşturmak için bir tabaka kırmızı mum ile
kaplandı, kalınlık kontrolü için kret tepelerinde stoperler hazırlandı. Kırmızı mumun bütün yüzeyi 1.5
mm kalınlığında şeffaf otopolimerizan sert akrilik
(Panacryl, Ethicon, Johnson & Johnson, Westwood,
MA, USA) ile kaplandı ve basınçlı tencerede polimerize edildi. Beslenme plağının elde edilen rijid kısmı-
nın kenarları, vestibül kenarları fonksiyonel kas hareketlerine imkan verecek şekilde, palatinal kenarları
ise sert-yumuşak doku sınırı üzerinde olacak şekilde
şekillendirildi.
Bu işlemden sonra plağın yumuşak tabakasının yapımına geçildi. Bu esnada plağın defekt sahasına uzanacak esnek uzantının kopmaya ve yırtılmaya karşı
dirençli kılınması için yumuşak astar kaidesinin içine
yerleştirilecek olan tül hazırlandı (6), tül uygulanacak
yumuşak malzemenin içinde kalacak şekilde damak
kavsinin üzerine yayıldı, tülün defekt boyunca uzanmasına da dikkat edildi. Hareketli protezlerde yumu-
şak astar maddesi olarak kullanılan malzeme (Ufi Gel
Hard C, Voco, GmBh, Germany) üretici firma önerileri doğrultusunda hazırlandı. Akrilik plak içine uygulama öncesi malzemenin yapıştırıcısı sürüldü ve malzemenin plak içine uygulanmasının ardından modele adapte edildi, defekt kısmına uzanan yumuşak
astar maddesi 1.5-2 mm kalınlıkta ve yumuşak damak
kavsine uygun olacak şekilde parmakla şekillendirildi. Modelin kenarlarından fazlalıklar alınarak, üretici
firma önerileri doğrultusunda polimerizasyonu sağ-
landı. Polimerizasyonu takiben kenar bitimlerinin
düzgünlüğü kontrol edildi, gereken yerler traşlandı
ve cilalandı (Şekil 3,4).
Şekil 1. Defektin görünümü
Şekil 2. Defektin ölçüsü Şekil 3. Hazırlanan beslenme plağı
Bebeğin rahat beslenebilmesi için tarafımızdan geliştirilen ve yarıkla ile ilişkili olan kısmı yutkunma
hareketlerine uyum gösterebilecek esneklikte tasarlanan beslenme plağının uygulanması planlandı.
Herhangi bir aspirasyon riskine karşı tedbirler alındıktan sonra, bebek baş aşağı getirilerek silikon ölçü
maddesi ile (Speedex, Colthene-Whaledent, CA, USA)
üst çenesinin birinci ve ikinci ölçüsü alındı (Şekil 2).
Ölçü işlemi esnasında defekt bölgesinin ölçü sınırları içerisinde kalmasına dikkat edildi. Ölçüden elde
edilen model üzerinde defekt sınırları belirlenerek
beslenme plağının hazırlanmasına geçildi. Modelde
defekt bölgesine uzanacak esnek uzantının uygun kalınlıkta olması ve ayrıca damak kavsine uyum göster-110 • Haziran 2009 • Gülhane Tıp Derg Günay ve ark.
Bu şekilde hazırlanan beslenme plağının ağız ile uyumunun kontrolü ve ardından biberon ve anne sütü ile
yenidoğanın beslenme provası yapıldı. Beslenme sırasında gıdanın nazal yoldan geri gelmediği ve bebeğin
emme işlemini rahatça yapabildiği gözlendi. Kullanım
şekli ve temizleme yöntemi anneye anlatılarak beslenme plağı teslim edildi. Bir hafta kullanımın ardından
yapılan kontrolde bebeğin plağı benimsediği ve beslenme sırasında nazal yoldan herhangi bir besin artığı-
nın gelmediği öğrenildi (Şekil 5).
nında yarık damağın bebek üzerindeki bir diğer etkisi
de üst solunum yollarının sürekli gıda aspirasyonu ile
irrite edilmesi nedeni ile bebeğin üst solunum yolu
enfeksiyonlarına karşı daha yatkın hale gelmesidir.
Cerrahi müdaheleye kadar yarık damaktan doğan
problemlerin üstesinden gelmenin en etkin çözümü
uygun bir beslenme plağının yapılmasıdır.
Tam kapama yapabilen etkili bir beslenme plağı-
nın yapımında normal bir obtüratör protez için ge-
çerli olan kriterler de göz önünde bulundurulmalıdır.
Obtüratörün ağırlık ve boyutu minimal tutulmalıdır,
kullanılan materyalin tamiri, beslemesi ve aşındı-
rılması kolay olmalı, protezin defekte uzanan kısmı
yutkunma sırasındaki çevre dokularda kas aktiviteleri ya da dil hareketleri ile çakışmamalıdır, defekte
uzanan parçanın ağız boşluğuna bakan kısmı da, dil
hareketlerini kısıtlamamak için hafif iç bükey olmalıdır (7).
Bilinen klasik yöntemlerde beslenme plağının defekte uzanan kısmı da diğer kısımları gibi sert akrilikle yapılır. Bizim yöntemimizde plağın bu kısmının
esnek ve yumuşak bir malzeme ile yapılarak hem defekt civarı ile fizyolojik bir temas içinde olması, hem
de yutkunma esnasında yumuşak damakla birlikte
hareket etmesi amaçlandı. Kullanılan malzemenin
mekanik özelliklerinin, eksik dokuların biyomekanik
özelliklerine yakın olarak seçilmesinin hem daha iyi
bir kapamanın gerçekleşmesini, hem de bebek tarafından daha kolay benimsenmesine yardımcı olacağı
düşünüldü.
Bu problem göz önünde bulundurularak beslenme
plağının defekt içine uzanan çıkıntısının yutkunma
esnasında defekt civarındaki kasların ve dilin hareketlerine uyum gösterebilecek esneklikte olması
planlandı. Daha uyumlu bir uzantının sağlanmasında bu kısmın yapımında yumuşak malzemenin
tercih edilmesinin yanında, şeklinin de o bölgenin
genel eğimlerine uygun olarak şekillendirilmesi göz
önünde bulunduruldu. Uzantının civar dokularla
birlikte hareket edebilmesi için şeklinin belirlenmesinde bazı hususlara dikkat edildi. Bunun için yumu-
şak damak sınırı mümkün olduğu kadar ince (1 mm)
yapılarak esnekliği artırıldı ve defekt ile temas eden
kenarların dokulara tutunabilmesi için daha kalın bir
şekilde (2 mm) ve içbükey olarak hazırlandı. Bu incelikte hazırlanan çıkıntı, yutkunma esnasında kopma ve yırtılma ihtimaline karşı tülle desteklendi.
Son yıllarda diş hekimliğinin birçok sahasında kullanılmak üzere farklı özellikte birçok silikon türevi
materyal geliştirilmiştir. Literatürde damak defekt
apareylerinde farklı amaçlar için silikon uygulamalarından bahsedilmektedir (8,9). Kanaatimizce özellikle
RTV silikonların özelliklerinin geliştirilmesi ve bunla-
Şekil 4. Beslenme plağının iç yüzü
Şekil 5. Beslenme plağının ağıza uygulanması
Tartışma
Damak defektine sahip yenidoğanlarda beslenme
problemi öncelikle giderilmesi gereken sorunlardandır
(4). Yenidoğanda beslenme mekanizmasında geçerli
olan negatif basınç, defekt nedeni ile oluşturulamamakta, bu nedenle beslenme için bebeğin harcaması
gereken efor artmakta, beslenme kalitesi azalmaktadır. Yetersiz beslenme bebeğin gelişimini ciddi ölçüde
etkilemekte, hatta cerrahi uygulama için gerekli kiloya ulaşabilmesi bile problem olmaktadır. Bunun ya-Cilt 51 • Sayı 2 Beslenme plağı • 111
rın uygulama kolaylıkları daha fonksiyonel ve daha
kolay benimsenen apareylerin yapımında yardımcı
olacaktır.
Esnek uzantının fonksiyon esnasında doku bütünlüğünü oluşturacak sınırlar içinde şekillendirilmesinin başlangıçta bebekte apareye karşı bulantı hissi
yarattığı, ancak çok kısa bir sürede adaptasyonun
olduğu gözlendi. On beş günlük kontrolünde anne,
bebeğin meme ile beslenebildiğini, beslenmenin kolaylaştığını ve beslenme kapasitesinin arttığını ifade
etti. Ayrıca bebeğin acıktığını ifade eden ağlaması-
nın, apareyi takınca durduğunu ve apareyin bebekte beslenme zamanının geldiğini gösteren bir işaret
olduğunu belirtti. Ayrıca defekt uzantısının hareketli
olmasının daha iyi bir kapama sağladığı ve besin artıklarının nazal yoldan geri gelmediği belirlendi.
Klinik gözlemlerimize göre bu yöntemle hazırlanan
beslenme plaklarının yenidoğanda adaptasyon sü-
resini kısaltacağı ve yutkunma fonksiyonunda çevre
dokuların hareketine uyum sağlayan defekt tıkacının
önemli ölçüde beslenme fonksiyonunu kolaylaştırdığı değerlendirilmektedir. Yapılan değerlendirmede
bu yeni teknik sayesinde yenidoğanın kısa sürede pla-
ğı kabullendiği ve yumuşak astar malzemesi ile tam
tıkamanın yapılabildiği belirlendi.