Simültane desen görsel uyarılmış kortikal potansiyeller ve desen elektroretinogram kayıtlarında korelasyonlar

PDF Dosyası: 

arastirmax_1634_pp_34-38.pdf

Giriş
Desen görsel uyarılmış potansiyeller (PVEP) genellikle satranç tahtası şeklinde olan ve karelerinin
kontrastı birbiri ardı sıra değişen bir uyarı sonucunda ortaya çıkan zaman bağımlı bir kortikal yanıttır.
Oksipital kortekste ortaya çıkan bu yanıt yüzey elektrodları ve amplifikatörler kullanılarak kaydedilmektedir. Büyük oranda santral retinada ortaya çıkan aksiyon potansiyelinin oksipital kortekse iletilmesi ile
ortaya çıkmaktadır (1). Bu yanıtta yaklaşık olarak 75.
ve 135. milisaniyelerde ortaya çıkan negatif iki adet
pik (N75
ve N135
pikleri) ve yaklaşık olarak 100. milisaniyede ortaya çıkan pozitif pik (P
100
) bulunmaktadır
(Şekil 1).
Desen elektroretinogram (PERG) ise, PVEP testinde
kullanılan aynı uyarı sonucunda ortaya çıkan retina
cevabını yansıtmaktadır. PERG maküla ve gangliyon
hücre fonksiyonlarının nesnel değerlendirilmesi için
kuvvetli bir klinik veridir (2,3). Bu yanıtta ise yaklaşık
olarak 35. milisaniyede ortaya çıkan ve bazı bireylerde görülen N35
piki ile 50. milisaniyede ortaya çıkan
P
50
piki ve 95. milisaniyede ortaya çıkan N95
pikleri
mevcuttur (Şekil 1).
Çalışmamız aynı uyarı sonucunda ortaya çıkan
PVEP ve PERG dalgalarının negatif ve pozitif komponentlerinin latans ve amplitüdler açısından korelasyonlarının araştırılmasını amaçlamaktadır. Bu şekilde aynı uyarı sonrasında ortaya çıkan her iki yanıtın
aynı aksiyon potansiyellerinin ortak sonucu olup olmadıklarını ortaya koymayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Çalışma GATF Göz Hastalıkları AD elektrofizyoloji
laboratuvarında geçmişte kayıtları yapılan sağlıklı bireylerin verileri kullanılarak retrospektif olarak yapıldı.
Sağlıklı, emetrop ve bilinen hiçbir oküler ve sistemik
hastalığı bulunmayan 12 hastanın 23 gözü çalışmaya
alındı.
Bu çalışma, Türk Oftalmoloji Derneğinin 2005 yılı Ulusal Oftalmoloji
kongresinde (17-21 Eylül 2005, Antalya) poster bildiri olarak sunulmuştur
* GATF Göz Hastalıkları Anabilim Dalı
**Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları Kliniği
Ayrı basım isteği: Dr Fatih Çakır Gündoğan, GATF Göz Hastalıkları Anabilim
Dalı, Etlik-06018, Ankara
E-mail: fgundogan@yahoo.com
Makalenin geliş tarihi: 09.03.2009 • Kabul tarihi: 25.03.2009Cilt 51 • Sayı 1 PVEP ve PERG yanıtlarında korelasyonlar • 35
Uluslararası Elektrofizyoloji Topluluğunun (ISCEV)
ortaya koyduğu standartlar (4,5) esas alınarak simültane PVEP ve PERG kayıtları yapıldı. PVEP kaydı için altın-kaplı kupa elektrodlar kullanıldı. Aktif elektrod oksipital kemikte protuberentia occipitalis eksternanın 2
cm üzerine, referans elektrod vertekse, toprak elektrodu ise alında saçlı deri sınırına yerleştirildi. PERG kaydı
için Dawson-Trick-Litzkow (DTL) tipi lif elektrodlar her
iki gözün alt konjunktival forniksine yerleştirildi. Bu
işlem için topikal anestezi uygulanmadı. Elektrodların
yerlerinden hareket etmesini en aza indirmek için, dış
kantüsün 1 cm lateralinde yapışkan bant ile deriye sabitlendi. Referans elektrodlar dış kantüsün 2 cm dışı-
na, toprak elektrodu ise alına yerleştirildi. Hem PVEP
hem de PERG kaydı için deri elektrodlarının (referans
ve toprak elektrodları) yerleştirilmesinden önce ilgili
bölgeler temizleyici jel ile silindi ve sonra yapıştırıcı jel
ile elektrodlar yapışkan hale getirildi. Referans ve toprak elektrodları arasındaki empedansın her iki test için
de en fazla 5 kΩ (kilo-ohm) olmasına özen gösterildi.
Hasta 1 m önünde bulunan ekrandaki hareketli satranç tahtası şeklindeki desenlerin ortasında bulunan
fiksasyon noktasına bakarken, oksipital kortekste ortaya çıkan PVEP yanıtları altın-kaplı kupa elektrodları
yardımıyla ve PERG yanıtları konjunktival forniksteki
DTL lif elektrodlar yardımıyla simültane olarak kaydedildi. Üç farklı büyüklükte desen kullanılarak kayıtlar yapıldı (1°, 30’, 15’). Kontrast, Michelson sabitine
göre %99 idi. Her bir desende 100 uyarının ortalaması
alındı. Kapak ya da çevresel artefaktlar %5’in üzerine çıktığında kayıtlar tekrarlandı. Hastanın fiksasyon
noktasına baktığı tecrübeli elektrofizyoloji teknisyeni
(EB) tarafından yakından takip edildi, hastanın teste
uyumu yanı sıra sonuçları etkileyebilecek davranışları
testi değerlendiren uzmana (GS) rapor edildi. Tüm uygulamalar ve test sonuç değerlendirimleri aynı teknisyen (EB) ve uzman (GS) tarafından gerçekleştirildi.
İstatistiksel analiz: PVEP ve PERG kayıtlarından elde
edilen amplitüd ve latans değerlerinin korelasyonları
(N75
-N35
; P
100
-P
50
; N135
-N95
) Spearman korelasyon analizi ile araştırıldı.
Bulgular
Her bir desen büyüklüğünde elde ettiğimiz PVEP ve
PERG parametrelerine ait normal sonuçlar Şekil 1’de
görülmektedir.
Her bir desen büyüklüğüne ait negatif ve pozitif
dalgaların latanslarının korelasyonu Tablo I’de, amplitüdlerin korelasyonu ise Tablo II’de görülmektedir.
PVEP ve PERG piklerinin N75
-N35
; P
100
-P
50
; N135
-N95
şeklindeki korelasyonlarının dışındaki olası tüm de-
ğerlendirmelerde elde edilen sadece anlamlı korelasyonlar Tablo III’de görülmektedir.
Tablo IV’de PERG dalgalarının, Tablo V’de PVEP
dalgalarının her bir pikinin farklı desen büyüklükleri arasında latans ve amplitüdlerinin korelasyonları
görülmektedir.
Tartışma
PVEP yanıtı santral görme alanının uyarılması sonucu ortaya çıkan elektriksel aktiviteyi yansıtmaktadır.
PVEP yanıtının santral retinanın işlevini yansıtması-
nın üç ana nedeni bulunmaktadır. İlki santral retinadan gelen liflerin oksipital kortekste yüzeyel yerleşimli
ve periferik retinadan gelen liflerin ise kalkarin sulkusta derin yerleşimli olmasıdır. PVEP kaydı oksipital
kortekste yüzeyel bir aktif elektrod tarafından kaydedildiğinden öncelikle maküladan gelen uyarıların yanıtları kaydedilmektedir. İkincisi, maküler uzantıların
Tablo I. Desen görsel uyarılmış potansiyeller ve desen elektroretinogram latanslarına ait korelasyonlar
Desen
büyüklükleri
N
75
-N
35
P
100
-P
50
N
135
-N
95
Spearman p değeri Spearman p değeri Spearman p değeri
1° 0.162 0.461 -0.184 0.400 0.207 0.354
30’ 0.087 0.702 -0.065 0.774 0.212 0.357
15’ -0.078 0.752 0.399 0.091 0.037 0.885
Tablo II. Desen görsel uyarılmış potansiyeller ve desen elektroretinogram amplitüdlerine ait korelasyonlar
Desen
büyüklükleri
P
100
-P
50
N
135
-N
95
Spearman p değeri Spearman p değeri
1° 0.056 0.795 -0.102 0.651
30’ -0.140 0.534 -0.057 0.812
15’ 0.485 0.041 0.315 0.203
Şekil 1. Desen görsel uyarılmış potansiyeller (PVEP) ve desen
elektroretinogram (PERG) yanıtları
PVEP
PERG
P100
N75
N135
P50
N35 N9536 • Mart 2009 • Gülhane Tıp Derg Gündoğan ve ark.
oksipital kortekste kortikal magnifikasyonu fenomenidir. Maküla tüm retinanın alan olarak yaklaşık %5’lik
bir kısmını kaplamaktadır. Ancak oksipital kortekste
maküladan gelen uzantılar tüm vizüel korteks alanı-
nın yaklaşık olarak %50’ye yakın bir kısmında temsil edilmektedir. Üçüncü neden ise küçük desenlerin
çözünürlüğünün sadece santral retina tarafından yapılabilmesidir. Bunun nedeni ise santral retinada her
bir fotoreseptörün tek bir gangliyon hücresi ile sinaps
yaparken periferik retinaya doğru gidildikçe her bir
gangliyon hücresi ile sinaps yapan ve uyarıları tek bir
gangliyon hücresine aktarılan fotoreseptör sayısının
artmasıdır (1).
PERG ise hem maküla fonksiyonu, hem de gangliyon hücre fonksiyonları hakkında bilgi vermektedir.
Yani PERG aynı uyarı sonucunda elde edilen PVEP dalgasının yorumunu kolaylaştırmaktadır. PERG’de P
50
piki, PVEP’de olduğu gibi büyük oranda maküla fonksiyonunu yansıtmaktadır. N95
yanıtı ise hemen hemen
gangliyon hücre fonksiyonlarına özgüldür denilebilir.
P
50
pikinin aslında kısmen de olsa gangliyon hücre
fonksiyonlarını yansıttığı ile ilgili bulgular mevcuttur
(6,7). Gangliyon hücre fonksiyonlarının bozulması-
na neden olan optik nörit olgularında N95
amplitüdü
azalmaktadır (2). Ancak bu olguların bir kısmında P
50
latansının azaldığı, yani P
50
pikinin erken ortaya çıktı-
ğı görülmüştür (8). Bu da P
50
pikinin iki kısımdan oluş-
tuğu, birinci kısmının maküla işlevini, ikinci kısmın
ise gangliyon hücre işlevini yansıttığı, gangliyon hücre
işlevi bozulduğu zaman ikinci kısmın oluşamadığı ve
bu yüzden P
50
pikinin erken ortaya çıktığı yorumlarına
neden olmuştur. Bu görüş akla oldukça yatkındır.
Hem PVEP, hem de PERG dalgasında iki negatif ve
bir pozitif pik bulunmaktadır. Her ikisi de santral retina fonksiyonunu yansıtmaktadır. Bu durum PVEP
ve PERG dalgalarının aynı aksiyon potansiyellerinin
bir sonucu olabileceğini akla getirmektedir. Örneğin
PERG’de 35. milisaniyede ortaya çıkan N35
yanıtı 75.
milisaniyede oksipital kortekste ortaya çıkan N75
yanı-
tı ortak aksiyon potansiyelinin mi sonucudur? Bu nedenle çalışmamızda simültane PVEP ve PERG kaydı yapılmış ve aynı uyarıya eş zamanlı yanıtlar alınmıştır.
Tablo III. Desen görsel uyarılmış potansiyeller ve desen elektroretinogramın anlamlı korelasyonları
Desen
büyüklüğü Dalgalar
Korelasyon
Spearman p değeri
15’ N
75
latans-P
50
latans 0.524 0.021
15’ P
100
amplitüd-N
95
amplitüd 0.533 0.023
Tablo IV. Farklı desen büyüklüklerinde desen elektroretinogram
dalgalarının korelasyonları
Dalga eşleştirmeleri* Spearman p değeri
N
3 5
l a t a n s 1 -N
3 5
l a t a n s 3 0 0 . 0 6 5 0 . 7 7 3
N
3 5
l a t a n s 1 -N
3 5
l a t a n s 1 5 0 . 1 7 5 0 . 4 7 5
N
3 5
l a t a n s 3 0 -N
3 5
l a t a n s 1 5 - 0 . 11 8 0 . 6 3 2
P
5 0
l a t a n s 1 -P
5 0
l a t a n s 3 0 0 . 4 4 1 0 . 0 4 0
P
5 0
l a t a n s 1 -P
5 0
l a t a n s 1 5 0 . 1 4 8 0 . 5 4 6
P
5 0
l a t a n s 3 0 -P
5 0
l a t a n s 1 5 - 0 . 2 1 8 0 . 3 7 1
N
9 5
l a t a n s 1 -N
9 5
l a t a n s 3 0 0 . 1 6 5 0 . 4 7 4
N
9 5
l a t a n s 1 -N
9 5
l a t a n s 1 5 0 . 0 4 3 0 . 8 6 6
N
9 5
l a t a n s 3 0 -N
9 5
l a t a n s 1 5 0 . 0 5 5 0 . 8 2 9
P
5 0
amp l i t ü d 1 -P
5 0
amp l i t ü d 3 0 0 . 4 1 9 0 . 0 5 2
P
5 0
amp l i t ü d 1 -P
5 0
amp l i t ü d 1 5 0 . 5 0 0 0 . 0 3 4
P
5 0
amp l i t ü d 3 0 -P
5 0
amp l i t ü d 1 5 0 . 1 2 0 0 . 6 3 6
N
9 5
amp l i t ü d 1 -N
9 5
amp l i t ü d 3 0 0 . 5 6 8 0 . 0 0 9
N
9 5
amp l i t ü d 1 -N
9 5
amp l i t ü d 1 5 0 . 2 7 2 0 . 2 7 5
N
9 5
amp l i t ü d 3 0 -N
9 5
amp l i t ü d 1 5 0 . 3 0 6 0 . 2 1 7
*: latans ve amplitüd değerlerinden sonra gelen 1, 30 ve 15 rakamları desen
büyüklüklerini ifade etmektedir
Tablo V. Farklı desen büyüklüklerinde desen görsel uyarılmış
potansiyeller dalgalarının korelasyonları
Dalga eşleştirmeleri* Spearman p değeri
N
7 5
l a t a n s 1 -N
7 5
l a t a n s 3 0 - 0 . 1 9 4 0 . 3 8 7
N
7 5
l a t a n s 1 -N
7 5
l a t a n s 1 5 0 . 4 5 6 0 . 0 4 3
N
7 5
l a t a n s 3 0 -N
7 5
l a t a n s 1 5 0 . 4 7 3 0 . 0 3 5
P
1 0 0
l a t a n s 1 -P
1 0 0
l a t a n s 3 0 0 . 8 0 0 < 0 . 0 0 1
P
1 0 0
l a t a n s 1 -P
1 0 0
l a t a n s 1 5 0 . 7 0 9 < 0 . 0 0 1
P
1 0 0
l a t a n s 3 0 -P
1 0 0
l a t a n s 1 5 0 . 8 7 6 < 0 . 0 0 1
N
1 3 5
l a t a n s 1 -N
1 3 5
l a t a n s 3 0 0 . 9 3 1 < 0 . 0 0 1
N
1 3 5
l a t a n s 1 -N
1 3 5
l a t a n s 1 5 0 . 8 7 2 < 0 . 0 0 1
N
1 3 5
l a t a n s 3 0 -N
1 3 5
l a t a n s 1 5 0 . 9 0 7 < 0 . 0 0 1
P
1 0 0
amp l i t ü d 1 -P
1 0 0
amp l i t ü d 3 0 0 . 8 9 0 < 0 . 0 0 1
P
1 0 0
amp l i t ü d 1 -P
1 0 0
amp l i t ü d 1 5 0 . 8 2 2 < 0 . 0 0 1
P
1 0 0
amp l i t ü d 3 0 -P
1 0 0
amp l i t ü d 1 5 0 . 9 1 4 < 0 . 0 0 1
N
1 3 5
amp l i t ü d 1 -N
1 3 5
amp l i t ü d 3 0 0 . 7 8 8 < 0 . 0 0 1
N
1 3 5
amp l i t ü d 1 -N
1 3 5
amp l i t ü d 1 5 0 . 7 6 3 < 0 . 0 0 1
N
1 3 5
amp l i t ü d 3 0 -N
1 3 5
amp l i t ü d 1 5 0 . 9 1 6 < 0 . 0 0 1
*: latans ve amplitüd değerlerinden sonra gelen 1, 30 ve 15 rakamları desen
büyüklüklerini ifade etmektedirCilt 51 • Sayı 1 PVEP ve PERG yanıtlarında korelasyonlar • 37
PVEP ve PERG dalgalarının korelasyonları sonucunda PVEP yanıtındaki N75
, P
100
ve N135
piklerinin PERG
yanıtındaki N35
, P
50
ve N95
pikleri ile korelasyonları
latans ve amplitüdler açısından değerlendirildiğinde korelasyonlar oldukça düşük bulunmuştur ve hemen hiçbirinde istatistiksel anlamlılık bulunmamıştır.
Bunun tek istisnası ise 15 dakikalık desende P
50
ve P
100
amplitüdleri arasındaki korelasyondur. Biz bu korelasyonun bu piklerin kökenlerinin aynı aksiyon potansiyeli olduğundan dolayı ortaya çıkmadığını ve hasta sayısı artırıldığı takdirde istatistiksel anlamsızlaşmasının
muhtemel olduğunu düşünüyoruz.
PERG dalgasının kendi içerisinde yaptığımız değerlendiriminde (Tablo IV) ise biri P
50
latansında, diğerleri
ise P
50
amplitüdü ve N95
amplitüdünde olmak üzere
üç istatistiksel anlamlı korelasyon saptadık. PVEP dalgasının N75
lat1-N75
lat30 korelasyonu haricinde tüm
eşleştirilmelerde istatistiksel anlamlı korelasyonlar ortaya çıkmıştır. PERG korelasyonlarında PVEP testine
kıyasla ortaya çıkan daha az anlamlı korelasyon sayısı-
nın (Tablo IV ve Tablo V) PERG amplitüdlerinin PVEP
amplitüdlerine kıyasla daha küçük genlikli olmalarının
ve bu nedenle çevresel artefaktlardan daha çok etkilenmeleri gerçeğinin sonucu olduğunu düşünüyoruz.
PERG yanıtında P
50
amplitüdü ortalama 3.5-4 mikrovolt, N95
amplitüdü ise ortalama 5-6 mikrovolttur
(Şekil 2D). Fakat PVE’de P
100
amplitüdü ortalama 15-
20 mikrovolt kadardır (Şekil 2B). Bu nedenle PERG’de
göz kapağı artefaktları ya da çevresel artefaktları gerçek
aksiyon potansiyeli yanında etkili bir faktör olmaktadır. Bu yüzden çalışmaya alınan hasta sayısı artırıldığı
takdirde PERG piklerinin farklı desen büyüklüklerinde
kendi aralarında yapılan korelasyonlarında PVEP’deki
gibi hemen bütün desen karşılaştırmalarında anlam-
Şekil 2. Desen görsel uyarılmış potansiyeller ve desen elektroretinogram piklerinin latans (2A, 2C) ve amplitüd (2B, 2D) değerleri
2A 2B
2C 2D38 • Mart 2009 • Gülhane Tıp Derg Gündoğan ve ark.
lı korelasyonların ortaya çıkacağını düşünüyoruz. Bu
yüzden çalışmaya alınan hasta ve göz sayısının az olması bu çalışmanın sonuçları üzerinde etkili olmuştur.
Bu çalışmaya benzer bir başka çalışmada Ikeda,
PERG’nin erken pozitif pikinin retinada PVEP dalgasının kökeninden farklı bir kaynağı olduğunu düşündürdüğünü belirtmiştir (9). Bu çalışmada elde ettiğimiz
bulgular Ikeda’nın çalışmasını desteklemektedir.
Mevcut bulgularımız oksipital korteksten kaydedilen
PVEP piklerini ortaya çıkaran aksiyon potansiyellerinin, bir retinal yanıt olan PERG piklerini ortaya çıkaran aksiyon potansiyellerinin kortikal bir uzantısı olmadığını ortaya koymaktadır.