Yenidoğan bir bebekte atelektaziye bağlı ortaya çıkan pulmoner interstisiyel amfizem: olgu sunumu

PDF Dosyası: 

arastirmax_1653_pp_273-275.pdf

Giriş
Pulmoner hava kaçakları solunum sıkıntısı nedeniyle ventilasyon desteği uygulanan yenidoğan bebeklerde oldukça sık karşılaşılan, ancak son yıllarda
yeni ventilasyon yöntemleri ve surfaktan tedavisi
ile birlikte sıklığında belirgin azalma sağlanan klinik
tablolara verilen genel bir isimdir (1). Pulmoner hava
kaçakları pnömotoraks, pnömomediyastinum, pulmoner interstisiyel amfizem ve pnömoperikardiyum
spektrumundan oluşur.
Pulmoner interstisiyel amfizem (PİA), alveollerin
ve küçük hava yollarının yırtılması sonucu havanın
akciğerlerin perivasküler interstisiyel dokusuna, interlober septalara ya da visseral plevra içine geçmesi
olarak tanımlanır (2). Yoğun bakım tedavisi gören bebeklerde sıklığı merkezden merkeze çok farklı olarak
bildirilmekle birlikte, %2-4 arasında değişmektedir.
PİA akut/persistan veya lokalize/diffüz olmak üzere
iki şekilde sınıflandırılabilir. Akciğerlere aşırı basınç
ve/veya volüm uygulanmasına bağlı olarak akciğerlerin belirli bölgelerinde aşırı distansiyon sonucu geliş-
tiği ileri sürülmüştür (1,2).
Burada hafif respiratuvar distress sendromu (RDS)
nedeniyle ventilasyon tedavisi alan, ancak ventilasyon desteği kesildikten sonra karşı taraf akciğerdeki
yaygın atelektaziye bağlı olarak ortaya çıkan bir PİA
olgusu sunulmuş ve tartışılmıştır.
Olgu Sunumu
Otuz dört yaşındaki annenin 30 haftalık ikinci gebeliğinden preterm eylem nedeniyle sezaryen ile 1480
gram ağırlığında ikiz eşi olarak doğan erkek bebek solunum sıkıntısı bulguları ve prematüre olması nedeniyle
yoğun bakım ünitesine alındı. Öz geçmişinden gebeli-
ğin takipli olduğu ve annenin 26. gebelik haftasından
sonra gestasyonel diyabet nedeniyle insülin kullandığı
öğrenildi. Solunum sıkıntısı nedeniyle nazal sürekli
pozitif hava yolu basıncı tedavisi başlanan bebek, akciğer grafisinde hafif RDS bulgularının olması ve kan
* GATF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
** GATF Radyodiyagnostik Radyoloji Anabilim Dalı
Bu olgu 15. Ulusal Neonatoloji Kongresinde (4-7 Nisan 2007, Antalya) poster
bildiri olarak sunulmuştur
Ayrı basım isteği: Dr. Turan Tunç, GATF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD,
Etlik–06018, Ankara
E-mail: drturantunc@yahoo.com
Makalenin geliş tarihi: 23.05.2007 • Kabul tarihi: 10.10.2007274 • Aralık 2008 • Gülhane Tıp Derg Kul ve ark.
gazlarında oksijenizasyonunun iyi olmaması nedeniyle entübe edilip 1 doz sürfaktan tedavisi uygulandı.
Ventilasyon desteği hızla azaltılan bebek 20. saatinde ekstübe edilerek hooda alındı. Doğum sonrası 34.
saatinde hoodda oksijen desteği alan bebeğin aniden
oksijen ihtiyacı arttı ve belirgin interkostal/subkostal
çekilmeleri ortaya çıktı. Bu sırada çekilen akciğer grafisinde sağ akciğer alt ve orta zonlarda PİA saptandı.
Bebek tekrar entübe edilerek düşük basınçlarla ventile
edildi. İki gün sonra tekrar ekstübe edilen bebek, do-
ğum sonrası 6. günde küvöz içi oksijen alırken tekrar
solunum sıkıntısı belirginleşti ve bu sırada çekilen akciğer grafisinde yine sağ akciğer orta ve alt zonlarda PİA
saptandı. Hastaya tekrar mekanik ventilasyon tedavisi
uygulandı. Bu sırada çekilen yüksek rezolüsyonlu akci-
ğer tomografisinde sağ akciğerde PİA ve sol akciğer alt
zonlarda yaygın atelektaziler saptandı (Şekil 1).
Ventilasyon desteği ve oksijen ihtiyacı azaldığında
doğum sonrası 8. günde akciğer tomografisi tekrarlandı. Bu esnada çekilen tomografide sağ akciğerdeki PİA
bulguları belirgin azalmış, sol akciğerdeki atelektaziler
hemen tamamen kaybolmuş olarak izlendi (Şekil 2).
Onuncu günde küvöz içi oksijene geçilen bebeğin bu
esnada çekilen akciğer grafisinde PİA bulguları tamamen kayboldu. Doğum sonrası 23. günde oksijen gereksinimi kalmayan bebek sağlıklı olarak taburcu edildi.
Tartışma
PİA, aşırı düşük doğum ağırlıklı bebeklerde prematü-
rite, mekanik ventilasyon ve bazı intrauterin faktörler
sonucu ortaya çıkan ve tedavisi oldukça güç olan bir
klinik tablodur (1,2). PİA aşırı gerilmiş alveollerin ve
küçük hava yollarının yırtılması sonucu havanın perivasküler kılıf boyunca yayılmasıyla oluşur. Altta yatan
hastalığı bulunmayan ve/veya ventilasyon tedavisi almayan yenidoğan bebeklerde PİA riski oldukça düşüktür (3). RDS, mekonyum aspirasyonu, amniyotik sıvı
aspirasyonu ve pnömoni başlıca etiyolojik faktörlerdir.
Yardımcı ventilasyon tedavisi, ventilasyon tekniğine
göre değişmek üzere PİA riskini artırır. Mekanik ventilasyon tedavisi uygulanan yenidoğanlarda ventilatörle hasta arasındaki asenkronizasyon da, PİA’in ortaya
çıkmasında etkili bir faktördür (1,3). PİA özellikle ventilasyon tedavisi alan prematüre bebeklerde görülür.
Surfaktan eksikliğine bağlı alveolar atelektazi ve yer yer
aşırı havalanan alveollerin olması ve ayrıca prematüre
bebeklerde ventile olan ve olmayan birimler arasında
havanın yeniden dağılımını sağlayan iletim kanalları-
nın az olması hava kaçağı olasılığını artırır (4).
Bizim olgumuz RDS nedeniyle daha önce ventilatör
tedavisi almış olmasına rağmen ilk ve ikinci PİA ata-
ğı, hastanın ventilatör tedavisinden ayrıldıktan sonra
başlıkla veya küvöz içi oksijen desteği alırken ortaya
çıkmıştır. İkinci PİA sırasındaki akciğer tomografisinde sağ akciğerde kaçağın yaygın olduğu dönemde
sol akciğer alt lobunda yaygın atelektazi bulunmakta
iken, atelektazinin azaldığı dönemde PİA’in de azalıp
kaybolduğu tespit edilmiştir. Bu sıradaki posteroanteriyor akciğer grafisinde sağ akciğerde PİA bulguları
tespit edilirken, sol akciğerde atelektaziyi düşündürecek herhangi bir radyolojik bulguya rastlanmamıştır.
PİA, lokalize ve yaygın olarak iki tiptir. Ancak bu iki
tipin nedenleri genellikle birbirinden farklı değil iken,
prognozu farklılık gösterir. Doğum ağırlığı düşük, özellikle 28 haftanın altındaki prematüre bebeklerde diffüz
tip PİA mevcutsa, mortalite ve kronik akciğer hastalığı
riskinin yüksek olduğu bilinmektedir (5). Bizim olgumuzda hava kaçağının sağ akciğerde ve daha çok orta
Şekil 1. Yüksek rezolüsyonlu akciğer tomografisinde sağ ve alt loblarda ve gebelik haftasının 30 hafta olması,
akciğerde
pulmoner interstisiyel amfizem ve sol akciğer alt zonlarda yaygın
atelektaziler izlenmektedir
Şekil 2. Akciğer tomografisinde sağ akciğerdeki pulmoner interstisiyel
amfizem bulgularının ve sol akciğerdeki atelektazi ile uyumlu
lezyonların belirgin olarak azaldığı izlenmektedirCilt 50 • Sayı 4 Atelektaziye bağlı pulmoner interstisiyel amfi zem • 275
bebekte kronik akciğer hastalığı gelişmemesinde ve
prognozunun iyi olmasında etkili olmuş olabilir.
Sonuç olarak, her ne kadar PİA olguları ventilasyon
tedavisi alan çok düşük doğum ağırlığı olan prematü-
re yenidoğanlarda ventilatör tedavisi sırasında ortaya
çıkabilirse de, ventilasyon desteğinin kesilmesinden
sonra da ortaya çıkabileceği unutulmamalı ve bu gibi
olgularda akciğer grafisinde tespit edilemezse bile, atelektazi gibi bir neden de akılda bulundurulmalıdır.