Relaps olmuş bir kronik eozinofilik pnömoni olgusu

PDF Dosyası: 

arastirmax_1642_pp_61-63.pdf

Giriş
Kronik eozinofilik pnömoni (KEP) ilk kez 1969 yı-
lında Carrington tarafından tanımlanan nadir gö-
rülen bir eozinofilik pnömonidir. İki haftadan daha
fazla süren respiratuvar semptomlar, alveoler ve/veya
periferik kan eozinofilisi, periferik akciğer infiltrasyonları ve eozinofilik akciğer hastalıklarının diğer
nedenlerinin dışlanması başlıca tanı kriterleridir (1).
Kortikosteroidler tedavide esastır ve steroidlere dramatik yanıt KEP tanısı için oldukça önemlidir. Ancak
hastalıkta steroid dozu azaltılırken ya da erken kesilince relapslar sıktır ve hastaların büyük kısmına
uzun süreli steroid tedavisi gerekmektedir (2). Biz de
tedavisi erken kesildikten sonra relaps olmuş bir KEP
olgusunu tedavi süresinin önemini belirtmek için
sunmayı uygun bulduk.
Olgu Sunumu
Daha önce sağlıklı olan 29 yaşında bayan hasta,
yaklaşık 6 aydır devam eden öksürük, nefes darlığı
ve ateş yakınmaları ile bir dış merkeze başvurmuş.
Yapılan tetkikler sonucu akciğer grafisinde bilateral
üst zonlarda periferik infiltrasyonlar (Şekil 1), yüksek
rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografide (YRBT) (Şekil
2) her iki akciğer üst loblarda daha belirgin subplevral alanda geniş plevra tabanlı parankimal nodüller
izlenmiş. Hastanın periferik yaymasında %16 eozinofil, total eozinofil 1000/mm3
ve IgE yüksek olarak
tespit edilmiş. Yapılan fiberoptik bronkoskopi (FOB)
ve diğer tetkikler sonucu akut eozinofilik pnömoni
(AEP) tanısı konmuş ve steroid tedavi başlanıp istirahat önerilmiş. Yaklaşık 3 ay steroid tedavisi kullanan
hasta daha sonra kontrollerine gitmemiş ve tedavisini sonlandırmış.
Tedaviyi kestikten yaklaşık 1 ay sonra tekrar öksürük,
nefes darlığı şikayetleri başlayan hasta merkezimize
başvurdu. Fizik muayenesi normaldi, 8 paket/yıl sigara içme anamnezi mevcuttu, herhangi bir ilaç kullanmıyordu ve astım hikayesi yoktu. YRBT’de her iki ak-
*GATF Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Bu olgu “Kronik eozinofilik pnömoni: bir olgu nedeniyle” başlığıyla 29. TÜSAD
Ulusal Kongresi’sinde (28-31 Ekim 2007, Fethiye) poster bildiri olarak
sunulmuştur
Ayrı basım isteği: Dr. Ahmet Ertuğrul, GATF Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı,
Etlik-06018, Ankara
E-mail: ahmertugrul@yahoo.com
Makalenin geliş tarihi: 04.01.2008• Kabul tarihi: 25.03.200862 • Mart 2009 • Gülhane Tıp Derg Ertuğrul ve ark.
ciğer alt lob mediyobazal ve süperiyor segment ile orta
lob mediyal ve sol üst lob apikoposteriyor segmentte
ektazik değişiklikler ve komşuluğundaki parankiminde en büyüğü 1 cm çapında belirsiz sınırlı buzlu cam
dansitesinde lezyonlar gözlendi (Şekil 3). Periferik
kanda %15 eozinofil ve total eozinofil 850/mm3
olarak saptandı. Ig E 275 (0-85) kU/L olarak bulundu.
Solunum fonksiyon testinde (SFT) FVC: %74, FEV1:
%49.5, FEV1/FVC: %58.5 olarak tespit edildi. Gaitada
parazit araması 3 kez negatif bulundu ve aspergillus
cilt testi negatif olarak geldi. Diğer rutin kan tetkikleri
normaldi. Hastaya difüzyon testi (DLCO) bakılamadı
ve tekrar bronkoskopi yapılmadı. Hastanın klinik seyri incelendi ve mevcut laboratuvar, radyolojik bulgular ile beraber relaps olmuş KEP tanısı düşünüldü ve
tekrar oral steroid (30 mg deflazokort+lansoprozol+I
NH) tedavisine başlandı. Yaklaşık 4 aylık tedavi sonrası hastanın herhangi bir şikayeti yoktu, SFT’de FVC:
%112, FEV1: %107, FEV1/FVC: %83, total eozinofil
150/mm3
, IgE: 111 kU/L olarak bulundu. Çekilen akciğer grafisi normal sınırlarda olarak izlendi, yeni bir
YRBT’ye gerek duyulmadı ve tedavinin azaltılarak 1
yıla tamamlanmasına karar verildi. Yedinci ay sonunda 6 mg deflazokort dozuna düşüldü ve herhangi bir
klinik kötüleşmeye rastlanmadı. Tedavinin en az 1 yıla
tamamlanmasına karar verilerek hasta takibe alındı.
Tartışma
KEP tanıdan haftalar ya da aylar önce başlayan
progresif respiratuvar ve sistemik semptomlar ile karakterize, nadir görülen bir eozinofilik pnömonidir.
Sıklıkla bayanlarda görülür (E/K: 1/2) ve ortalama 45
yaşlarında tanı konmaktadır. En sık görülen semptomlar öksürük, dispne ve göğüs ağrısı olup, genellikle bunlara halsizlik, ateş ve kilo kaybı eşlik etmektedir. Hastaların büyük çoğunluğu sigara içmemektedir
ve sigaranın KEP için koruyucu olabileceği de belirtilmektedir. Hastaların 2/3’ünde astım eşlik etmektedir
(3). Bizim hastamızın öksürük, nefes darlığı ve ateş
şikayetleri yaklaşık 6 aydır mevcuttu. Ancak sigara
kullanıyordu ve astım anamnezi yoktu.
KEP’de sıklıkla bilateral, üst loblarda simetrik ve periferik parankimal infiltrasyon görülür. KEP için tipik
olan pulmoner ödemin negatif fotoğrafik görüntüsü
hastaların ancak 1/4’ünde mevcuttur. Parankimal bulgular daha çok alveoler tarzda olmakla beraber, buzlu
cam opasitesinden hava bronkogramı içeren konsolidasyona kadar değişebilmektedir. Plevral efüzyon nadirdir ve mediyastinal lenfadenopati tespit edilebilir.
Relapslar radyolojik olarak aynı yerlerde veya farklı
yerlerde olabilir ve steroid tedavisine hızlı yanıt verir
(3-5). Bizim olgumuzda da dış merkezdeki YRBT’de
üst loblarda periferik simetrik geniş tabanlı konsolide
alanlar mevcuttu. Daha sonra relaps sırasında ise her
iki alt lob, sağ orta lob ve sol üst lob apikoposteriyor
segmentlerde en büyüğü 1 cm çapında sınırları belirsiz buzlu cam alanları saptandı.
KEP’de periferik eozinofili sıklıkla mevcuttur ve tanıya oldukça katkı sağlar. Total IgE düzeyleri hastaların yarısında yüksektir. Alveoler eozinofili %40’dan
fazla olacak şekilde genellikle yüksek bulunur (6).
Olgumuzda bronkoskopiye tekrar ihtiyaç duyulmadı ve periferik eozinofili ve IgE yüksekliği mevcuttu.
KEP hastalarının yarısında SFT’de obstrüksiyon, di-
ğer yarısında restriksiyon izlenir. Bizim olgumuzda
obstrüksiyon mevcuttu ve tedavi ile SFT’leri normale
dönmüştü.
KEP’de steroid tedavisi esastır. Ancak bu konuda belirlenmiş bir doz ve süre mevcut değildir. KEP, AEP’nin
aksine relapsların sık olduğu bir eozinofilik pnömonidir. Yapılan çalışmalarda hastaların %50’sinden fazlasında relaps olduğu bildirilmektedir. Bu durum özel-
Şekil 1. Akciğer grafisinde bilateral üst zonlarda periferik
infiltrasyonlar
Şekil 2. Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografide her iki akciğer
üst loblarda daha belirgin subplevral alanda geniş plevra tabanlı
parankimal nodüllerCilt 51 • Sayı 1 Eozinofi lik pnömoni • 63
likle tedavinin erken kesildiği durumlarda belirgindir
(1,3,4). Naughton ve ark. KEP tanısı olan 12 hastanın
uzun dönem takip sonuçlarını incelemiş ve bu 12
hastanın 7’sinde steroid tedavisi kesilince ya da doz
azaltılınca relaps olduğunu, 2 hastada 2 relaps, 5 hastada 3 veya daha fazla relaps geliştiğini, 5 hastada ise
hiç relaps olmadığını ve bunların 2’sinde tedavilerin
1. ve 3. yılın sonunda sonlandırılabildiğini, 3’ünde
ise steroid tedavisinin hiç azaltılmaya çalışılmadığını
ve 7, 11 ve 12 yıl sonra tedavilerin sonlandırılabildiğini bildirmişlerdir. On iki hastanın 7’sinde tedavi
süresi 10 yıldan fazla devam etmiştir (11-13 yıl arası)
(7). Marchand ve ark. 1 yıldan daha fazla takip edilen
62 KEP hastasını incelemişler, sadece 1 hastada tedavi süresinin 6 aydan daha kısa zamanda sonlandırılabildiğini, hastaların çoğunluğunda ise (%68.9) uzun
süreli (1 yıldan fazla) oral steroid tedavisine ihtiyaç
duyulduğunu bildirmişlerdir (8). KEP’li çoğu hastada
en az 1-3 yıl gibi uzun süreli tedavi gerekse de, 6 ay
gibi daha kısa tedavi sonrası relapsların olmadığı bir
grup hasta için tedaviyi 6. ayın sonunda kesmeyi denemek önerilmektedir (7,8). Bunun dışında özellikle
bronşiyal astımı olan olgularda, oral steroid tedavisinin dozu azaltılırken tedaviye inhaler steroid eklenmesi hem daha düşük dozda oral steroid ile idame,
hem de daha kolay tedavinin kesilmesini sağlayabilir
(9,10). Ancak hastaların %20-30 kadarının steroid ba-
ğımlısı olarak kalabileceği de unutulmamalıdır (11).
Bizim olgumuzda da tedavi 3 aydan sonra kesilmiş ve
sonrasında hastada relaps meydana gelmişti. Tedaviyi
tekrar başladıktan sonra hızla klinik ve laboratuvar
yanıt alındı ve tedavinin en az 1 yıla tamamlanması-
na karar verilerek hasta taburcu edildi.
Sonuç olarak KEP tanısı alan hastaların en az 1-3 yıl
gibi uzun dönem oral steroid tedavisi gerektirebileceği unutulmamalı ve 6 aydan önce tedaviyi kesmenin relapslara neden olabileceği akılda tutulmalıdır.
Ayrıca steroid dozu azaltılırken ya da kesilirken hastalar yakından izlenmeli ve uygun vakalara inhaler
steroid tedavisi eklenmelidir.