Solunum sıkıntısı bulguları olan bir yenidoğanda frenik sinir zedelenmesine bağlı diyafragma paralizisi: olgu sunumu

PDF Dosyası: 

arastirmax_1640_pp_55-57.pdf

Giriş
Diyafragma paralizisi, yenidoğan bebeklerde genellikle doğum travmasına bağlı olarak frenik sinir
zedelenmesi sonucunda ortaya çıkmaktadır. Bu klinik tablo, etkilenen bebeklerin önemli bir kısmında
solunum sıkıntısı, diyafragma elevasyonu ve tutulan
tarafta paradoksal solunum hareketlerine neden olur.
Sıklıkla sağ tarafta görülür ve hastaların büyük çoğunluğunda brakiyal pleksus zedelenmesi ile birlikte bulunabilir (1).
Frenik sinirin zedelenmesi veya ödemi durumunda
etkilenen tarafta diyafragma elevasyonu ortaya çıkmaktadır. Elevasyon olan tarafta diyafragma akciğere
bası yapabilir ve mediyasten karşı tarafa doğru yer de-
ğiştirebilir (2). Paralizi olan tarafta solunum hareketleri azalmakla birlikte, takipne, apne, siyanoz ve zayıf
ağlama gibi belirtiler ortaya çıkabilir.
Burada mekonyumla boyalı olarak ve sağ kolda brakiyal pleksus zedelenmesi ile doğan ve aynı tarafta
oluşan diyafragma paralizisi nedeniyle solunum sıkıntısı gelişen bir yenidoğan sunulmuş ve tartışılmıştır.
Olgu Sunumu
Otuz beş yaşında annenin ikinci gebeliğinden ikinci yaşayan çocuğu olarak normal vajinal yolla 4460
gr ağırlığında doğan erkek bebek, zor doğum öykü-
sü ve gebelik haftasına göre fazla kilolu olması nedeniyle yenidoğan yoğun bakım ünitesine nakledildi. Öyküden annede gestasyonel diyabetes mellitus
olduğu öğrenildi. Fizik muayenesinde doğum ağırlığı
97 persentilin üzerinde olduğu, sağ oksipitopariyetotemporal bölgede sefal hematom, kaput süksadeneum
bulunduğu, mekonyumla boyalı olduğu, sağda Moro
ve yakalama reflekslerinin alınamadığı ve takipne, interkostal ve subkostal çekilmeler gibi solunum sıkıntı-
sı bulgularının olduğu saptandı. Nazal yoldan sürekli
pozitif hava yolu basıncı uygulanmasına rağmen solunum sıkıntısının artması üzerine zorunlu mekanik
ventilasyon uygulamasına geçildi. İzleminde sağ akci-
* GATF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
**GATF Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı
Bu olgu 15. Ulusal Neonatoloji Kongresinde (4-7 Nisan 2007, Antalya) poster
bildiri olarak sunulmuştur
Ayrı basım isteği: Dr. Turan Tunç, GATF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı, Etlik-06018, Ankara
E-mail: drturantunc@yahoo.com
Makalenin geliş tarihi: 23.05.2007 • Kabul tarihi: 07.03.200856 • Mart 2009 • Gülhane Tıp Derg Tunç ve ark.
ğer alt lobda görülen atelektazi ile uyumlu lezyonun,
sağ frenik sinir paralizisine sekonder oluşmuş olabileceği düşünüldü (Şekil 1).
Floroskopide sağ diyafragmada paradoksal solunum
hareketleri, yine elektromiyelografide sağ brakiyal
pleksusun tüm trunkuslarında total aksonal dejenerasyonla uyumlu bulgular saptandı. Sağ akciğerdeki
atelektazinin giderek artması ve mekanik ventilasyon desteğinin devam etmesi nedeniyle postnatal 26.
günde sağ diyafragma plikasyonu operasyonu gerçekleştirildi (Şekil 2).
Operasyon sonrasında sağ akciğerdeki atelektazik
görünüm kayboldu. Solunum sıkıntısı bulguları da
kaybolan hastanın mekanik ventilasyon ve oksijen
tedavileri de sonlandırılarak taburcu edildi.
Tartışma
Frenik sinir zedelenmesi ile oluşan diyafragma paralizisi, yenidoğanda solunum sıkıntısının nadir gö-
rülen nedenlerinden birisidir. Bu durum çoğunlukla
zor doğuma bağlı olarak doğum travması sonucu ortaya çıkmaktadır (1). Bu bebeklerde perinatal asfiksiye bağlı olarak mekonyum aspirasyon sendromu ve
geçici miyokardiyal disfonksiyona bağlı pulmoner
ödem gibi solunum sıkıntısına neden olabilecek farklı
klinik tablolar görülebilir.
Diyafragma evantrasyonu, yetersiz kas gelişimi veya
frenik sinir yokluğu ve travmalarında karşımıza çıkmaktadır. Diyafragma fibröz bir zardan ibaret olup,
evantrasyon yaygın veya lokalize olabilir. Yaygın
evantrasyonlar genellikle bilateral olup akciğer hipoplazisi, atelektazi ve enfeksiyona neden olabilir
(3). Diyafragma paralizisi, yenidoğanlarda daha çok
doğum travmalarına bağlı olarak sağ tarafta ortaya
çıkar. Bu durum, özellikle 4000 gramın üzerinde do-
ğum ağırlığı ile doğan iri bebeklerde omuz distosisi
veya makat gelişi sonrasında görülebilir. Beraberinde
total brakiyal pleksus zedelenmesi ve Horner sendromu bulunabilir. Bu bebeklerde humerus ve klavikula
kırıkları da birlikte görülebilir. Burada sunulan olgumuz, 4460 gr ağırlığındaydı ve normal vajinal yolla
doğmuştu. Olgunun klavikula kırığı ve Horner sendromu gibi brakiyal pleksus zedelenmesine eşlik edebilecek bulguları yoktu.
Diyafragma paralizisinin tanısı ultrasonografik ve
floroskopik incelemede paralizi olmuş hemidiyafragmanın inspiryumda yukarı, ekspiryumda aşağı doğru
hareket etmesinin (paradoksal hareket) saptanması
ile konur. Akciğer grafisinde aynı tarafta atelektazi ile
birlikte kalp ve mediyastenin karşı tarafa kaydığı gözlenebilir (4). Bu olguda floroskopik incelemede sağ
hemidiyafragmada paradoksal solunum hareketinin
izlenmesi ile diyafragma paralizisi tanısı kondu ve
aynı tarafta belirgin atelektazik alan olduğu görüldü.
Diyafragma paralizisinde sefal hematom, kaput süksadeneum, humerus ve klavikula kırığı, mekonyumla
boyalı olma gibi zor doğum bulgularına ilaveten siyanoz, takipne, interkostal, subkostal çekilmeler ve paradoksal solunum hareketleri izlenebilir (3). Olgumuzda
klinik bulgu olarak mekonyum ile boyalı olarak doğ-
ma ve mekanik ventilasyon uygulamasına gereksinim
gösteren ciddi solunum sıkıntısı bulguları vardı.
Asemptomatik diyafragma evantrasyonunda tedavi
konservatifken, semptomatik diyafragma evantrasyonu, konjenital olsun veya olmasın cerrahi tedavi ile
düzeltilmelidir (3). Çünkü paralizi olan tarafta diyaf-
Şekil 1. Akciğer grafisinde sağ akciğer alt lobda sağ frenik sinir
paralizisine ikincil oluşmuş atelektazi ile uyumlu lezyon
Şekil 2. Diyafragma plikasyonu operasyonu sonrası akciğer grafisinde sağ akciğer alt lobdaki atelektazi ile uyumlu lezyonun kaybolduğu
izlendiCilt 51 • Sayı 1 Diyafragma paralizisi • 57
ragma, kalp ve mediyastene bası yaparak solunum sı-
kıntısı bulgularının ortaya çıkmasına neden olabilir.
Bu nedenle normal akciğer parankim volümünü sağ-
layabilmek için diyafragma, diyafragma plikasyonu
operasyonu ile normal lokalizasyonuna getirilmelidir
(2). Cerrahi tedavi olarak diyafragma plikasyonu veya
otolog sinir transplantasyonu uygulanabilir (1). Eğer
hastada takipne, solunum sıkıntısı, tekrarlayan pnö-
moni ve büyüme-gelişme geriliği gibi bulgular var
ise, diyafragma plikasyonu endikasyonu vardır (2,5).
Plikasyon işlemi transtorasik veya transabdominal
olarak yapılmakta olup, bu işlemden sonra hastaların
çoğunda respiratuvar semptomlarda düzelme görülmektedir (6,7). Bizim olgumuzda da mekanik ventilasyon gereksiniminin devam etmesi üzerine doğum
sonrası 26. günde diyafragma plikasyonu operasyonu
yapıldı. Operasyon sonrası 5. günde solunum sıkıntı-
sı bulguları ve oksijen ihtiyacı belirgin olarak azalarak
kayboldu.
Sonuç olarak, mekonyumla boyalı olarak doğan, solunum sıkıntısı ve brakiyal pleksus zedelenmesi bulguları olan yenidoğanlarda diyafragma paralizisinin
de solunum sıkıntısının nedenlerinden birisi olabileceği akılda bulundurulmalıdır.