Kuntscher çivisi migrasyonuna bağlı gelişen diz septik artriti: olgu sunumu
Giriş
Ortopedik cerrahide kullanılan implant materyallerinin migrasyonu iyi bilinen bir komplikasyondur.
Literatürde, özellikle Kirschner tellerinin migrasyonu
ve yol açtığı komplikasyonlarla ilgili birçok makale ve
olgu sunumuna rastlanmaktadır (1,2). Yetersiz tespit,
osteoliz, enfeksiyon ve mikro hareketler, migrasyon
gelişiminde en önemli faktörler olarak gösterilmektedir (3).
Günümüzde femur diafiz kırıklarının kabul görmüş
cerrahi tedavisi kilitli intramedüller çivilemedir (4).
Modern kilitli intramedüller çiviler geliştirilmeden
önce Kuntscher çivileri femur kırıklarının tedavisinde
yaygın olarak kullanılmıştır. Kunstcher çivileri femur
medullasının en dar yeri olan istmik bölgede sıkışır,
ayrıca çivi kesitinin yonca şeklinde ve yarıklı olması bu sıkışmayı artırır (5). Ancak, Kuntscher çivileri
kilitsiz çiviler olduğundan, migrasyon görülebilmektedir. Migrasyon sıklıkla yer çekiminin etkisiyle diz
eklemine doğru olmaktadır. Kunstcher çivilerinin yer
çekiminin etkisiyle femur distalini delerek diz eklemine girmesi bildirilmiştir (6,7). Ancak osteomiyelit zemininde çivi migrasyonuna ikincil dizde septik artrit
gelişmesi çok ender görülen bir komplikasyondur ve
literatürde daha önce bildirilmemiştir.
Olgu Sunumu
Otuz altı yaşında erkek hasta, iki gün önce başlayan
diz ağrısı, şişlik, kızarıklık ve hareket kısıtlılığı şikayetleri ile polikliniğimize başvurdu. Hastanın 15 yıl önce
ateşli silah yaralanmasına bağlı femur diafiz kırığı ge-
çirdiği, Kuntscher çivisi ile tedavi edildiği ve son altı yıldır da aralıklı olarak uyluk lateralinden akıntısı olduğu
öğrenildi. Hastanın yapılan muayenesinde dizde efüzyon, kızarıklık, ısı artışı ve hareket kısıtlılığı saptandı.
Aynı taraf uyluk lateralinde, pürülan akıntısı olan bir
fistül ağzı tespit edildi. Çekilen femur ve diz grafilerinde Kuntscher çivisinin diz eklemi içinde olduğu görüldü (Şekil 1). Hastanın eritrosit sedimantasyon hızı 81
*GATF Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı
Bu yazının özeti XX. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongresinde
(23–28 Ekim 2007, Ankara) poster bildiri olarak sunulmuştur
Ayrı basım isteği: Dr. Özkan Köse, Müminderesi Cad. Belediye Blokları 3.Blok
Daire 10, Sahrayıcedid, Kadıköy, İstanbul
E-mail: drozkankose@hotmail.com
Makalenin geliş tarihi: 14.11.2007 • Kabul tarihi: 17.01.2008280 • Aralık 2008 • Gülhane Tıp Derg Köse ve ark.
mm/saat, beyaz küre sayısı 8700/mm3
olarak bulundu.
Diz ekleminden yapılan iğne aspirasyonunda bol beyaz küre ve Gram pozitif kokobasil görüldü.
Klinik, radyolojik ve mikrobiyolojik incelemeler
ışığında hastaya diz septik artrit tanısı konularak acil
ameliyata alındı. Ameliyat sırasında diz eklemi açıldı-
ğında Kuntscher çivisinin femur kondilleri arasından
eklem içine girdiği görüldü. Çivi ucundan uyluk lateralinden olan akıntısı ile benzer karakterde pürülan
akıntının diz eklemi içine döküldüğü görüldü. Diz eklemi açıkken Kuntscher çivisi retrograd olarak çıkarıldı, intramedüller kanal reamerize edilerek debridmanı sağlandı. Uyluk lateralindeki fistül yolağı sağlam
cilt ve cilt altı dokularla birlikte en blok çıkarıldı. Diz
eklemi yıkanarak kapatıldı. Eklem içinden femur medullasını yıkayan ve fistül ağzından dışarı alan drenaj sistemi kurularak eklem üç gün boyunca yıkandı.
Postoperatif dönemi sorunsuz geçiren hasta taburcu
edildi. Altı ay sonra yapılan kontrolünde hastanın diz
eklem hareketleri tamdı ve şikayeti yoktu. Eritrosit sedimantasyon hızı 15 mm/saat olarak bulundu.
Tartışma
Olgumuzda çivi içindeki boşluk, anatomik olmayan bir yolak oluşturarak femur diafizer bölgedeki
enfeksiyonu diz eklem içine taşımış ve septik artrite
neden olmuştur. Ameliyat sırasında, çivi çıkarıldıktan sonra oluşan bu yeni yolağın, femur diafizinde
halen mevcut olan pürülan akıntıyı diz eklemi içine
taşımaya devam edeceği ve septik artritin tekrar etmesine sebep olacağı düşünüldü. Bu sorunu çözmek
için önce, deliğin iliak kanattan alınan bir blok otogreft yardımıyla kapatılması düşünüldü. Ancak, bu
greftin mevcut enfeksiyon ile rezorbsiyonu, gevşemesi ve sonrasında eklem içine düşmesi riski düşünülerek vazgeçildi. Sonra, eklem içinden medullaya doğru
oluşturulan basınçlı drenaj sistemi ile (Şekil 2) sorun
çözülmüştür.
Modern kilitli intramedüller çivilerin kırık kaynaması tamamlandıktan sonra çıkarılması tartışmalıdır.
Bazı yazarlar genç hastalarda konsolidasyon tamamlandıktan sonra çıkarılmasını önerirken, bazı yazarlar
da yüksek komplikasyon oranı nedeniyle asemptomatik hastalarda çivinin yerinde bırakılması taraftarı-
dır (8,9). Ancak, Kuntscher çivileri proksimal ve distal
kilit vidalarından yoksun olduğundan migrasyon riski taşımaktadır. Bu çivilerle yapılan uzun kemik kırıklarının takibinde, kırık kaynaması tamamlandığında,
çivinin çıkarılması önerilmektedir (6). Çivi uzun süre
medulla içinde bırakıldığında, implant kemik etkileşimi nedeniyle osteoliz ve gevşeme gelişmekte ve
migrasyon riski artmaktadır (10). Altta yatan osteomiyelit bu riski daha da artırmaktadır.
Bu olgu, femur açık kırıklarının Kuntscher çivisi ile
tedavisinde çivinin distal migrasyonunun diz ekleminde septik artrite neden olabileceğini göstermiştir.
Bu çivilerin kırık kaynaması tamamlandıktan sonra
çıkarılmasının, çivinin kırılması, eğilmesi veya migrasyonu gibi implanta bağlı komplikasyonları önleyeceği düşüncesindeyiz.
Şekil 1. Olgunun ameliyat öncesi diz ön-arka (a), yan (b) ve
femur ön-arka (c) grafileri. Kuntscher çivisinin eklem içinde olduğu
görülüyor. Beyaz ok osteomiyelite bağlı oluşan defekt sahasını
göstermektedir
Şekil 2. Diz eklemine kurulan dren sisteminin şematik görüntüsü (SF:
serum fizyolojik)
Türkiye’nin ilk İşletme Fakültesi olan İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bir ilke daha imza atmaya hazırlanıyor. Arastirmax.com "1. Liselerarası İşletme ve Ekonomi Proje Yarışması"nın sponsorlarından biri olmaktan gurur duymakta.