Preoperatif MR anjiyografinin pulmoner sekestrasyon cerrahisindeki rolü: olgu sunumu
Giriş
Fonksiyon göstermeyen akciğer dokusu olarak tanımlanan pulmoner sekestrasyon (PS) tüm doğumsal
akciğer anomalilerinin %6.4’ünü oluşturur. Normal
trakeobronşiyal sistem ile bağlantısı yoktur ve sistemik ana damarlardan gelen arterler ile beslenir (1).
Sol akciğerde ve sıklıkla alt loblarda yerleşir. Sekestre
doku komşu akciğer dokusu içinde yerleşmiş ise intralobar (İL), komşu akciğer dokusundan bağımsız kendi
visseral plevrası içinde ise ekstralobar (EL) pulmoner
sekestrasyon olarak isimlendirilir. Kesin tanı için besleyici arteri göstermek gerekir ve bunun için tanıda
altın standart anjiyografidir. Anjiyografinin invaziv
bir yöntem olmasından dolayı, günümüzde besleyici
arteri göstermek için bilgisayarlı tomografi anjiyografi (BTA) kullanılmaktadır. Son zamanlarda manyetik rezonans anjiyografi (MRA) ve renkli Doppler
ultrasonografi ile damarlar gösterilmeye başlanmıştır
(2). Burada, besleyici damarları MRA ile ortaya konan
PS’lu 2 yaşında erkek olgu sunularak tartışılmıştır.
Olgu
İki hafta önce başlayan öksürük ve solunum sıkıntısı şikayetleri olan 2 yaşında erkek olgu kliniğimize
başvurdu. Hikayesinde, yaklaşık 1 yıldır devam eden
tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları dışında
özellik yoktu. Fizik muayenede, oskültasyonda sol
akciğer alt bölümlerde solunum seslerinin azaldığı
saptandı. Tam kan sayımı ve rutin biyokimya testleri
normal sınırlar arasında değerlendirildi. AP/L akciğer
grafisinde sol alt lobda kistik kitle izlenmesi üzerine
bilgisayarlı tomografi (BT) planlandı. Toraks BT’de
sol akciğer alt lob süperiyor ve mediyobazal segmentler lokalizasyonunda kollaps alanları içerisinde
kistik alanlar içeren lezyon tespit edildi (Şekil 1,2).
Pulmoner sekestrasyon olarak düşünülen bu olguda
besleyici damarları net olarak gösterebilmek amacı ile
MRA planlandı. Manyetik rezonans incelemesi 1.5 T
süper iletken cihaz ile (The New Intera Nova, Philips
* GATF Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı
**GATF Radyodiagnostik Radyoloji Anabilim Dalı
Bu olgu 25. Ulusal Çocuk Cerrahisi Kongresinde (22-27 Ekim 2007, Çeşme,
İzmir) poster bildiri olarak sunulmuştur
Ayrı basım isteği: Dr. Bahadır Çalışkan, GATF Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı,
Etlik-06018, Ankara
E-mail: bahadircaliskan@hotmail.com
Makalenin geliş tarihi: 26.11.2007 • Kabul tarihi: 08.02.2008Cilt 50 • Sayı 4 Pulmoner sekestrasyon ve MR anjiyografi • 289
Medical Systems, Best, The Netherlands) sırasıyla T1
ve T2 ağırlıklı aksiyel ve koronal görüntüler alınarak
yapıldı. Takiben üç boyutlu gradient eko sekansı ile
MRA uygulandı ve ham verilerden maksimum intensite projeksiyonu yöntemi ile anjiyografik görüntüler
elde edildi. Yapılan MRA sonucunda sol akciğer alt
lob posterobazal segment paravertebral lokalizasyonda yumuşak doku lezyonu ve bu lezyonun aortadan
biri kalın, diğeri ince olmak üzere iki adet sistemik
arteriyel kanlanma gösterdiği ve venöz drenajın pulmoner venlere olduğu rapor edildi (Şekil 3). Besleyici
damarları net bir şekilde belirlenen olguya cerrahi girişime karar verildi. Genel anestezi altında 5. sol interkostal aralıktan torakotomi yapılarak, sol akciğer
alt lob posterobazal-mediyobazal segment lokalizasyonunda 7x4 cm boyutlarında pulmoner sekestre dokuya ulaşıldı. Sekestre dokunun üzerinde plevranın
devam ettiği görüldü ve intralober sekestrasyon tanı-
sı kesinleştirildi. MRA görüntülerinden yararlanılarak
sekestre dokunun arter ve venleri bulundu, tek tek
bağlandı ve eksize edildi. Sekestre dokunun bulunduğu mediyobazal segment total olarak eksize edildi.
Yapılan kontrolde açık bronş olmadığı görüldü ve toraksa göğüs tüpü yerleştirilerek operasyon sonlandı-
rıldı. Postoperatif 4. gün göğüs tüpü çekildi ve olgu
sorunsuz olarak taburcu edildi. Altı ay sonra yapılan
kontrollerinde herhangi bir sorun gözlenmedi.
Tartışma
Pulmoner sekestrasyon terimi ilk kez 1946 yılında
Pryce tarafından, normal bronşiyal ağaç ile bağlantısı
olmayan ve ayrı bir sistemik arter tarafından beslenen
akciğer dokusu olarak tarif edilmiştir (3). Embriyolojik
mekanizmalar tam olarak ortaya konamamış olmakla
birlikte, trakeobronşiyal ağacın dallanması sırasındaki bozukluklar ya da ilkel önbarsağın aksesuvar dallanmalarından kaynaklandığı düşünülmektedir (4).
Sekestre dokunun arteriyel kan akımı torasik veya abdominal aortadan sağlanmaktadır.
Tüm PS’ların %73’ünü İL sekestrasyon oluşturmaktadır ve sıklıkla alt lobun posterobazal segmentinde
yerleşmektedir (5). Olgumuz da IL tipte ve sol alt lob
yerleşimliydi. Solid, kistik veya akciğer parankimi ile
bağlantıları sayesinde havalanan bir doku olabilir.
Kör sonlanan ve içinde biriken müküs ile genişleyen
bronş, nonfonksiyone akciğer dokusunda enfeksiyona uygun bir ortam hazırlar. Klinik bulgular erken
çocukluk döneminde tekrarlayan pnömoni atakları
şeklinde ortaya çıkar fakat olguların yarısında tanı
20 yaşından sonra konur (6). Olgumuzda da yaklaşık
bir yıldır devam eden solunum sıkıntısı ve öksürük
hikayesi mevcuttu ve bu şikayetlerin erken dönemde
ortaya çıkmasının PS’un İL tipi olması ile ilgili oldu-
ğunu düşünmekteyiz. Dolayısıyla çocuklarda tekrarlayan solunum sistemi enfeksiyonlarında PS akılda
tutulmalıdır.
Şekil 3. Pulmoner sekestre dokuya ait besleyici aberan arter ve
venlerin manyetik rezonans anjiyografideki görüntüsü
Şekil 1. Toraks bilgisayarlı tomografide sol akciğer alt lobda pulmoner
sekestrasyonu düşündüren kistik yapılanmalar görülmektedir
Şekil 2. Toraks bilgisayarlı tomografide sol akciğer alt lob
mediyobazal segmentte sekestrasyona ait görüntü290 • Aralık 2008 • Gülhane Tıp Derg Güven ve ark.
İntralober sekestrasyon, pnömotoraks, enfeksiyon,
kanama, malign dönüşüm gibi komplikasyonlar
nedeni ile tespit edildiği anda cerrahi olarak eksize
edilmelidir. Tedavi genellikle lobektomidir, ancak
enfeksiyonun olmadığı, komşu normal akciğer doku
sınırının net olarak ayırt edilebildiği olgularda segmentektomi yapılabilir (7). Operasyon esnasında en
önemli problem aşırı kanamadır. Bu nedenle operasyon öncesi damar yapılarının açıkça ortaya konması
önemlidir. Tanıda altın standart olan kateter anjiyografinin invaziv bir yöntem olması, kontrast maddeye
bağlı nefropati ve arter yaralanması riskleri nedeni
ile günümüzde Doppler ultrasonografi ve BTA daha
sık kullanılmaya başlanmıştır. Nadiren sekestrasyon
ile ösefagus arasında ince bir fistülöz bağlantı olabilir
(8). Bu nedenlerden dolayı damarsal yapıyı, sekestrasyonun tipini ve ek anomalileri tespit edebilecek bir
tanı yöntemi olan MRA bu olgularda uygulanabilir.
MRA’nin iyonizan radyasyon kullanmama avantajı
da çocuk hastalarda akılda tutulmalıdır. Bizim olgumuzda ayırıcı tanıyı tam olarak yapmak için MR planlandı. MR’da PS tanısı kesinleşince aynı seansta anjiyografi de uygulanarak besleyici damarları net olarak
ortaya kondu. Dolayısıyla MR ve MRA, sekestrasyon
düşünülen olgularda öncelikli olarak düşünülebilir.
Sonuç olarak MRA, noninvaziv, etkin, klinik tanı
ve güvenli cerrahi açısından detaylı bilgiler veren bir
tanı yöntemi olarak çocukluk çağında sekestrasyon
tanısını ortaya koymada güvenle kullanılabilecek bir
görüntüleme yöntemidir.
Türkiye’nin ilk İşletme Fakültesi olan İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bir ilke daha imza atmaya hazırlanıyor. Arastirmax.com "1. Liselerarası İşletme ve Ekonomi Proje Yarışması"nın sponsorlarından biri olmaktan gurur duymakta.