Tip I dual sol ön inen koroner arter: olgu sunumu
Giriş
Koroner arter anomalileri koroner anjiyografi uygulanan hastaların %0.64 ile %1.3’ünde görülür (1). Sağ
koroner arterin çeşitli varyasyonları oldukça yaygın
görülmesine rağmen, sol ön inen arterin (LAD) çıkışı,
seyri ve dağılımındaki varyasyonlar nadirdir (2). Dual
LAD, anteriyor interventriküler sulkustan (AİVS) baş-
layarak devam eden ve apekse ulaşmadan sonlanan
bir kısa LAD ve ana LAD’den veya sağ koroner arterden kaynaklanan, daha sonra AİVS’a distalinden girerek apekse ilerleyen bir uzun LAD olmak üzere iki
LAD içerir (3,4).
Olgu Sunumu
Elli dört yaşında erkek hasta eforla ilişkili, baskı tarzında retrosternal göğüs ağrısı şikayeti ile başvurdu.
Hastanın başvuru esnasında başka bir belirtisi yoktu. On yıldır eşlik eden hipertansiyonu mevcuttu.
Daha öncesine ait kardiyak bir sorun yaşamamıştı.
Hipertansiyon dışında belirgin bir risk faktörü yoktu. Fizik muayene normaldi. Elektrokardiyografisinde
(EKG) ritm, sinüs ritmiydi ve iskemik değişiklik yoktu.
Hastaya eforlu EKG yapıldı. Eforlu EKG işleminin 4.
dakikasında hastada retrosternal baskı tarzında, şiddetli göğüs ağrısı oluştu ve beraberinde EKG’de V4-6
“downsloping” 3-4 mm ST segment depresyonu gözlendi. Hastaya koroner anjiyografi planlandı. Yapılan
koroner anjiyografi işleminde tip I dual LAD tespit
edildi (Şekil 1). Kısa LAD’nin, AİVS’da seyrederek
apekse ulaşmadan sonlandığı, uzun LAD’nin ise sol
ventrikül anteriyor duvarda distale kadar seyrederek
AİVS’a girdiği ve apekse ulaştığı gözlendi (Şekil 2). Sol
ana koroner arterden ayrılan ana LAD’de ve diğer ayrıldığı dallarında anlamlı lezyonları yoktu. Fakat sol
sirkümfleks (CFX) arterin 1. obtus marjinal dalından
sonra %90 darlık yaratan lezyon gözlendi. Hastanın
CFX arterine perkütan koroner girişim ile stent implante edildi. İşlem sonrası komplikasyon gelişmeyen
hasta tıbbi tedavisi düzenlenerek taburcu edildi.
* GATF Kardiyoloji Anabilim Dalı
Ayrı basım isteği: Dr. Hürkan Kurşaklıoğlu, GATF Kardiyoloji Anabilim Dalı,
Etlik-06018, Ankara
E-mail: shurkan@superonline.com
Makalenin geliş tarihi: 10.10.2007 • Kabul tarihi: 15.02.200850 • Mart 2009 • Gülhane Tıp Derg Kurşaklıoğlu ve ark.
Tartışma
Yapılan incelemelerde LAD kısa veya hipoplastik gö-
rülürse, üç olasılık akla getirilmelidir. Birincisi, apeksi
besleyen ve apeksin ilerisinde AİVS’da sonlanan sağ
koroner arterin uzun dominant bir arka inen dalının
(PDA) olması, ikincisi, AİVS’a girmeyen LAD’e paralel
inen uzun bir diyagonal dal olması ve üçüncüsü ise
dual LAD olmasıdır (4-6). AİVS içinde iki farklı arterin bulunmasına dual LAD ismi verilmektedir ve nadir görülen bu anomali, büyük damar transpozisyonu
ve Fallot tetralojisi gibi doğuştan malformasyonlarda
daha sık görülür (2). Spindola-Franco ve ark. dual
LAD’i uzun LAD’nin çıkışı ve seyrine göre dört tipe
ayırmaktadırlar (3). Bizim olgumuzun koroner anjiyografisi incelendiğinde LAD çıkışının ve seyrinin tip
I’e uyduğu görülmektedir.
Dual LAD’nin genellikle benign bir anomali olduğu
ve hastalarda belirtiye sebep olmayacağı kabul edilmektedir (7). Olgular hemen tamamen tesadüfi olarak
saptanmıştır ve yakınması bulunan olgularda da aterosklerotik değişiklikler saptanmıştır. Bizim olgumuz
kliniğimize göğüs ağrısı ile başvurdu. Hastanın yapı-
lan koroner anjiyografisinde asıl iskemiden sorumlu
olan damarın herhangi bir anomali göstermeyen sol
sirkümfleks arter olduğu gözlendi.
Literatürde sadece bir olguda aterosklerotik değişiklikler olmadan akut anteriyor miyokard infarktüsü
bildirilmiştir. Yazarlar tip IV dual LAD bulunan bu
olguda sağ koroner arterden ayrılan uzun LAD’deki
dönüşlerin spazm veya trombüs oluşumuna sebep
olabileceğini ileri sürmüşlerdir (7). Yine tip IV dual
LAD bulunan bir başka olguda koroner arter bypass
operasyonu sonrası erken dönemde greftlerin tıkanması ve bu bölgelere yapılan PTCA ve stent işlemlerinden sonra restenoz görülmesi nedeniyle bu anomalinin ateroskleroz gelişimini hızlandırabileceği ileri sürülmüştür (8). Ancak hızlı seyreden aterosklerotik
olayların koroner anomaliden daha ziyade hastanın
diğer risk faktörleriyle ilişkili olabileceği daha akla yakın gözükmektedir. Tip IV dual LAD anomalisine sirkümfleks arterin sağ koroner arterden çıkması şeklindeki çıkış anomalilerinin de eşlik ettiği bildirilmiştir
(9). Uzun LAD’nin interarteriyel seyir gösterdiği tip
IV dual LAD olgularında ani ölüm olasılığı teorik olarak bulunmaktadır. Bugüne kadar böyle bir anomaliye sahip bir olgu bildirilmiştir (10). Fallot tetralojisi
bulunan olgularda sağ ventrikül infundibulumuna
cerrahi müdahale gerekebileceğinden, LAD’nin tip IV
dual anomalisinde olabileceği gibi bu bölgenin önünde seyredip seyretmediğini bilmek önemlidir (2).
Uzun LAD’nin intramiyokardiyal seyir gösterdiği tip
III dual LAD’de önemli bir problem, uzun LAD’nin
sistolik kompresyona uğrayabilmesidir. Bu durumda
iskemik semptom ve bulgular ortaya çıkabilir. Ayrıca
uzun LAD’nin tamamen intramiyokardiyal seyrettiği
olgularda cerrahi revaskülarizasyon da oldukça güç-
leşmektedir. Bu görüşlerin aksine, dual LAD bulunan
hastalarda bir LAD’de lezyon gelişmesinin diğer LAD
alanını etkilemeyeceği, bu nedenle iskemik belirti ve
bulguların daha hafif seyredeceği ve dual LAD bulun-
Şekil 1. Lateral görüntüde kısa sol ön inen arterin septumun Şekil 2. Sağ anteriyor oblik görüntüde tip I dual sol ön inen arter
ortasında sonlandığı, distal bölümü uzun sol ön inen arterin
kanlandırdığı görülüyorCilt 51 • Sayı 1 Tip I dual sol ön inen koroner arter • 51
masının hasta için koruyucu bir özellik olacağı da ileri sürülmektedir (11).
Sonuç olarak, cerrahi veya perkütan girişim uygulanacak koroner arter hastalığı olan olgularda, koroner anomalilerin bu nadir tipinin kardiyologlar ve
kalp damar cerrahları tarafından bilinmesi, başarılı
miyokardiyal revaskülarizasyon sağlanabilmesi için
önemlidir.
Türkiye’nin ilk İşletme Fakültesi olan İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bir ilke daha imza atmaya hazırlanıyor. Arastirmax.com "1. Liselerarası İşletme ve Ekonomi Proje Yarışması"nın sponsorlarından biri olmaktan gurur duymakta.