Üst kaliks taşları olan hastalarda subkostal giriş tekniği ile perkütan nefrolitotomi sonuçları

Makalenin İngilizce İsmi: 
Results of percutaneous nephrolitotomy with subcostal approach in patients with upper calyces stones
Makale İçerik Bilgileri
Makale Dili: 
Türkçe
Anahtar Kelimeler: 
Böbrek taşı
perkütan nefrolitotomi
subkostal girişim
Türkçe Özet: 

Bu çalışmada, üst kaliks taşı olan hastalarda subkostal perkütan nefrolitotomi
operasyonunun sonuçlarını sunmayı amaçladık. Üst kaliks taşı tedavisi için
subkostal perkütan nefrolitotomi geçirmiş 44 hastanın operasyon kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Taştan arınma ve klinik önemsiz taş parçası (<4
mm ve obstrüksiyona yol açmayan) başarı olarak kabul edildi. Ortalama hasta
yaşı 44 (7–71) yıl ve ortalama taş yükü 805 (120–2240) mm² idi. Kırk dört
hastanın, 18’inde (%42.3) izole üst kaliks taşı, 26’sında (%59.09) üst ve alt
kaliks sistemlerini de içeren karmaşık pelvis taşları vardı. Otuz sekiz (%86.3)
hastada tek giriş, 6 hastada (%13.6) çift giriş yapılmıştı. Toplam 50 böbrek
girişinin, 18’i (%36) subkostal-triangülasyon tekniği ile orta ve üst pole, 32’si
ise (%64) subkostal-direkt olarak alt ve/veya orta pole yapılmıştı. Hastaların
27’sinde (%61.3) taştan arınma, 8’inde ise (%18.1) klinik önemsiz taş parçası
durumu belirlendi. Komplikasyonlar açısından, 11 (%25) hastada kan transfüzyonu gereksinimi olduğu ve 1 (%2.2) hastada hidropnömotoraks geliştiği
saptandı. Sonuç olarak, özellikle perkütan cerrahi deneyimi az olan ürologlar
için, seçilmiş üst kaliks taşları olan hastalarda subkostal giriş ile %80 civarında başarı oranının, düşük komplikasyon oranları ile birlikte sağlanabileceğini
düşünmekteyiz.

Key Words: 
Renal stone
percutaneous nephrolitotomy
subcostal approach
İngilizce Özet: 

In this study, we aimed to present the results of subcostal percutaneous
nephrolitotomy operation in patients with upper calyces stone. The operation
records of 44 patients who had undergone subcostal percutaneous nephrolitotomy for upper calyces stone were retrospectively evaluated. The situations
of stone-free and clinically insignificant residual fragments (<4 mm and not
causing obstruction) were accepted as success. The mean age of the patients was 44 (7–71) years, and the mean stone load was 805 (120–2240)
mm². Of the 44 patients, 18 (42.3%) had isolated upper calyces stone and 26
(59.09%) had complex renal pelvis stones including upper and lower calyceal
systems. Single and double accesses were performed in 38 (86.3%) and
6 (13.6%) of the patients, respectively. Of a total of 50 renal accesses, 18
(36%) were performed to middle and upper pole with a subcostal-triangulation technique and 32 (64%) were performed to lower and/or middle pole with
a subcostal-direct technique. The situations of stone-free and clinically insignificant residual fragments were detected in 27 (61.3%) and 8 (18.1%) of the
patients, respectively. Regarding complications, blood transfusion was required in 11 (25%) patients and hydropneumothorax developed in one (2.2%)
patient. We conclude that a success rate of about 80% may be achieved with
subcostal approach in selected patients with upper calyces stones especially
by urologists who have little experience of percutaneous surgery.

Yazar Bilgileri
2. Yazar
Yazar Adı: 
Adnan Gücük
Yazar Anabilim Dalı: 
Üroloji
3. Yazar
Yazar Adı: 
Göksel Göktuğ
Yazar Anabilim Dalı: 
Üroloji
4. Yazar
Yazar Adı: 
Ufuk Öztürk
Yazar Anabilim Dalı: 
Üroloji
5. Yazar
Yazar Adı: 
Abdurahim İmamoğlu
Yazar Anabilim Dalı: 
Üroloji
6. Yazar
Yazar Adı: 
Nurettin Sertçelik
Yazar Anabilim Dalı: 
Üroloji
7. Yazar
Yazar Adı: 
Musa Ekici
Yazar Anabilim Dalı: 
Üroloji
8. Yazar
Yazar Adı: 
Hasan Bakırtaş
Yazar Anabilim Dalı: 
Üroloji
Makale Künye Bilgisi
Makalenin Yayımlandığı Dergi: 
Gülhane Tıp Dergisi
Makale Yayın Yılı: 
2009
Cilt/Sayı: 
51
Sayı: 
1
Sayfa Aralığı: 
17-20
PDF Dosyası: 
application/pdf iconarastirmax_1631_pp_17-20.pdf
Makalenin Yayınlandığı Web Sitesindeki Linki: 
Makaleyi Dergi Web Sitesinden İndirin
Referanslar: 

Kaynaklar
1. Kane CJ, Bolton DM, Stoller ML. Current indications for
open stone surgery in an endourology center. Urology
1995; 45: 218-221.
2. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort
P, Gallucci M; Working Party on Lithiasis, European
Association of Urology. Guidelines on urolithiasis. Eur
Urol 2001; 40: 362-371.20 • Mart 2009 • Gülhane Tıp Derg Tuygun ve ark.
3. Yalçın V, Önal B, Çitgez S, Çitçi Ş, Önder AU, Öner A. Üst
kaliks girişi yapılan perkütan nefrolitotomi olgularında
istenmeyen yan etki oranları ve sonuçlar. Türk Üroloji
Dergisi 2007; 33: 196-201.
4. Şafak M, Soygür T, Göğüş Ç. Perkütan endopyelototomi
deneyimimiz. Türk Üroloji Dergisi 2002; 28: 201-205.
5. Munver R, Delvecchio FC, Newman GE, Preminger GM.
Critical analysis of supracostal access for percutaneous
renal surgery. J Urol 2001; 166: 1242-1246.
6. Pearle MS, Nakada SY, Womack JS, Kryger JV. Outcomes
of contemporary percutaneous nephrostolithotomy in
morbidly obese patients. J Urol 1998; 160: 669-673.
7. Stening SG, Bourne S. Supracostal percutaneous
nephrolithotomy for upper pole caliceal calculi. J
Endourol 1998; 12: 359-362.
8. Gupta R, Kumar A, Kapoor R, Srivastava A, Mandhani
A. Prospective evaluation of safety and efficacy of the
supracostal approach for percutaneous nephrolithotomy. BJU Int 2002; 90: 809-813.
9. Lojanapiwat B, Prasopsuk S. Upper-pole access for percutaneous nephrolithotomy: comparison of supracostal and infracostal approaches. J Endourol 2006; 20:
491-494.
10. Vorrakitpokatorn P, Permtongchuchai K, Raksamani
EO, Phettongkam A. Perioperative complications and
risk factors of percutaneous nephrolithotomy. J Med
Assoc Thai 2006; 89: 826-833.
11. Picus D, Weyman PJ, Clayman RV, McClennan BL.
Intercostal-space nephrostomy for percutaneous stone
removal. AJR Am J Roentgenol 1986; 147: 393-397.
12. Fuchs EF, Forsyth MJ. Supracostal approach for
percutaneous ultrasonic lithotripsy. Urol Clin North
Am 1990; 17: 99-102.
13. Young AT, Hunter DW, Castaneda-Zuniga WR, et al.
Percutaneous extraction of urinary calculi: use of the
intercostal approach. Radiology 1985; 154: 633-638.
14. Golijanin D, Katz R, Verstandig A, Sasson T, Landau EH,
Meretyk S. The supracostal percutaneous nephrostomy
for treatment of staghorn and complex kidney stones. J
Endourol 1998; 12: 403-405.
15. Ogan K, Corwin TS, Smith T, et al. Sensitivity of
chest fluoroscopy compared with chest CT and chest
radiography for diagnosing hydropneumothorax in
association with percutaneous nephrostolithotomy.
Urology 2003; 62: 988-992.
16. Kekre NS, Gopalakrishnan GG, Gupta GG, Abraham
BN, Sharma E. Supracostal approach in percutaneous
nephrolithotomy: experience with 102 cases. J Endourol
2001; 15: 789-791.
17. Turna B, Umul M, Mammadov R, Nazlı O. Perkütan
nefrolitotomi: suprakostal ve subkostal girişimlerin
karşılaştırılması. Türk Üroloji Dergisi 2007; 33:
196-201.

Giriş
Günümüzde, böbrek taşlarının vücut dışından şok
dalgalarıyla taş kırma (ESWL) ve perkütan nefrolitotomi (PNL) gibi minimal invaziv yöntemlerle başarılı
olarak tedavi edilmesi, açık cerrahi uygulama oranlarını %3’e kadar düşürmüştür (1). ESWL tedavisi ile
kırılamayan veya bu tedavi için uygun olmayan taş-
ların varlığında, PNL ilk seçenek olarak önerilmektedir (2). PNL başarısı için böbrek giriş yeri seçimi çok
önemlidir. Böbreğin anatomik yerleşimi ve kaliksiyal
yapısı, taşların sayısı, büyüklüğü, yerleşimi ve cerrahın deneyimi uygun giriş yeri seçimini belirleyen en
önemli ölçütlerdir (3). Subkostal girişlerin suprakostal
girişlere göre teknik olarak daha kolay yapılabilmesi, interkostal arter yaralanmasına yol açmaması ve
daha düşük torasik yan etkiler içermesi gibi avantajları olmasına karşın özellikle yüksek yerleşimli böbre-
ği olan olgularda bu tip girişlerin sonuçları başarısız
olabilmektedir. Ayrıca, birden çok alt pol kaliks taşları, büyük ve impakte üst üreter taşları, üreteropelvik
bileşke darlığı ile eş zamanlı taşları ve at nalı böbrek
taşları gibi durumların varlığında ve taş hacminin bü-
yük kısmının üst kalikste olduğu durumlarda suprakostal girişimlere ihtiyaç duyulmaktadır (4-8).
Üst pol girişinin en önemli avantajı, toplayıcı sistemin büyük kısmına ve üst üretere erişim kolaylığı
sağlaması nedeniyle taştan arınma oranının yüksekli-
ğidir (9). Suprakostal üst pol girişlerin, subkostal giriş-
lere göre daha yüksek oranda taşsızlık oranı sağlaması
ve her iki girişle yapılan PNL ameliyatlarında görülen
kanama oranlarının farklı olmaması nedeniyle üst pol
taşları için suprakostal giriş daha yaygın olarak tercih
edilmektedir (7,10,11). Ancak, suprakostal giriş tekni-
ği ile %1-32 arasında değişen oranlarda akciğer yan etkilerinin görülmesi, interkostal arter yaralanmasının
oluşabilmesi ve kotlar arasında nefroskop hareketlerinin sınırlanması, özellikle yeni PNL deneyimi kazanmakta olan ürologlar arasında bu tekniğin uygulanmasında sınırlamalara yol açabilmektedir (3,12,13).
* S.B. Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
1. ve 4. Üroloji Klinikleri
Bu makale ön rapor olarak Ulusal Üroloji Kongresinde (1-6 Kasım 2008,
Antalya) bildiri olarak sunulmuştur
Ayrı basım isteği: Dr. Can Tuygun, Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve
Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, Altındağ, Ankara
E-mail: tuyguncan@yahoo.com
Makalenin geliş tarihi: 20.11.2008 • Kabul tarihi: 27.02.200918 • Mart 2009 • Gülhane Tıp Derg Tuygun ve ark.
Bu çalışmada, PNL deneyimimizin ilk zamanlarında
suprakostal girişimlere bağlı oluşabilecek istenmeyen
yan etkilerden kaçınmak için izole üst kaliks taşı veya
üst kaliks taşları da olan karmaşık pelvis ve alt kaliks
taşlarının tedavisinde uyguladığımız subkostal PNL
yaklaşımının sonuçlarını sunmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Mart 2007 ile Ekim 2008 tarihleri arasında, 302
renal ünitesine PNL yapılmış 286 hastanın kayıtları
gözden geçirildi. Bu hastalar arasından, izole üst kaliks taşı veya üst kaliks taşı da olan karmaşık pelvis
ve alt kaliks taşları nedeniyle subkostal PNL geçirmiş
44 hastanın dosyaları geriye dönük olarak incelendi.
PNL deneyimlerimizin ilk zamanlarında suprakostal
girişim ile PNL uygulanmış hasta sayısı yetersiz olduğu için bu grup hastalar çalışma dışında tutuldu.
Ameliyat öncesi hastaların hepsine rutin olarak tam
kan ve biyokimya analizleri, pıhtılaşma testleri, tam
idrar tetkiki ve idrar kültürleri ile intravenöz ürografileri yapılmıştı. Bunlara ek olarak, gereksinim duyulan olgularda ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi
kullanılmıştı. Subkostal girişler, inspiryum sırasında,
direkt (boğa gözü işareti) veya triangülasyon tekni-
ği ile böbreği anatomik olarak daha aşağı yerleşimli
olan (11-12. kot arasına yerleşmiş üst kaliks taşı olan),
toplayıcı sistemleri dilate olan, kısa ve/veya geniş üst
kaliks boynu olan, alt ve üst pol kaliksleri arasında
uygun infindibuler açılanması olan ve obez olmayan
hastalarda tercih edilmişti.
Ameliyat tekniği: Genel anestezi altında ve litotomi
pozisyonunda, sistoskop ile renal üniteye ucu açık 6
Fr üreteral kateter yerleştirildi ve üretral katetere tespit
edildi. Takiben hastalar yüz üstü pozisyonuna çevrildi
ve biplanar C-kollu floroskopi kullanılarak hastalara
rutin olarak retrograd piyelografi çekildi. Girişlere, 18
G iğne ile kaliksten toplayıcı sisteme teflon kaplı J-tip
kılavuz tel renal üniteye yerleştirilmesiyle başlandı.
Fasyal dilatasyonu takiben, sistem dilate edilerek 34
F (çocuk yaş grubu için 22 F) Amplatz kılıf yerleştirildi ve kılavuz tel retrograd olarak konulmuş üreteral
kateterin açık distal ucu içinden yukarı doğru ilerletilerek böbrek dışına alındı ve güvenli çalışma ortamı
sağlandı.
İntrakorporeal litotripside, kombine pnömotik-ultrasonik litotriptör (Swiss, Lithoclast) veya tek başına
pnömotik litotriptör (Vibrolith, Elmed) cihazları kullanıldı. Litotripsi gerektirmeyen taşlar forseps ile alındı. Floroskopi ve nefroskopi bakı ile taşsızlık kontrol
edildikten sonra “re-entry” nefrostomi kateteri renal
üniteye yerleştirildi. Antegrad piyelografi çekilerek
kateter yeri ve perirenal kaçak varlığı değerlendirildi,
takiben kateter cilde tespit edilerek işleme son verildi.
Çoğunlukla, ameliyat sonrası 1. günde sondaları alındı ve 2. günde nefrostomi kateterinden açık renkli idrar gelişi gözlendiğinde, hastalar antegrad piyelografi
ile değerlendirildi ve üreteral pasajın açık olduğu ve
perirenal kaçağın olmadığı görüldükten sonra nefrostomi kateterleri çekildi.
Tedavi sonuçları; taştan arınma, klinik olarak önemsiz taş parçası (KÖTP) (taş boyutu <4 mm ve non-obstrüktif taşlar) başarı ve artık taş ise başarısızlık olarak
belirlendi. Birinci günde direkt üriner sistem grafileri (DÜSG) çekilerek böbrekte ve/veya üreterde klinik olarak önemli artık taşların varlığında ek olarak
ESWL, üreterorenoskopi ve/veya tekrar PNL tedavi
seçenekleri uygulandı. Ayrıca, hastalar 3. ayda DÜSG
ve ultrasonografi ve/veya intravenöz piyelografi (İVP)
ile kontrol edildi.
Bulgular
Dosyası incelenen 25’i erkek, 19’u kadın toplam 44
hastanın, ortalama yaşı 44 (7–71) yıl, ortalama taş
yükü 805 (120–2240) mm² idi. İzole üst kaliks taşı 18
(%42.3) hastada, üst kaliksi de içeren karmaşık pelvis ve alt kaliks taş komponenti 26 hastada (%59.09)
vardı. Otuz sekiz (%86.3) hastada tek giriş, 6 hastada
(%13.6) çift giriş yapılmıştı. İzole üst kaliks ve üst kaliksi de içeren karmaşık pelvis ve alt kaliks taş komponenti olan 44 hastanın toplam 50 böbrek girişinin;
18’i (%36) subkostal-triangülasyon tekniği ile orta ve
üst pole, 32’si (%64) subkostal-direkt alt ve/veya orta
pole yapılmıştı. Taş yerleşim yerlerine göre tercih edilen girişler Tablo I’de gösterilmektedir.
Tablo I. Taş yerleşim yerlerine göre tercih edilen girişim teknikleri
Karmaşık taş (n=26) İzole üst kaliks taşı (n=18) Toplam (n=50)
Subkostal direkt (boğa gözü) Alt pol 16 7 23
Orta pol 4 1 5
Alt-orta pol 2 2 4
Subkostal triangülasyon Orta pol 3 1 4
Üst pol 3 11 14
Toplam 28 22 50Cilt 51 • Sayı 1 Üst kaliks taşlarında nefrolitotomi • 19
Kırk dört hastanın tamamında taşa ulaşıldığı, ancak 27’sinde (%61.3) taştan arınma ve 8’inde (%18.1)
KÖTP olmak üzere yaklaşık %80 oranında başarı sağ-
landı belirlendi. Geri kalan 9 (%20.4) hastanın, 3’ü
ek olarak sadece ESWL, 3’ü sadece tekrar PNL, 3’ü
ESWL ve üreterorenoskopi kombinasyonu ile tedavi
edilmişti. Ortalama ameliyat ve floroskopi süresi, sı-
rasıyla 120 (45–285) dakika ve 5.1 (1.34–14.5) dakika
idi. Ortalama hastanede yatış süresi 3.5 (1–10) gün
idi. Kanama en sık görülen istenmeyen yan etki idi
ve 11 (%25) hastada ortalama 1.5 ünite (1-4) eritrosit
süspansiyonu veya tam kan transfüzyonu yapılmıştı.
Sadece 1 (%2.2) hastada hidropnömotoraks geliştiği
ve toraks tüpü yerleştirilip su altı drenajı ile tedavi
edildiği belirlendi.
Tartışma
Başarılı bir PNL ameliyatında ilk basamak, hasta
için en uygun böbrek girişinin sağlanmasıdır. PNL
sırasında taş boyutu, yerleşimi, dağılımı, cerrahın
deneyimi, böbreğin ve kaliksiyal yapının anatomisi,
böbreğe giriş seçeneklerine karar vermede önemlidir
(3). Subkostal böbrek girişi yan etkilerinin az olması, daha kolay bir teknik olması ve böbrek içindeki
nefroskopun hareketlerine daha çok imkân vermesinden dolayı sık tercih edilen bir yöntemdir. Ancak,
böbrek ve kaliksiyel anatominin durumu ve/veya
toplayıcı sistem içindeki taşların yerleşimi ve boyutu bu tip giriş için her zaman uygun olamamakta ve
suprakostal girişimlere ihtiyaç duyulabilmektedir.
Staghorn taş, büyük veya çoklu üst kaliks taşı,
üreteropelvik darlıkla birlikte taş veya üst üreteral
patolojilerin tedavisinde üst pol girişi gerekli olabilmektedir (7,14). Bu yaklaşım için genellikle suprakostal girişim gerekmekte ve bu girişimler sonucunda %85-90 arasında değişen başarı oranları elde
edilmektedir (3,13,15,16). Bu tip girişlerde özellikle torasik istenmeyen yan etki oranlarının %38 ve
transfüzyon gerektiren kanama oranlarının %21’e
kadar ulaşabildiği bildirilmiştir (13,17). Suprakostal
PNL’nin sonuçlarının bildirildiği 102 hastalık bir seride ise %80 başarı ve %10 civarında intratorasik yan
etki görüldüğü belirtilmektedir (16). Ülkemizden,
Yalçın ve ark.nın 1350 hastalık serisinde, 54 izole
üst kaliksli hastada suprakostal giriş ile %84 başarı
ve toplam %20 oranında istenmeyen yan etki görüldüğü ve sadece 1 hastada (%1.8) akciğer yaralanması
geliştiği bildirilmiştir (3). Sonuçta, özellikle bu tip
girişlere bağlı yan etkilerin artan deneyim ile azalabileceği vurgulanmıştır. Munver ve ark. 240 olguluk PNL serilerinde, suprakostal girişler sonucunda
%16, subkostal girişlerde %4.5 oranında yan etki
geliştiğini bildirmişlerdir (5). Ayrıca, 8 (%3.3) hastada torasik yan etki görüldüğünü, bu yan etkilerin
7 hastada (%87.5) suprakostal girişim sonrası geliş-
tiğini ve başka bir giriş alternatifi olmadığı sürece
suprakostal girişin dikkatli olarak yapılabileceğini
belirtmişlerdir. Turna ve ark., suprakostal ve subkostal PNL sonuçlarını karşılaştırdıkları bir çalışmada,
her iki girişim arasında benzer başarı oranları, hematokrit düşüşü, nefrostomi çekilme süresi ve ek tedavi ihtiyacı oranları saptamışlardır (17). Buna karşın,
suprakostal girişimde subkostal girişime göre daha
fazla yan etki oranı ve daha uzun operasyon süresi
olduğunu belirtmişlerdir. Sunduğumuz çalışmada,
üst kaliks taşı ve üst kaliksi de içeren karmaşık taş
komponenti olan seçilmiş hasta grubunda subkostal
PNL ile yaklaşık %80 oranında elde ettiğimiz başarı oranı, yayınlarda belirtilen suprakostal PNL ba-
şarı oranlarına yakındır. Bu benzer başarı oranının
oluşmasında hasta seçimimizin önemli bir neden
olduğunu düşünmekteyiz. Bununla beraber, %22
oranında transfüzyon gerektiren kanama ve %2 oranında hidropnömotoraks geliştiği görülmüştür. Bu
kanama oranının görülmesinde özellikle üst kaliks
grubuna ulaşma sırasında rijid nefroskopun ve/veya
Amplatz kılıfının hareketlerinin özellikle toplayıcı
sistemde yol açtığı laserasyonların önemli bir katkısı
olabileceğini düşündük. Bu yan etkilerimiz yukarıda
belirtilen yayınların sonuçları ile kıyaslandığında,
çalışmamızda subkostal girişlerin kanama oranları
açısından suprakostal girişimlere göre bir avantajı
olmadığını, ancak daha düşük torasik yan etki elde
edilebildiğini göstermektedir. Öte yandan çalışmamızda suprakostal girişim ile tedavi edilen olgular
sunulmadığı için, bu girişime bağlı kanama oranlarının subkostal girişime göre kıyaslamasını yapamadık. Ancak, PNL öğrenme eğrisi düşünüldüğünde
suprakostal girişimlerde kanamanın daha fazla olabileceğini varsaymak daha doğru olacaktır.
Sonuç olarak, özellikle perkütan cerrahiye yeni
başlayan ürologlar için üst kaliks taşları olan hastalar arasından uygun hasta seçimi yapıldığında, subkostal giriş ile suprakostal girişlere yakın başarı oranı
düşük yan etki oranları ile elde edilebilmektedir.

Türkiye’nin ilk İşletme Fakültesi olan İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bir ilke daha imza atmaya hazırlanıyor. Arastirmax.com "1. Liselerarası İşletme ve Ekonomi Proje Yarışması"nın sponsorlarından biri olmaktan gurur duymakta.