Ürolojik açık cerrahide bir komplikasyon olarak dren tıkanıklığı

PDF Dosyası: 

arastirmax_1630_pp_11-16.pdf

Giriş
Cerrahi girişimlerde operasyon sahasına drenaj kateteri yerleştirilmesi, neredeyse bir cerrahi gelenek
olarak tüm dünyada yaygın şekilde kullanılan bir
yöntemdir (1,2). Cerrahi drenaj, postoperatif dönemde operasyon sahasında birikerek enfeksiyon kaynağı
olabilecek sıvıların tahliyesi, seroma/hematom/ürinom/lenfosel oluşumunun önlenmesi ve anastomozun sağlamlığının değerlendirilmesini sağlayarak gelişebilecek komplikasyonların (idrar ya da feçes gibi
anastomoz kaçakları, kanama ve hematom oluşumu)
erken dönemde saptanması amacıyla profilaktik, apse
içeriğinin vücut dışına alınması amacıyla da terapö-
tik (dekompresyon) olarak uygulanan bir yöntemdir
(3,4).
Günümüz ürolojik cerrahisinde ameliyat sahasının
drenajı için, genellikle cerrahın tercihine bağlı olarak
pasif (penröz veya yuvarlak) ya da emme (“suction”)
drenler kullanılır. Ancak, drenler ve komplikasyonlarına dair ürolojik literatürde oldukça sınırlı bilgi olduğu görülmektedir (5). Ürolojik ameliyatlarda dren
kullanımına bağlı komplikasyon olarak, az sayıda da
olsa, drenlerin üriner fistüle yol açtığı, enfeksiyon
kaynağı olduğu, drenin batın içine kaçtığı veya dikilmesi nedeniyle çekilemediği ya da çekilmesi sırasında
koparak drenin distal parçasının vücut içinde kaldığı
ve bu nedenlerle çıkarılması için ek girişim gerekti-
ği, yine çıkartılma işlemi sırasında abdominal kavite
içerisindeki nöral ve vasküler yapılarda yaralanmaya
yol açarak kanamaya, postoperatif ağrı ve morbiditeye veya organ yaralanmasına yol açtığı bildirilmiştir
(5–11). Diğer cerrahi disiplinlerde, dren kullanımına
bağlı olarak az sayıda da olsa bildirilen ve drenajdan
beklenen faydaların elde edilememesinin ötesinde,
ilave morbiditeye de yol açtığı rapor edilen bir komplikasyon da dren kateterinin pıhtı nedeniyle tıkanmasıdır (12–15).
Bu çalışmada, kliniğimizde son üç yılda yapılan ve
dren kullanılan açık abdominal, retroperitoneal ve
* GATF Üroloji Anabilim Dalı
Ayrı basım isteği: Dr. Şeref Başal, GATF Üroloji Anabilim Dalı,
Etlik-06018, Ankara
E-mail: serefbasal@gmail.com
Makalenin geliş tarihi: 03.06.2008 • Kabul tarihi: 04.01.200912 • Mart 2009 • Gülhane Tıp Derg Aydur ve ark.
pelvik ameliyatlardan sonra cerrahi lojda radyolojik
yöntemlerle koleksiyon varlığı saptanmasına rağmen
dren kateterinden mayi geleni olmayan, dren içinde
trombüs nedeniyle dren tıkanıklığı gelişen olguları
araştırdık. Bilgilerimize göre ürolojik literatürde bu
konudaki ilk spesifik araştırma olan bu retrospektif
makalede, dren tıkanmasıyla ilgili klinik özellikleri
ele alarak bir çıkarıma ulaşmayı ve benzer durumlar
için uygun bir yaklaşım geliştirmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Ekim 2005 ile Eylül 2008 arasındaki 3 yıllık sürede
GATF Üroloji AD Kliniğinde gerçekleştirilen ameliyatlara ait kayıtlar incelenerek, dren kateteri kullanılan
açık abdominal/retroperitoneal/pelvik ameliyatlar
tarandı. Bu ameliyatlarda kullanılan dren kateterinin postoperatif dönemde cerrahi loj içeriğine bağlı
olarak tıkanıp tıkanmadığı araştırılırken, birden fazla
dren kullanılan olgular ve eksternal bası ya da dren
kateterinin kıvrılmasına bağlı dren kateter tıkanıklığı
olan olgular çalışma dışında bırakıldı. Dren tıkanıklı-
ğı saptanan olguların yaşı, cinsiyeti, tanısı, ameliyat
tipi, dren tıkanıklığının meydana gelmesine yol açtığı
düşünülen ameliyat niteliği, ameliyatı yapan cerrah,
kullanılan drenin tipi, postoperatif dönemde dren
tıkanıklığının saptanma zamanı, dren tıkanıklığının
nedeni (hem klinik/radyolojik bulgular, hem de dren
çekildikten sonra dren kateterinin yapılan muayenesi sonucunda belirlendi), drene edilemeyen mayinin
tipi (ya radyolojik olarak ya da anestezi altında cerrahi alanın inspeksiyonuyla belirlendi), dren tıkanıklı-
ğına lokal ya da sistemik bir enfeksiyonun eşlik edip
etmediği, cerrahi loja kanama ve oluşan hematoma
bağlı olarak dren kateterinin tıkandığı savını doğrulamak amacıyla kaybedilen kan miktarının bir göstergesi olarak hemoglobindeki düşüş miktarı (dren tı-
kanıklığının saptandığı andaki hemoglobin değeriyle
ameliyattan hemen öncesine ait hemoglobin değerleri arasındaki fark), kanama ya da dren tıkanıklığının
saptandığı andan itibaren hastaya verilen kan ve kan
ürünlerinin toplam miktarı, uygulanan tedavi, dren
kateterinin çekilme zamanı ve kateterden gelen en
son miktar, hastane yatış süresi ve hastanın prognozu kaydedildi.
Bulgular
Son üç yıllık sürede kliniğimizde toplam 4238 operasyon yapıldığı, bunlardan 538’inin açık abdominal/retroperitoneal/pelvik ameliyat olduğu, kalan
3700 ameliyatın ise laparoskopik, açık inguinal/skrotal/penil/vajinal ve endoürolojik ameliyatlar olduğu
belirlendi (bu ameliyatlara ait sayılar sırasıyla 149,
1254 ve 2297 olarak hesaplandı). Açık abdominal/
retroperitoneal/pelvik ameliyatların tamamında dren
kullanılmıştı ve tüm drenler ayrı bir kesiyle ciltten
çıkarılmıştı. Postoperatif dönemde dren çıkış yerleri
steril pansuman ile kapatılmıştı. Birden fazla dren
kullanılması nedeniyle 23 olgu çalışma dışı bırakıldı. Eksternal bası ya da dren kateterinin kıvrılmasına
bağlı olarak kalıcı dren kateter tıkanıklığı oluşan bir
olguya rastlanmadı.
Tek dren kullanılan toplam 515 açık abdominal,
retroperitoneal ve pelvik ameliyat sonrasında sadece
5 olguda (%0.97) pıhtı nedeniyle dren kateterinin tı-
kandığı saptandı. Hastaların tümü erkekti ve ortalama
yaş 45.2 idi (yaş aralığı 21–67 yıl). Bu olgu serisinde,
olguların büyük ürolojik ameliyat geçirmiş olmaları
(radikal prostatektomi, radikal nefrektomi, nüks renal kitle eksizyonu, nefrolitotomi gibi) ya da eğitim
vakası olmaları, cerrahi lojun olası kanama ya da üriner anastomoz cerrahisinden sonra gelişebilecek idrar
kaçağı nedeniyle yakın takip gerektirmesi, ameliyat
sonrası erken dönemde hemoglobin seviyesini ortalama 4.94 gr/dl düşürecek ölçüde kanama olması, tüm
hastalarda kan (ortalama 5.2 ünite eritrosit süspansiyonu) ve kan ürünlerinin (3 hastada ortalama 3.3
ünite taze donmuş plazma) transfüzyonunun yapılmış olması, cerrahi lojda drenaj yetmezliği sonucu
radyolojik yöntemlerle (3 hastada ultrasonografi, 1
hastada bilgisayarlı tomografi) ve 1 hastada da cerrahi eksplorasyon ile doğrulanan koleksiyon (kan ya da
idrar) varlığı, tüm olgularda dren kateteri çekildikten
sonra yapılan muayenede dren kateterinin pıhtı ile
tıkalı olması (Şekil 1A, 1B) ve dren tıkanıklığının saptanmasının hemen öncesinde dren içeriğinin hemorajik vasıfta olması ortak özellikler olarak saptandı.
Toplam 5 olgunun ameliyatı, 4 farklı cerrah tarafından yapılmıştı. Dren kateterinin tıkandığı beş olgudan
dördünde silikon düz (“flat”) dren (Fortune Medical
Instrument Corp, Taipei Hsien, Taiwan) kullanılmış-
ken, sadece bir olguda silikon yuvarlak dren kullanılmıştı. Dren kateter tıkanıklığı postoperatif ortalama
3.6 günde saptanmıştı. Üç hastada klinik tabloya,
uzun süreli parenteral antibiyoterapi gerektiren sistemik enfeksiyon da eşlik etmişti. Dört hastada dren kateteri değiştirilirken, silikon düz dren kullanılan 1 olguda dren kateteri değiştirilmedi. Dren tıkanıklığı ve
buna eşlik eden klinik tablo nedeniyle hastalara ilave
cerrahi girişim (3 hastada lokal anestezi altında dren
kateteri değişikliği ve bir hastada değiştirilen drenden
uzamış idrar kaçağı nedeniyle genel anestezi altında
üreteral stent takılması ve yine bir hastada drenden
büyük miktarda kan gelmesi üzerine retroperitoneal
eksplorasyon gerekti) uygulandı. Bu hasta serisine ait
temel klinik özellikler Tablo I’de gösterilmiştir. Dört
hastada uzamış hospitalizasyon (ortalama 20.3 gün) Cilt 51 • Sayı 1 Ürolojik cerrahide dren tıkanıklığı • 13
Tablo I. Hastalara ait klinik bilgiler
Hasta
no
Yaş Tanı Operasyon tipi Dren tipi Postoperatif
gün*
Komplikasyon
$
Enfeksiyon
tipi
Hemoglobin düşüş
miktarı (gr/dl)
Transfüzyon
miktarı (ünite)
1 67 Prostat kanseri Radikal retropubik
prostatektomi (eğitim
vakası)
Silikon
yuvarlak
dren
1 İdrar (ürinom) Sistemik 2.7 4
2 25 Sağ koraliform
böbrek taşı
Sağ anatrofik
nefrolitotomi (eğitim
vakası)
Silikon
düz dren
3 İdrar (ürinom) Sistemik 5.9 4
3 21 İki taraflı çok
sayıda böbrek taşı
Sağ nefrolitotomi
(multipl nefrotomi ile)
Silikon
düz dren
10 Kan (Hematom)/
ürinom
Sistemik 5.5 4
4 67 Sol böbrek tümörü Sol radikal nefrektomi Silikon
düz dren
2 Hematom - 6.4 7
5 46 Sağ nefrektomili
(Renal karsinom
nedeniyle)
Sağ nüks tümör
eksizyonu
Silikon
düz dren
2 Hematom - 4.2 2
*: Dren tıkanıklığının saptanma zamanını göstermektedir
$: Drene edilemeyen mayinin tipi
Şekil 1. (A) Pıhtı ile tıkalı silikon düz dren ve (B) dren kateterinin tıkanmasına yol açan trombüs
A
B
sonucunda hastalar problemsiz olarak taburcu edilmişken, 1 hasta eksitus oldu. Taburcu edilen 4 hastada da drenler, drenden gelen mayi miktarının 50
cc altına düşmesi üzerine postoperatif ortalama 17.
günde çekilmişti. Dren tıkanıklığı ve eşlik eden klinik tabloların tanısından sonra hastalara uygulanan
tedaviler ve bu hastaların prognozları Tablo II’ de
gösterilmiştir.
Tartışma
Son 3 yılda kliniğimizde yapılan ve dren kullanı-
lan açık abdominal, retroperitoneal ve pelvik ürolojik
ameliyatlardan sonra bir komplikasyon olarak gelişen
dren tıkanıklığı olgularını retrospektif olarak araştırdığımız ve bilgilerimize göre ürolojik literatürde dren
tıkanıklığı ile ilgili ilk spesifik makale olma özelliğine
sahip bu çalışmada dren tıkanıklığının nadir (yakla-14 • Mart 2009 • Gülhane Tıp Derg Aydur ve ark.
şık %1 oranında) görülen bir komplikasyon olduğunu, ancak çok önemli morbidite ve hatta mortalite ile
birlikte olabileceğini saptadık.
Vücut bütünlüğünün bozulduğu, üriner sistemin
açıldığı ve üriner anastomozların yapıldığı ürolojik
açık cerrahide, hem lojda birikecek idrar kaçağının
tahliyesi hem de loja olan kanamaların hematom
oluşturmadan dışarı alınması ve büyük miktardaki
kanamaların erken dönemde fark edilebilmesi amacıyla loj dreni kullanılır (5,6,16). İdeal bir dren kateteri, lojdaki sıvıları tam olarak drene etmeli, böylece enfeksiyon oluşumunu engellemeli, etraf dokulara zarar
vermemeli ve gerektiğinde kolaylıkla çıkarılabilmelidir (4). Ürolojik literatürdeki cerrahi dren kullanımıyla ilgili mevcut az sayıdaki çalışmadan (5–11) ve kliniğimizin cerrahi deneyiminden anlaşılabildiği üzere
peritoneal, retroperitoneal ya da pelvik ürolojik giri-
şimlerde büyük çoğunlukla kapalı emme (“suction”)
dren ya da penröz dren kullanılmaktadır. Ancak yine
de cerrahi girişim sırasında nasıl bir dren kullanılacağı
cerrahın tercihine ya da dogmalara bağlıdır ve bu konuyu kanıta dayalı tıp açısından değerlendiren prospektif çalışmalardan elde edilen bilgilere dayanmaz
(5). Kliniğimizde 2003 yılına kadar yumuşak yuvarlak
lastik dren kullanılsa da günümüzde hemen tüm olgularda silikon düz dren kullanılmaktadır. Bununla
birlikte bazı vakalarda cerrahın tercihine bağlı olarak
silikon ya da yuvarlak yumuşak lastik dren de kullanılabilmektedir. Kullanmakta olduğumuz silikon düz
drenin, bir kapalı emme dren tipi olan Jackson-Pratt
drenden tek farkı negatif basınç oluşturacak rezervuarının olmamasıdır, rezervuar yerine sıkıca bağlanmış
idrar torbasını kullanmaktayız. Bu nedenle, halen
kullandığımız silikon düz dren ile sağlanan drenaj,
kapalı emme dreni (“closed suction drainage”) olarak
değil de, kapalı loj drenajı (“closed wound drainage”)
olarak sınıflandırılabilir (17). Bu modifikasyonun sebebi, ürologlar arasında kapalı emme drenajının uzamış idrar drenajına ve üriner fistüle yol açabileceği
ve çekilmesi sırasında kanamaya neden olabileceğine
dair klasik endişelerin bulunmasıdır (5).
Ürolojik literatürde dren kullanımına bağlı olarak
çeşitli komplikasyonlar bildirilmiş olsa da, bilgilerimize göre bunlar arasında dren kateter tıkanıklığı
bulunmamaktadır (5–11). Öte yandan literatürde
dren kateter tıkanıklığının sık karşılaşılan bir komplikasyon olduğu ifade edilse de, bu konuda az sayı-
da çalışma vardır (13,15). Bu çalışmalarda özellikle
vakum uygulamasıyla negatif basınç oluşturulan
drenlerin dokuya yapışması, doku parçacıkları, debris ya da trombüs nedeniyle tıkanarak mayi akımının
durduğu ifade edilmektedir. Farklı cerrahi disiplinler tarafından bildirilen bu çalışmaların çoğunda bu
komplikasyonu önleyici ya da düzeltici görüş, öneri
ve teknikler sunulmaktadır (12–14,18). Yayınlanmış
çalışmalar, dren tıkanıklığının daha çok kapalı emme
drenlerde meydana gelen bir komplikasyon olduğunu göstermektedir (13,15). Halbuki en çok kullanılan
Tablo II. Uygulanan tedaviler ve hastaların prognozları
Hasta no Tedavi ve prognoz
1 Sistemik enfeksiyon nedeniyle parenteral antibiyoterapi altındaki hastada ultrasonografide perivezikal idrar koleksiyonu saptanması
üzerine, lokal anestezi altında mevcut dren yumuşak yuvarlak lastik dren ile değiştirildi. İdrar koleksiyonunun boşaltılması sonrasında
enfeksiyon tablosunda belirgin düzelme oldu. Postoperatif 17. günde drenden gelen olmayınca dren çekildi ve yapılan radyolojik
değerlendirmede idrar ekstravazasyonunun da saptanmaması üzerine üretral sonda 22. günde çekilerek, hasta 23. günde taburcu
edildi.
2 Sistemik enfeksiyon nedeniyle parenteral antibiyoterapi altındaki hastada ultrasonografide lojda koleksiyon varlığı saptandı ve lokal
anestezi altında mevcut dren değiştirildi. Transfüzyon yapılan ve enfeksiyon bulguları gerileyen hastanın dreni postoperatif 11. günde
çekildi ve hasta problemsiz olarak postoperatif 13. günde taburcu edildi.
3 Sistemik enfeksiyon nedeniyle uzun süreli parenteral antibiyoterapi uygulandı. Dren içeriği kesilmesine rağmen erken dönemde fark
edilmemesiyle ve ancak bilgisayarlı tomografide lojda koleksiyon olduğunun saptanmasıyla 10. günde dren kateter tıkanıklığı fark
edildi. Lokal anestezi altında ilk dren kateteri nelaton drenle değiştirildi ve bu dren postoperatif 28. günde çekildi. Değiştirilen drenden
gelen mayinin uzun süre devam etmesi üzerine postoperatif 17. günde sağ üreteral stent implantasyonu uygulandı. Hasta problemsiz
olarak postoperatif 30. günde taburcu edildi.
4 Kardiyak nedenlerle antikoagülan tedavi altında nefrektomi yapılan ve postoperatif takipte belirgin hemoglobin düşüşü saptanan, loj
dreninden çok miktarda kan gelen hastaya retroperitoneal eksplorasyon yapıldığında vena kavada laserasyon saptanarak tamir edildi
ve dreni değiştirildi. Ancak hasta ikinci ameliyat sonrası 3. günde kardiyak arrest nedeniyle eksitus oldu.
5 Postoperatif hemoglobin düşüşü ve dren kateterinin kenarından kan sızıntısı nedeniyle çekilen ultrasonografide lojda hematom
saptandı. Ancak, drene müdahale edilmedi ve daha sonraki günlerde drenden, rezorbe olan hematoma ait koyu kahverengi mayi
geldi. Postoperatif 12. günde drenden gelen mayi miktarı 50 cc iken dren çekildi. Hasta klinikten postoperatif 17. günde taburcu
edildi.Cilt 51 • Sayı 1 Ürolojik cerrahide dren tıkanıklığı • 15
kapalı emme dren tiplerinden biri olan Jackson-Pratt
drenin iç yapısının negatif basınç uygulandığında ya
da keskin açılanmalar oluştuğunda tamamen kollabe
olmayı, dolayısıyla tıkanmayı engelleyici bir nitelikte olduğu bildirilmiştir (16). Ancak bir gözlem olarak
şunu da belirtmek isteriz ki kapalı loj dreni olarak
modifiye edip kullandığımız silikon düz drenin iç yapısının bu özelliği nedeniyle tıkanıklık olsa da, bazen
düşük miktarlarda mayi gelmeye devam etmektedir.
Bu nedenle bir olgumuzda dren kateterini değiştirmedik ve izlemle yetindik. Fakat yine de literatürden ve
deneyimlerimizden elde ettiğimiz bulgular bu önleyici mekanizmanın pıhtı ile tıkanma durumunda işe
yaramadığını göstermektedir. Bu nedenle biz bu çalış-
madaki olgulara benzer olgularda dren tıkanıklığının
önceden öngörülerek tedbir amacıyla kapalı emme
drenajının kullanılmasını öneremeyeceğiz.
Bu araştırmaya dahil olan olgulara baktığımızda
hepsinin sorunlu cerrahiler geçirdiği ve sonuçta cerrahi lojda koleksiyon oluştuğu ve bu koleksiyonun
pıhtı ile tıkanan dren tarafından tahliye edilemedi-
ği gözlenmektedir. Bu sonucu doğuran faktörler ele
alındığında hastaların ya preoperatif özelliklerinin
(daha önce aynı bölgeden ameliyat geçirmiş olmaları,
antitrombotik ilaç kullanımına bağlı ya da preoperatif dönemde saptanamayan, ancak erken postoperatif
dönemde komplikasyona yol açan kanama diyatezi
gibi) ya da intraoperatif özelliklerinin (eğitim vakası
olma, multipl ya da anatrofik nefrotomi uygulanması, büyük böbrek kitlesi gibi etrafa yapışık ve büyük
damar yaralanma riski taşıyan, anastomotik cerrahide anastomoz emniyetinden şüphe edilen ve uzamış
idrar drenajı beklenen durumlar gibi) cerrahi lojda
hematom ya da ürinom oluşmasına yatkınlık oluş-
turduğunu saptadık. Serimizde bu komplikasyonun
yaklaşık %1 oranında olduğu ve yatkınlık oluşturan
olgu özellikleri göz önünde bulundurulursa, drenin
tahliye kapasitesini aşan bir mayi yükünün bulunmasının bu nadir komplikasyonun oluşumunda asıl faktör olduğu söylenebilir. Bu nedenle kullanılan dren
tipinin suçlanması doğru olmayacaktır. Yapılması gereken, ameliyat sonrası bakım ekibinin bu komplikasyon açısından daha dikkatli olması, dren miktarının
daha dikkatli takip edilmesi ve itinalı olarak değerlendirilmesi ya da bu özelliklere sahip olan vakalarda bu komplikasyonun gelişebileceğinin göz önünde
bulundurarak alternatif seçeneklerin uygulanmasıdır.
Bu anlamda intraoperatif hemostazın daha titiz yapılması, benzer olgularda loj dreninden gelen miktarın
özellikle erken dönemde kesilmesi halinde, bunun loj
drenin çekilmesi anlamına gelmediği ve lojun radyolojik yöntemlerle kontrolünün uygun olacağının
akılda tutulması, bir drenin tıkanması halinde drenajın devamı için iki drenin birlikte kullanılması veya
bu olgularda bir dren kullanılacaksa daha geniş çaplı
bir drenin kullanılması alternatif seçenek olarak ifade
edilebilir.
Öte yandan kanama diyatezli olgularda yapılan bü-
yük ürolojik cerrahi sonrasında dren kateter yerinden
kanama olduğu bildirilmiş olsa da (19) ve bu tarz olgularda dren kateterinin oluşan hematom nedeniyle
tıkanabileceği teorik olarak bilinse de, bilgilerimize
göre bu konuda daha önce yayınlanmış bir çalışma
yoktur. Bu nedenle kanama diyatezi olup ameliyat
geçiren olguları içeren daha geniş serilerde bu durum
ele alınabilir.
Bu çalışmaya ilişkin ifade edilebilecek en önemli
eksiklik, çalışmanın retrospektif nitelikte olması ve
tek bir ekibin değil de, çok sayıda operatör ve bakım
ekibinden oluşan bir kliniğin bu komplikasyona iliş-
kin deneyimlerin yansıtılmasıdır. Ancak bu tarz bir
komplikasyonun prospektif olarak ele alınabilmesi
de komplikasyonun doğası gereği bir hayli zor olacaktır. Çünkü her vaka aynı cerrahi ekip tarafından
ameliyat edilmemekte ve yapılan tüm ameliyatları
postoperatif dönemde aynı ekip takip etmemektedir.
Dolayısıyla bu komplikasyonu yıllar boyu izleyecek
standart bir prospektif yaklaşımın uygulanabilmesi
da mümkün olmayacaktır. Tek bir cerrahi ekibe ait
vakaların değerlendirme yapmayı sağlayacak yeterli
bir sayıya ulaşması da yıllar alacaktır.
Sonuç olarak, nüks cerrahi, eğitim vakası, multipl
ya da anatrofik nefrotomili, büyük böbrek kitleleri
gibi etrafa yapışık ve büyük damar yaralanma riski
taşıyan, anastomotik cerrahide anastomoz emniyetinden şüphe edilen ve uzamış idrar drenajı beklenen
veya antitrombotik ilaç kullanımına bağlı ya da preoperatif dönemde saptanamayan, ancak erken postoperatif dönemde komplikasyona yol açan kanama
diyatezli olgularda, dren kateterinin pıhtı nedeniyle
tıkanma ihtimali akılda tutulmalı ve erken postoperatif takipte bu komplikasyon açısından uyanık olunmalıdır. Ancak bu tarz olgularda, bu komplikasyonun
gelişebileceği önceden öngörülebilir ve bu amaçla cerrahi drenaj için tek dren kateteri kullanılması yerine,
iki dren kateteri konulması veya tıkanma ihtimalini
azaltmak amacıyla daha geniş çaplı drenler kullanılması önerilebilir