Sağ ve sol torakotominin kardiyak outputa etkisinin noninvaziv olarak karşılaştırılması

PDF Dosyası: 

arastirmax_1632_pp_21-26.pdf

Giriş
Tek akciğer ventilasyonu sırasında ventile edilen
(“dependan”) akciğerin kan akımı, ventile edilmeyen
(“nondependan”) akciğerinkinden fazladır. Süpin
pozisyonda pulmoner kan akımının %55’ini alan sağ
akciğer, sağ lateral dekübitis pozisyonunda bunun
%45’ini alır. Aynı şekilde süpin pozisyonda pulmoner kan akımının %45’ini alan sol akciğerin kan akı-
mı, sol lateral dekübitis pozisyonunda %35’e düşer.
Sonuç olarak lateral dekübitis pozisyonunda “nondependan” akciğerin kan akımının ortalama %40 ve
“dependan” akciğerin kan akımının ise %60 olduğu
söylenebilir (1). Ayrıca tek akciğer ventilasyonu sırasında ventile edilmeyen akciğerin pulmoner arterinde
hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon (HPV) meydana gelir (2-4). HPV, anestezi altında özellikle torasik
cerrahi sırasında sistemik arteriyel oksijenasyonun
devamlılığını sağlar ve inhalasyon anestezikleri, kalsiyum kanal blokerleri ve alkaloz ile baskılanabilir
(5-7). HPV, iki akciğer arasında bir şant fraksiyonuna
neden olur. Bu kompanzasyon mekanizması sırasında oluşan şant fraksiyonunun artıp azalmasında rol
alan başlıca etkenlerden birisi de kardiyak outputtur
(KO).
Noninvaziv kardiyak output (NIKO) monitörü,
KO’u solunan gaz analizine dayalı “diferansiyel Fick
parsiyel geri soluma” olarak bilinen teknolojiyi kullanarak noninvaziv yoldan ölçer (8,9). Bu tekniğin
anahtarı, bir geri soluma valfi ile solunum halkasına
yerleştirilmiş kombine CO2
akım ölçerine sahip bir
NIKO sensörüdür. NIKO sensörü solunum halkasına
konnektör ile ventilatör bağlantısı arasında kalacak
şekilde yerleştirilir. Geri soluma valfi, monitör tarafından otomatik olarak kontrol edilir. Valf aktive
edildiğinde, inspire ve ekspire edilen gaz akımı, geri
soluma yani NIKO halkasına yöneltilir. Valf aktif olmadığında ise bu ek geri soluma hacmi atlanarak normal ventilasyon sürdürülür. Her 3 dakikada bir kontrol, geri soluma ve stabilizasyon fazları oluşur. NIKO
* GATF Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Servisi
** GATF Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Ayrı basım isteği: Dr. Kamer Dere, GATF Haydarpaşa Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Servisi, Tıbbiye Caddesi, Üsküdar,
İstanbul
E-mail: kamerdere@hotmail.com
Makalenin geliş tarihi: 05.01.2009 • Kabul tarihi: 03.02.200922 • Mart 2009 • Gülhane Tıp Derg Dere ve ark.
halkasında geri soluma oluşturulduğunda, monitör
otomatik olarak 3 dakikalık bir KO ölçüm döngüsü
kurar (Şekil 1).
NIKO monitörünün tek akciğer ventilasyonu sırasında güvenle kullanılabileceği gösterilmiştir (10).
Çalışmamızda hem sağ, hem de sol torakotomilerde
kardiyovasküler sistemi en iyi değerlendiren parametrelerden birisi olan KO’u, noninvaziv olarak 40 elektif
torakotomi operasyonu olacak olguda karşılaştırmayı
amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Bu çalışmaya, GATA Yerel Etik Kurulundan onay
alındıktan sonra, elektif torakotomi operasyonu uygulanacak 20 ile 50 yaşları arasında ASA-I grubundan
40 erkek olgu dahil edildi. Olguların yazılı onamları
alındıktan sonra sağ torakotomi uygulanması planlanan 20 olgu Grup I, sol torakotomi uygulanması
planlanan 20 olgu ise Grup II olarak ayrıldı.
Çalışmaya katılmak istemeyenler, nörolojik hastalığı bulunanlar, hamilelik ve laktasyon döneminde
olanlar, endokrin sistem hastalığı olanlar, hepatik ve
renal yetersizliği olanlar, cerrahi olarak pnömonektomiye geçilenler, operasyon öncesi solunum fonksiyon testleri normal sınırlar içerisinde olmayanlar ve
tek akciğer ventilasyonunu tolere edemeyen olgular
çalışma dışı bırakıldılar.
Operasyondan yaklaşık bir saat önce tüm olgulara
premedikasyon amacıyla standart olarak intramüskü-
ler yoldan 10 mg diazepam ve 0.5 mg atropin sülfat
uygulandı. Operasyon salonuna alınan olgulara antekübital venden 16 veya 18 Gauge intravenöz kateter
ile damar yolu açıldı. Açılan damar yolundan intraoperatif sıvı replasmanı %0.09’luk serum fizyolojik
ile sağlanırken, anestezi idamesi için gerekli ilaçlar da
aynı yoldan uygulandı. Tüm olgulara EKG, noninvaziv kan basıncı ve puls oksimetre monitörizasyonu
(Generra 300 B, Generra Medical, USA) uygulandı.
Anestezi indüksiyonunda 2 μg/kg fentanyl sitrat, 2–
2.5 mg/kg propofol, 0.1 mg/kg vekuronyum bromid
uygulandı ve çift lümenli tüp kullanılarak orotrakeal entübasyon gerçekleştirildi. Tüm olguların ameliyatı torakotomi pozisyonunda gerçekleştirildi ve bu
süre boyunca ek opioid uygulanmadı. Tüm olgulara
anestezi indüksiyonundan sonra kontrollü ventilasyon için mekanik ventilatör (OHMEDA OAV 7710)
solunum sayısı 12/dk, İ/E oranı 1/2, tidal volümü 10
ml/kg olacak şekilde ayarlandı. Anestezi uygulaması-
nın sürdürülmesi; %50 oksijen (3 lt/dk), %50 nitröz
oksid (3 lt/dk), 1.2 MAC isoflurane ile sağlandı. Kas
gevşetici gereksinimi 0.01 mg/kg dozunda vekuronyum bromid ile karşılandı. Tüm olgularda tek akci-
ğer ventilasyonuna geçildiğinde %50 nitröz oksid 3
lt/dk kapatılarak, %100 oksijen 6 lt/dk’ya ayarlandı.
İsoflurane 1.2 MAC olarak devam edildi. Solunum
sayısı dakikada 16-20 ve tidal volüm 6-8 ml/kg olacak şekilde ayarlandı ve endtidal CO2
(EtCO2
) 35-45
mmHg ve hava yolu basıncı 20-30 cmH2
O arasında
tutuldu. Desatürasyon için periferik oksijen satü-
rasyonunun (SpO2
) ≤%90 olması kabul edildi. SpO2
%90’a düştüğünde tek akciğer ventilasyonu sonlandı-
rılarak, çift akciğer ventilasyonuna geçildi. Kalp atım
hızının (KAH) ≤50 vuru/dk olması bradikardi olarak
kabul edildi ve 0.5 mg atropin sülfat intravenöz olarak yapıldı. KAH’nın ≥120 vuru/dk olması taşikardi
olarak kabul edildi, hava yolu basınçları kontrol edildi ve yüksekse çift akciğer ventilasyonuna geçilerek
%100 oksijen ile ventilasyon yapıldı. Ortalama arter
basıncının (OAB) üst üste iki ölçümde de ≤70 mmHg
olması hipotansiyon olarak kabul edildi ve 5 mg efedrin hidroklorür intravenöz olarak yapıldı. OAB’nın
üst üste iki ölçümde de ≥120 mmHg olması hipertansiyon olarak kabul edildi, hava yolu basınçları kontrol edilerek, yüksekse çift akciğer ventilasyonuna ge-
çilerek %100 oksijen ile ventilasyon yapıldı. Olgular
süpin pozisyona çevrildikten sonra, çift akciğer ventilasyonunda araştırılan parametrelerin kayıt edilmesi
bittikten sonra postoperatif analjezi için intravenöz
olarak 1 mg/kg petidin hidroklorür yapıldı.
Entübasyon sonrası tüm olgular NIKO monitörü
(“Non-invasive cardiac output monitor” Model 7300,
Novametrix, USA) ile izlendiler ve KO, kardiyak indeks (Kİ), stroke volüm (SV) ve EtCO2
her üç dakikada bir gözlenerek elde edilen veriler kayıt edildi.
Çalışmada ölçülen KAH, OAB ve periferik oksijen satürasyonu (SpO2
) değerleri indüksiyondan önce, sonra, süpin pozisyonunda çift akciğer ventilasyonunda,
lateral dekübitis pozisyonunda önce çift, sonra tek,
en son çift akciğer ventilasyonunda, süpin pozisyona
çevrilen olgularda çift akciğer ventilasyonunda kayıt
Şekil 1. Noninvaziv kardiyak output fazları
NIKO Fazları (3 dakikalık döngü)
Kontrol (60 sn)
Geri soluma valfi kapalı
VCO
2
, PaCO
2
, ETCO
2
Kontrol seviyede
V CO
2
Geri soluma
Hacmi
Mikst
venöz
CO
2
Arteriyel
CO
2
Mikst
venöz
CO
2
Arteriyel
CO
2
Mikst
venöz
CO
2
Arteriyel
CO
2
Geri soluma
Hacmi
Geri soluma
Hacmi
V CO
2
V CO
2
Geri Soluma (50 sn)
Geri soluma valfi açık
VCO
2
azalmış,
PaCO
2
, ETCO
2
artmış
Stabilizasyon (70 sn)
Geri soluma valfi kapalı
VCO
2
, PaCO
2
, ETCO
2
Kontrol seviyeye döner
ŞANT ŞANT ŞANTCilt 51 • Sayı 1 Torakotominin kardiyak outputa etkisi • 23
edildi. EtCO2
, KO, Kİ ve SV değerleri ise süpin pozisyonunda çift akciğer ventilasyonunda, lateral dekü-
bitis pozisyonunda önce çift, sonra tek, en son çift
akciğer ventilasyonunda, süpin pozisyona çevrilen
olgularda çift akciğer ventilasyonunda kayıt edildi.
Operasyon bitimi ile tüm olgular süpin pozisyonuna alındı ve bu pozisyonda uyandırıldı. İşlem bitiminde olgular anestezi sonrası yoğun bakım ünitesine alınarak izlendiler. Modifiye Aldrete skorları 9 ve
üzerinde oldukları zaman kliniklerine gönderildiler
(11) (Tablo I).
Tüm istatistiksel analizler SPSS 10.0 (SPSSFW, SPSS
Inc, Chicago, IL, USA) istatistik paket programı kullanılarak yapıldı. Gerekli şekiller için Windows
Excel (Windows 2003 sürümü) programından yararlanıldı. Tanımlayıcı istatistikler için aritmetik
ortalamastandart sapma (en küçük-en büyük) gösterimi kullanıldı. Değişkenlerin normal dağılıma uygunlukları için çarpıklık ve basıklık değerleri test edildi. Normal dağılıma uyan değişkenler için Student-t
testi, uymayanlar için ise Mann-Whitney U testi kullanıldı. Tüm değerlendirmeler için yanılma düzeyi
olarak =0.05 değeri kabul edildi. Bu değerden küçük
ya da eşit “p” değerleri “istatistiksel olarak önemli
(anlamlı)”, büyük p değerleri ise “istatistiksel olarak
önemsiz (anlamsız)” şeklinde yorumlandı.
Bulgular
Çalışmamızda iki grubun demografik verileri istatistiksel olarak birbirine benzerdi (Tablo II).
Gruplar istatistiksel olarak ilk önce kendi içlerinde,
daha sonra ise aralarında değerlendirildiler. Grup içi
değerlendirmede Grup I’de indüksiyondan önce ile
lateral dekübitis pozisyonu, indüksiyondan sonra ile
lateral dekübitis pozisyonu, tek ve çift akciğer ventilasyonu OAB değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar saptandı ve bu farklılıklar lateral dekübitis pozisyonundaki tüm OAB değerlerinde azalma yönündeydi (p<0.001). Grup II’de indüksiyondan
önce ile süpin pozisyonunda çift akciğer, lateral dekübitis pozisyonu, tek ve çift akciğer ventilasyonu
OAB değerleri arasında, yine indüksiyondan sonra
ile süpin pozisyonunda çift akciğer, lateral dekübitis
pozisyonu, tek ve çift akciğer ventilasyonu ve süpin
pozisyona çevrilen olgularda çift akciğer ventilasyonu OAB değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı
farklılıklar saptandı ve bu farklılıklar azalma yönündeydi (p<0.001). Gruplar arası değerlendirmede ise
OAB değerleri arasındaki farklılık istatistiksel olarak
anlamlı değildi (Tablo III).
Grup içi değerlendirmede Grup I’de indüksiyondan
sonra ile lateral dekübitis pozisyonu, lateral dekübitis
pozisyonu ile tek akciğer ventilasyonu ve süpin pozisyona çevrilen olgularda çift akciğer ventilasyonu
KAH değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı
farklılıklar saptandı. Bu farklılıklar lateral dekübitis
pozisyonunda azalma yönündeyken, tek akciğer ve
süpin pozisyona çevrilen olgularda çift akciğer ventilasyonunda artma yönündeydi (p<0.001). Grup II’de
lateral dekübitis pozisyonu ile tek akciğer ventilasyonu KAH değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı ve bu farklılık artma yönündeydi
(p<0.001). Gruplar arası değerlendirmede ise KAH de-
ğerleri arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamlı
değildi (Tablo III).
Tablo I. Modifiye Aldrete skorlaması
Bilinç
durumu
Tamamen uyanık ve oryante (isim, yer, zaman) 2
Sesli uyarana yanıt mevcut 1
Yanıt yok 0
Aktivite Tüm ekstremitelerini istemli olarak ve emirlere
uygun hareket ettiriyor
2
Sadece iki ekstremiteyi hareket ettiriyor 1
Hareket yok 0
Solunum Derin soluyabiliyor ve öksürebiliyor 2
Dispne, kısıtlı solunum veya takipne 1
Apneik veya mekanik ventilasyon desteğinde 0
Dolaşım Kan basıncı preanestezik ölçümün ±%20’si
seviyesinde olanlar
2
Kan basıncı preanestezik ölçümün ±%20-49’u
seviyesinde olanlar
1
Kan basıncı preanestezik ölçümün ±%50’si
seviyesinde olanlar
0
Oksijen
satürasyonu
Oda havasında SpO
2
>%92 2
SpO
2
>%90 düzeyinde tutmak için O
2
desteğine
ihtiyaç duyanlar
1
O
2
desteğine rağmen SpO
2
<%90 olması 0
Tablo II. Olguların genel klinik ve operasyon endikasyon
özellikleri
Grup I (n=20) Grup II (n=20) p değeri
Yaş (yıl) 32.10±13.38 29.90±13.80 0.897
Boy (metre) 1.73±8.04 1.72±6.06 0.925
Ağırlık (kg) 68.85±11.05 71.05±10.68 0.519
Operasyon endikasyonları (n) (%)
Akciğerde tümöral kitle 6 (30) 6 (30)
Bronkojenik kist 4 (20) 4 (20)
Kist hidatik 3 (15) 3 (15)
Pnömotoraks 2 (10) 2 (10)
Hiperhidrozis 2 (10) 2 (10)
Bronşiyektazi 1 (5) 1 (5)
Plevral kalınlaşma 1 (5) 1 (5)
Diyafragma elevasyonu 1 (5) 1 (5)24 • Mart 2009 • Gülhane Tıp Derg Dere ve ark.
Grup içi ve gruplar arası değerlendirmede SpO2
de-
ğerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar
saptanmadı (Tablo III).
Grup içi değerlendirmede Grup I’de süpin pozisyonunda çift akciğer ventilasyonu ile tek akciğer ventilasyonu, çift akciğer ventilasyonu ve süpin pozisyona
çevrilen olgularda çift akciğer ventilasyonu, lateral pozisyon ile süpin pozisyona çevrilen olgularda çift akciğer ventilasyonu, çift akciğer ventilasyonu ile süpin
pozisyona çevrilen olgularda çift akciğer ventilasyonu
EtCO2
değerleri arasındaki farklılıklar istatistiksel olarak
anlamlıydı ve bu farklılık artma yönündeydi (p<0.001).
Grup II’de süpin pozisyonunda çift akciğer ventilasyonu ile tek akciğer ventilasyonu, lateral pozisyon ile tek
akciğer ventilasyonu, tek akciğer ventilasyonu ile çift
akciğer ventilasyonu EtCO2
değerleri arasındaki farklılıklar istatistiksel olarak anlamlıydı ve bu farklılıklar
çift akciğer ventilasyonunda azalma yönündeyken, di-
ğerlerinde artma yönündeydi (p<0.001). Gruplar arası
değerlendirmede ise EtCO2
değerleri arasındaki farklı-
lık istatistiksel olarak anlamlı değildi (Tablo IV).
Grup içi değerlendirmede Grup I’de süpin pozisyonunda çift akciğer ventilasyonu ile çift akciğer ventilasyonu ve süpin pozisyona çevrilen olgularda çift
akciğer ventilasyonu KO değerleri arasındaki farklılık
istatistiksel olarak anlamlıydı ve bu farklılık artma
yönündeydi (p<0.001). Grup II’de KO ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı. Gruplar arası değerlendirmede ise KO değerleri
arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamlı değildi
(Tablo IV).
Grup içi değerlendirmede Grup I’de süpin pozisyonunda çift akciğer ventilasyonu ile çift akciğer ventilasyonu ve süpin pozisyona çevrilen olgularda çift
akciğer ventilasyonu Kİ değerleri arasındaki farklılıklar istatistiksel olarak anlamlıydı ve bu farklılık artma
yönündeydi (p<0.001). Grup II’de Kİ ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı. Gruplar arası değerlendirmede ise Kİ değerleri
arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamlı değildi
(Tablo IV).
Grup içi değerlendirmede Grup I’de tek akciğer ventilasyonu ile çift akciğer ventilasyonu SV değerleri
arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamlıydı ve
bu farklılık artma yönündeydi (p<0.001). Grup II’de
SV ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
Tablo IV. Grupların “end-tidal” CO
2
(EtCO
2
), kardiyak output,
kardiyak indeks ve stroke volüm değerlerinin karşılaştırılması
Grup I (n=20) Grup II (n=20) p değeri
EtCO
2
(mmHg)
Sırt üstü (preoperatif) 36.07±5.22 39.03±7.65 0.233
Lateral pozisyon 38.22±5.92 40.26±10.95 0.925
Tek akciğer 43.00±8.27 44.11±11.30 0.808
Çift akciğer 41.19±7.56 37.03±12.01 0.204
Sırt üstü (postoperatif) 44.77±11.31 41.65±10.06 0.079
Kardiyak output (lt/dk)
Sırt üstü (preoperatif) 4.53±1.57 5.39±1.72 0.108
Lateral pozisyon 5.61±1.71 6.56±1.98 0.114
Tek akciğer 5.49±1.66 6.59±1.87 0.056
Çift akciğer 6.21±1.63 6.27±1.56 0.91
Sırt üstü (postoperatif) 6.12±1.9 6.74±2.12 0.57
Kardiyak indeks (lt/dk/m
2
)
Sırt üstü (preoperatif) 2.42±0.85 2.85±1.00 0.149
Lateral pozisyon 3.02±0.95 3.53±1.11 0.129
Tek akciğer 2.91±0.84 3.41±1.16 0.083
Çift akciğer 3.33±0.85 3.43±0.96 0.713
Sırt üstü (postoperatif) 3.30±0.94 3.67±1.23 0.498
Stroke volüm (ml/dk)
Sırt üstü (preoperatif) 57.75±24.28 67.66±24.48 0.206
Lateral pozisyon 74.43±26.15 83.16±25.50 0.433
Tek akciğer 66.06±25.30 74.30±20.75 0.268
Çift akciğer 76.51±25.84 77.04±22.34 0.945
Sırt üstü (postoperatif) 74.53±22.93 83.97±24.28 0.214
Tablo III. Grupların ortalama arteriyel basınç, kalp atım hızı ve
periferik oksijen satürasyonu değerlerinin karşılaştırılması
Grup I (n=20) Grup II (n=20) p değeri
Ortalama arteriyel basınç (mmHg)
İndüksiyondan önce 88.4±13.6 88.5±18.47 0.985
İndüksiyondan sonra 101.4±24.33 102.78±24.32 0.858
Sırt üstü (preoperatif) 84.59±16.79 78.22±13.83 0.25
Lateral pozisyon 70.42±16.73 70.70±9.25 0.948
Tek akciğer 77.27±17.07 71.35±11.52 0.208
Çift akciğer 74.86±15.9 66.15±10.77 0.05
Sırt üstü (postoperatif) 81.75±20.61 75.68±15.46 0.299
Kalp atım hızı (vuru/dk)
İndüksiyondan önce 84.95±13.39 85.1±14.97 0.974
İndüksiyondan sonra 90.05±14.63 95.95±18.33 0.268
Sırt üstü (preoperatif) 81.62±12.3 82.45±12.33 0.832
Lateral pozisyon 74.67±10.47 80.94±12.18 0.089
Tek akciğer 85.16±13.85 89.42±10.29 0.277
Çift akciğer 82.02±12.59 83.05±9.68 0.772
Sırt üstü (postoperatif) 90.7±17.01 88.83±18.73 0.204
Periferik oksijen satürasyonu (SpO
2
[%])
İndüksiyondan önce 96.9±1.8 97.15±1.14 0.855
İndüksiyondan sonra 97.3±1.13 97.3±1.03 1
Sırt üstü (preoperatif) 96.99±1.29 96.81±1.44 0.794
Lateral pozisyon 97.04±1.11 97.09±1.30 0.891
Tek akciğer 96.06±1.75 96.11±1.55 0.924
Çift akciğer 97.19±1.57 97.39±1.19 0.639
Sırt üstü (postoperatif) 97.70±0.95 97.79±1.06 0.802Cilt 51 • Sayı 1 Torakotominin kardiyak outputa etkisi • 25
farklılık saptanmadı. Gruplar arası değerlendirmede
ise SV değerleri arasındaki farklılık istatistiksel olarak
anlamlı değildi (Tablo IV).
Tartışma
NIKO ile yapılan kalp debisi ölçümlerinde hastanın
PaCO2
düzeyi, hemodinamik durumu ve akciğer fonksiyonlarının normal sınırlarda olması çok önemlidir.
Normal koşullarda PaCO2
ve EtCO2
arasında sabit bir
ilişki mevcut olup, aralarındaki fark 3-5 mmHg’dır.
Bununla beraber tek akciğer ventilasyonu sırasında arteriyoalveolar CO2
arasındaki fark artmaktadır.
Çalışmamızda, tüm olguların işlem öncesinde solunum fonksiyon testlerinin normal sınırlarda olması,
anestezi süresince EtCO2
’inin 35-45 mmHg seviyesinde
tutulmuş olması ile PaCO2
’de önemli değişimlere neden olunmadığı kanısındayız. Çalışmamızda sadece sol
tek akciğer ventilasyonuna geçildiğinde giriş değerlerle karşılaştırdığımızda klinik olarak önemli olmasa da,
EtCO2
’de istatistiksel olarak anlamlı bir artış saptadık.
Bu artışın Kozian ve ark.nın saptadıkları tek akciğer
ventilasyonu sırasında artan şant oranı sonucu gelişen
PaCO2
‘deki artmaya bağlı olduğu kanısındayız (12).
Yaptığımız literatür incelemesinde daha önce termodilüsyon metodu kullanılarak yapılmış çalışmalarda
Abe ve ark. lateral dekübitis pozisyonunda, tek akci-
ğer ve çift akciğer ventilasyonu sırasında OAB, SpO2
,
KAH ve KO’u karşılaştırmışlar ve istatistiksel olarak
anlamlı farklılıklar bulamamışlardır (13). Yine Beck
ve ark. süpin pozisyonda tek akciğer ve çift akciğer
ventilasyonu sırasında, lateral dekübitis pozisyonunda tek akciğer ventilasyonunda OAB, KAH, KO ve Kİ
değerlerini incelemişler ve gruplar arasında istatistiksel
olarak anlamlı farklılıklar saptamamışlardır (14). Pagel
ve ark. torakotomilerde tek akciğer ventilasyonu sırasında pulmoner hemodinami ve arteriyel oksijenizasyon üzerine etkileri inceledikleri çalışmalarında, KAH,
OAB, KO ile SV değerlerini incelemişler ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar saptamamışlardır (15). Yaptığımız çalışmada biz de sağ ve sol
torakotomiler arasında OAB, KAH, KO, SV, Kİ, SpO2
ve
EtCO2
değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı farklı-
lıklar saptamadık.
Cohen ve ark. sağ ve sol torakotomilerde tek akci-
ğer ventilasyonu sırasında hemodinamiyi ve oksijenizasyonu karşılaştırmalı araştırdıkları çalışmalarında,
tek akciğer sırasında KO ve KAH’da belirgin bir artış
olduğunu ve bu artışın özellikle sol torakotomilerde
belirgin olduğunu saptamışlardır (16). Sağ ve sol torakotomileri karşılaştırdıklarında ise sadece sol torakotomilerde KO ve SV’de istatistiksel olarak anlamlı bir
artış olduğunu saptamışlardır. Fakat OAB’da ise hem
sol, hem de sağ torakotomiler için istatistiksel olarak
anlamlı bir değişiklik saptamamışlardır. Çalışmamızda
sol ve sağ torakotomiler sırasında, olgular lateral dekü-
bitis pozisyonuna çevrilmesinden sonra KO ve SV’de
artış tespit ettik. Bu artışı özellikle sağ torakotomilerde
istatistiksel olarak anlamlı saptadık (p<0.001). OAB’da
ise tek akciğer ventilasyonuna geçildiğinde artış, tekrar çift akciğer ventilasyonuna geçildiğinde ise azalma
tespit ettik. Fakat bu artış ve azalma istatistiksel olarak
anlamlı değildi. KAH’da ise tek akciğer ventilasyonuna geçildiğinde artış, yine çift akciğer ventilasyonuna
geçildiğinde ise azalma tespit ettik. Fakat bu artış ve
azalma yine istatistiksel olarak anlamlı değildi. KO, SV,
OAB ve KAH’daki tüm bu değişiklikleri tek akciğer ventilasyonu sırasında artan hava yolu basıncı ile doğru
orantılı olarak meydana gelen sağ ventrikül afterload
artışı ile açıklamaktayız (12). Aynı zamanda Fishman
ve Pietra, katekolaminlerin akciğerde büyük bir döngüye sahip olduklarını göstermişlerdir (17,18). Tek
akciğer ventilasyonu gibi kardiyopulmoner sisteme
stres oluşturan durumlarda bu katekolaminlerin daha
da artarak KO, SV, OAB ve KAH değişikliklerine neden
olması çok doğaldır. Bu nedenle çalışmamızdaki tek
akciğer ventilasyonu sırasındaki KO, SV, OAB ve KAH
değişikliklerinin akciğerdeki bu katekolamin döngü-
sünden de kaynaklandığı kanaatindeyiz.
Tüm bu çalışmalarda KO, termodilüsyon metoduyla ölçülürken, bizim çalışmamızda noninvaziv olarak
NIKO monitörüyle ölçüldü ve sonuçlar çalışmamızın
sonuçları ile paralellikler gösterdi. Bu nedenle çalış-
mamızda kullandığımız NIKO ölçümlerinin termodilüsyon metoduyla yapılan ölçümlere yakın olduğu
kanısındayız. Ayrıca Ng ve ark. tek akciğer ventilasyonunda KO’u termodilüsyon metodu ve NIKO kullanarak ölçtükleri çalışmalarında, her iki grup arasında
KO değerleri bakımından istatistiksel olarak bir anlamlı farklılık saptamamışlardır (10). Çalışmalarının
sonunda da tek akciğer ventilasyonunda NIKO’nun
güvenle kullanılabileceği kanısına varmışlardır (10).
Çalışmamızdaki bulgularımız Ng ve ark.nın bu çalış-
malarındaki bulgularla da paralellik göstermekte ve
çalışmalarını desteklemektedir.
Hsu ve ark. 6 domuz üzerinde torakotomilerde tek
akciğer ventilasyonunun PaO2
üzerine etkilerini araş-
tırdıkları çalışmalarında, tek akciğer ventilasyonu sı-
rasında PaO2
‘nin azaldığını tespit etmişlerdir (19).
Arteriyel oksijenizasyondaki bu azalmayı biz çalışmamızda saptamadık.
Çalışmamızda ayrıca NIKO monitörü kullanarak
KO’u noninvaziv olarak ölçtük. Böylece termodilüsyon
yöntemi için gereken pulmoner arter kateterizasyonunun taşıdığı kardiyak aritmi ve akciğer doku hasarı gibi
komplikasyonlardan da olgularımızı koruduğumuz
kanısındayız.26 • Mart 2009 • Gülhane Tıp Derg Dere ve ark.
Sonuç olarak sağ ve sol torakotomiler arasında OAB,
KAH, KO, SV, Kİ, SpO2
ve EtCO2
değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar olmadığı kanısına
vardık. Bulgularımızın literatürde termodilüsyon ile
yapılan çalışmaların sonuçlarıyla paralellik göstermesi
ve NIKO ile yapılan bir çalışmanın sonuçlarını desteklemesinden dolayı NIKO’nun tek akciğer ventilasyonunda noninvaziv bir monitör olarak kullanılabileceği
kanaatindeyiz.