Basedow-Graves hastalığında cerrahi tedavi ve radyoaktif iyod tedavisinin etkinliklerinin karşılaştırılması

PDF Dosyası: 

arastirmax_1646_pp_241-248.pdf

Giriş
Robert Graves tarafından 1835 yılında üç ayrı kadında guatr, çarpıntı hissi, kuvvetli kalp atımı ve taşikardi ile hastalığın tanımlanmasından beri BasedowGraves hastalığının tedavisinde yıllar içerisinde deği-
şimler olmuştur (1).
Basedow-Graves hastalığının kesin nedeni bilinmediğinden tedavi regülasyon bozukluğu olan immün sistemden ziyade tiroid glandına yönelmiştir.
Bugün kullanılan üç ana tedavi, cerrahi, radyoaktif
iyod (RAİ) ve antitiroid ilaçlardır. Moleküler düzeyde
Basedow-Graves hastalığının anlaşılmasında birçok
ilerleme kaydedilmesine rağmen, tedavide çok az şey
değişmiştir. Tedavi seçenekleri başlıca son organ tiroid bezini hedef alır. Bununla birlikte tedavi seçenekleri ülkeden ülkeye değişiklikler gösterir (2). Amerika
Birleşik Devletleri’nde endokrinologların %70’i RAİ
tedavisini önerirken, Avrupa’da endokrinologların
%77’si antitiroid ilaç tedavisini kullanır. Cerrahiyi
önerenlerin oranı ise sadece %1’dir (3,4). Japonya’da
da yaklaşım Avrupa’dakine benzerdir. Japon endokrinologların %88’i antitiroid ilaçları önerirken, %11’i
RAİ tedavisini önermektedir. Büyük guatrlı hastalarda Avrupalı endokrinologların %51’i cerrahiyi önerirken, buna karşılık ABD’de bu oran %7’dir ve bunların
%75’i RAİ tedavisini önermektedir (4,5).
RAİ tedavisi ABD’de genellikle tercih edilen tedavi
iken (4), antitiroid tedavi Avrupa’nın genelinde ve
Japonya’da ilk tercih edilen tedavidir (5). BasedowGraves hastalığının tedavisindeki üç modalite göz
önüne alındığında hiçbirisinin mükemmel olmadığı
açıktır ve her bir tedavi yönteminin avantaj, dezavantaj, riskleri ve yararları değerlendirilmelidir. Her üç
tedavi de hasta memnuniyeti ve yaşam kalitesindeki
gelişmeler bakımından birbirine benzerdir (6,7).
Bu çalışmada Basedow-Graves hastalığının tedavi
modalitelerinden olan cerrahi tedavi ve RAİ tedavisinin etkinlikleri ve komplikasyonları karşılaştırılmıştır.
* GATF Genel Cerrahi Anabilim Dalı
Ayrı basım isteği: Dr. Öner Menteş, GATF Genel Cerrahi Anabilim Dalı,
Etlik-06018, Ankara
E-mail: onermentes@yahoo.com
Makalenin geliş tarihi: 09.09.2008 • Kabul tarihi: 17.11.2008242 • Aralık 2008 • Gülhane Tıp Derg Can ve ark.
Gereç ve Yöntem
Retrospektif olarak Ocak 2004 ile Temmuz 2005
tarihleri arasında Basedow-Graves hastalığı tanısı ile
tiroidektomi ameliyatı uygulanan 24 hasta ve yine
aynı tanı ile RAİ tedavisi alan 15 hasta çalışmaya dahil edilmiştir.
RAİ tedavi grubunda takipleri yapılamayan ve kendilerine ulaşılamayan 8 hasta çalışmaya alınmamış-
tır. Çalışmaya dahil edilen hastalar uygulanan tedaviyi takiben ilki 1. ayda, takiben 3. ayda olmak üzere
ilk yıl 3 ayda bir, birinci yıldan sonra da 6 ayda bir
kontrollere çağırılmıştır.
Ameliyat edilen 2 hastaya okkült differansiye tiroid
karsinomu tanısı nedeniyle RAİ tedavisi uygulanmış-
tır. Yine cerrahi tedavi grubunda bir hasta ameliyat
sonrası hipertiroidizm tablosunun devam etmesi üzerine postoperatif 6. ayda RAİ tedavisi almıştır. RAİ
tedavi grubundaki bir hastaya tedavi sonrası oftalmopatisinin ilerlemesi nedeni ile tedaviyi takip eden 6.
ayda tiroidektomi ameliyatı uygulanmıştır. Bu hastaların takip sonuçları bulundukları grupların içerisine
dahil edilmemiştir.
Cerrahi tedavi grubundaki hastalar yaş, cinsiyet,
ameliyat öncesi bulgular, takip süresi, patolojik tanı,
ötiroidiye giriş süresi ve gelişen komplikasyonlar yö-
nünden değerlendirilmiştir. RAİ tedavi grubundaki
hastalar yaş, cinsiyet, tedavi öncesi bulgular, uygulanan RAİ dozu, takip süresi, ötiroidiye giriş süresi
ve gelişen komplikasyonlar yönünden değerlendirilmiştir. Cerrahi tedavi grubundaki hastalar ameliyat
öncesinde antiroid ilaç ve beta bloker preparatları ile
ötiroid duruma getirilmiş ve tiroidin vaskülaritesini
azaltmak amacıyla ameliyat öncesi 10 gün süreyle
Lugol solüsyonu kullanılmıştır.
Hastaların tedavi sonrası takiplerinde fizik muayeneleri yapılarak tiroid stimülan hormon (TSH), T
3
,
T
4
, antitiroid peroksidaz antikor (aTPO) ve tiroglobülin antikor (aTG) laboratuvar testleri çalışılmıştır.
Oftalmopatisi olan hastaların muayeneleri yapılarak
egzoftalmometrik ölçümleri yapılmıştır.
Verilerin analizinde SPSS 10.0 paket programı kullanılmıştır. Gruplar arası karşılaştırmalarda sürekli
değişkenler Mann-Whitney U ve Student-t testi ile,
kesikli değişkenler ki-kare testi ile değerlendirilmiş-
tir. p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul
edilmiştir.
Bulgular
Cerrahi tedavi grubundaki 24 hastanın yaş ortalaması 28.29±8.64 (ortanca 24.00) yıl olup, en genç
hasta 20, en yaşlı hasta 52 yaşındadır. Hastaların 17’si
erkek (%70.8), 7’si ise kadındır (%29.2). RAİ tedavi
grubundaki 15 hastanın yaş ortalaması 32.47±13.38
(ortanca 28.00) yıl olup, en genç hasta 20, en yaşlı
hasta ise 65 yaşındadır. Hastaların 12’si erkek (%80),
3’ü ise kadındır (%20). Her iki grubun yaş ortalaması
ve cinsiyet dağılımı açısından aralarında istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05).
Her iki gruptaki hastaların tedavi öncesindeki bulguları 4 ayrı grupta sınıflandırılmıştır. Bunlar kardiovasküler sistem şikâyetleri (çarpıntı hissi, taşikardi,
dispne), bası bulguları (nefes darlığı, yutma güçlüğü,
ses boğukluğu, ses kısıklığı), göz bulguları (egzoftalmus) ve diğer (sinirlilik, terleme, sıcağa tahammülsüzlük, kilo kaybı, kilo alamama, tremor) olarak
gruplandırılmıştır.
Cerrahi tedavi grubunda ameliyat öncesi kardiyovasküler sistem belirtilerinin sıklığı %79.2, bası bulguları %75.0, göz bulguları %62.5 olarak tespit edilmiştir. RAİ tedavi grubundaki hastaların ise kardiyovasküler sistem bulguları %60, bası bulguları %53.3,
göz bulguları %26.7 olarak tespit edilmiştir. Diğer
semptomların en az biri tüm hastalarda gözlenmiştir.
Gruplar arasında kardiyovasküler sistem bulguları,
bası bulguları ve diğer bulgular açısından istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (p>0.05).
Cerrahi tedavi grubunda yapılan ameliyat olarak
en çok total tiroidektomi (TT) yöntemi kullanılmıştır
(11 hasta=%45.83). Tek tarafa total, karşı tarafa totale yakın (T+Near T) tiroidektomi ameliyatı 5 hastaya (%20.83), tek tarafa total, karşı tarafa subtotal
(ST) tiroidektomi 3 hastaya (%12.5), bilateral totale
yakın (bilat.near T) tiroidektomi 2 hastaya (%8.33),
bilateral subtotal tiroidektomi (BST) ameliyatı 2 hastaya (%8.33) ve tek taraf total+isthmektomi ameliyatı
bir hastaya (%4.17) uygulanmıştır (Şekil 1).
Cerrahi tedavi grubunda iki hastada (%8.33) okkült
differansiye tiroid karsinomu tespit edilmiştir. Her ikisi de total tiroidektomi ameliyatı yapılan hastalara takiben RAİ ablasyon tedavisi yapılmıştır. Altı hastanın
(%25) patolojik tanısı Hashimato tiroiditi, 16 hastanın
ise diffüz hiperplazi olarak raporlanmıştır (%66.67).
Şekil 1. Cerrahi tedavi grubunda uygulanan ameliyat tipleri
12
10
8
6
4
2
0
Sayı
TT T+Near T T+ST bilat.Near T BST T+ist
OperasyonCilt 50 • Sayı 4 Basedow-Graves hastalığında tedavi • 243
RAİ tedavi grubundaki hastalara ortalama 15.67±5.30
(ortanca 15.00) mCi dozunda I
131
uygulanmıştır. RAİ
tedavi grubu incelendiğinde 4 hastaya (%26.7) 10 mCi,
7 hastaya (%46.7) 15 mCi, 3 hastaya (%20) 20 mCi
ve 1 hastaya da (%6.7) 30 mCi dozunda RAİ tedavisi
uygulanmıştır (Şekil 2).
Cerrahi tedavi grubundaki hastaların ortalama takip süresi 18.95±5.34 (ortanca 19.00) ay olarak tespit
edilmiştir. En kısa takip süresi 12 ay, en uzun ise 30 ay
olarak gerçekleşmiştir. RAİ tedavi grubundaki hastaların ortalama takip süresi 21.07±4.94 (ortanca 20.50)
ay olarak tespit edilmiş, bu grupta da takip süreleri en
az 12, en çok 30 ay olmuştur. Her iki grup arasında
takip süreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık saptanmamıştır (p>0.05) (Şekil 3).
Cerrahi tedavi grubunda ameliyat sonrası ötiroid
hale geliş süresi ortalama 2.33±0.97 ay olarak ger-
çekleşmiştir. Bu grupta 7 hasta (%33.3) 1. ayında, 14
hasta (%66.7) ise 3. ayında ötiroid hale geldi. RAİ tedavi grubunda ise ötiroid hale geliş süresi ortalama
4.28±1.54 ay olarak gerçekleşti. Bu gruptaki 8 hasta
(%57.1) 3. ayında, 6 hasta (%42.9) ise 6. ayında ötiroid hale geldi. İki grup ötiroid hale geliş süresi açı-
sından karşılaştırıldığında, istatistiksel olarak anlamlı
farklılık tespit edildi (p<0.05) (Şekil 4).
Cerrahi tedavi grubundaki hastaların ameliyat sonrası yapılan takiplerinde 14 hasta (%66.7) 1. ay takibinde, 1 hasta (%4.8) 3. ay takibinde, 1 hasta (%4.8)
6. ay takibinde ve 1 hasta (%4.8) da 12. ay takibinde
yapılan tiroid fonksiyon testleri sonucu hipotirodi
ile uyumlu bulunmuştur. Bu gruptaki diğer 4 hasta
(%19) ötiroid olarak takip edilmiştir.
RAİ tedavi grubundaki hastaların tedavi sonrası yapılan takiplerinde 2 hastanın (%14.3) 3. ay takibinde,
4 hastanın (%28.6) 6. ay takibinde, 1 hastanın (%7.1)
12. ay takibinde ve 1 hastanın (%7.1) da 18. ay takibinde tiroid fonksiyon testleri hipotiroidi ile uyumlu olarak tespit edilmiştir. Bu gruptaki diğer 6 hasta
(%42.9) ötiroid olarak takip edilmiştir. Her iki grup
hipotiroidi gelişimi açısından karşılaştırıldığında, istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmemiştir
(p>0.05) (Şekil 5).
Cerrahi tedavi grubunda bir hastada (%4.7) ameliyat sonrası 12. ayda, bir hastada (%4.7) da 24. ay
takibinde yapılan tiroid fonksiyon testlerinde hipertiroidi saptanmıştır. BST ameliyatı sonrası hipertiroidizmi klinik ve laboratuvar olarak devam eden bir
hasta (%4.7) ise ameliyat sonrası 6. ayda RAİ tedavisi
Şekil 2. Radyoaktif iyod tedavi grubunda uygulanan I
131
doz dağılımı
%20
%6,7
%26,7
%46,7
10 mCi
15 mCi
20 mCi
30 mCi
Şekil 3. Gruplara göre takip sürelerinin dağılımı (p>0.05)
40
30
20
10
Takip süresi / ay
N= 21
Cerrahi
14
RAI
Şekil 4. Gruplara göre hastaların ötiroid hale geliş dağılımı (p<0.05)
Ötiroid / ay
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
Cerrahi RAI
Şekil 5. Her iki grupta hipotiroidi gelişiminin dağılımı
%70
%60
%50
%40
%30
%20
%10
%0
1 3 6 12 18
Süre / ay
Hipotiroidi Cerrahi
Hipotiroidi RAI244 • Aralık 2008 • Gülhane Tıp Derg Can ve ark.
almıştır. RAİ tedavi grubunda ise 1 hastada (%7.1) 3.
ayda, 1 hastada (%7.1) ise 18. ay takibinde hipertiroidi tespit edilmiştir. Bu grupta bir hasta (%7.1) tedavi
sonrası oftalmopatisinin kötüleşmesi nedeniyle takip
eden 3. ayda yüksek doz steroid tedavisi almış, ancak
şikâyetlerinin gerilememesi üzerine 6. ayda total tiroidektomi ameliyatı geçirmiştir.
Tek taraf total+karşı taraf totale yakın tiroidektomi ameliyatı uygulanan bir hasta (%4.7) operasyonu
takiben 3. saatte kanama nedeniyle tekrar ameliyat
edilmiştir. Bu grupta geçici/kalıcı n.laringeus rekürrens paralizisi, kalıcı hipoparatiroidizm, yara enfeksiyonu gibi komplikasyonlara rastlanmamıştır.
RAİ tedavi grubunda 2 hastada (%14.2) tedavi sonrası akut dönemde tiroidit komplikasyonu gelişmiş,
hastalar nonsteroid antiinflamatuvar ilaç tedavisi ile
kontrol altına alınmıştır. Bu grupta tirotoksik krize
rastlanmamıştır.
Cerrahi tedavi grubunda aTPO yüksekliği 20 hastada (%83), aTG yüksekliği ise 14 hastada (%58) saptanmamıştır. RAİ tedavi grubunda ise 12 hastada (%80)
aTPO, 9 hastada (%60) ise aTG yüksekliği saptandı.
Tedavi sonrası takiplerde cerrahi tedavi grubundaki
hastalarda aTPO’un %74.8, aTG’in ise %38.5 oranında azaldığı tespit edildi. RAİ tedavi grubunda bu
oranlar sırasıyla %47.8 ve %23.3 olarak saptandı.
Cerrahi tedavi grubunda 13 hastada (%54.2) bilateral oftalmopati, 2 hastada (%8.3) ise tek taraflı oftalmopati, RAİ tedavi grubunda 4 hastada (%26.7)
bilateral oftalmopati mevcuttu. Oftalmopatiler hafif
ve orta derecede değişmekteydi. Cerrahi tedavi grubundaki hastalarda operasyon sonrası takip süresi
içerisinde oftalmopatide kötüleşme saptanmadı. RAİ
tedavi grubunda ise bir hastada (%6.7) tedavi sonrasında oftalmopatide kötüleşme saptandı ve hasta tedavi sonrası 3. ayda yüksek doz kortikosteroid tedavisi aldı. Ancak hastanın oftalmopatisinde gerileme
olmaması üzerine 6. ayda total tiroidektomi ameliyatı yapıldı.
Tartışma
Basedow-Graves hastalığının neden olduğu hipertiroidizmin tedavisinin amacı tiroid hormon sentezini
kalıcı olarak azaltmak ve belirtileri hızlı bir şekilde
kontrol etmektir. Basedow-Graves hastalığının tedavisindeki üç modalite göz önüne alındığında hiçbirisinin mükemmel olmadığı açıktır ve her bir tedavi modalitesinin avantaj ve dezavantajları vardır. Cerrahi
endikasyonu malignite yönünden şüpheli nodül, bası
bulgularına yol açan büyük guatr, hızlı kontrol gerektiği durumlar, gebelik planlaması, radyoaktif tedavi
korkusu ve sıklıkla antitiroid ilaç tedavisi sonrası geli-
şen rekürrens veya yan etki nedeniyle tedaviye uyum
eksikliğinde ön plana çıkmaktadır (8).
Ablatif tedavi yöntemleri tiroid foliküllerinin sayı-
sını azaltarak veya folikül hücrelerini tahrip ederek
doğrudan doğruya tiroid hormonlarının aşırı yapım
ve sekresyonunu kontrol eder. Bununla beraber cerrahi tedavi ile RAİ tedavisi arasında önemli bir farklılık
vardır. Cerrahi tedavi uygulanmış hastalarda geride
kalan hücreler sağlamdır, buna karşılık RAİ tedavisi
alan hastalarda geride kalan hücreler hasar görmüş
hücrelerdir (9).
Törring ve ark. tarafından yapılan prospektif randomize çalışmada antitiroid ilaçlar, RAİ ve cerrahi
tedavi sonuçları karşılaştırılmıştır. Çalışmada 179
hastanın 60’ı 18 ay süreyle antitiroid ilaç tedavisi almış veya subtotal tiroidektomi uygulanmış, diğer 119
hastaya ise medikal, cerrahi ya da RAİ tedavisi verilmiştir. Medikal, RAİ ve cerrahi tedavi 6 haftada tiroid
hormon düzeyini düzeltmiştir. Relaps riski, en yüksek
olarak medikal tedavi alan grupta, daha sonra I
131
ile
tedavi grubunda ve en az da cerrahi tedavi alan genç
ve erişkin hasta grubunda olmuştur. Medikal tedavi
sonrası yüksek TSH reseptör antikorları veya medikal
ve cerrahi tedavi sonrası TSH reseptör antikorlarında
artış, relaps riskini artırmaktadır (7).
Hipertiroidinin tedavisinde RAİ ile ilgili Allahabadia
ve ark.nın çalışmasında hastalara 185 ve 375 megabequerels (mBq) radyoaktif iyod verilmiştir (10).
Çalışmada tek doz RAİ ile ve 6 ay süreyle ötiroidi kür
sayılmıştır ve 443 hastaya 185 mBq, 370 hastaya 370
mBq RAİ verilmiş, düşük doz verilenlerde %66, yüksek doz verilenlerde %84.6 yanıt alınmıştır (p<0.001).
Ancak bu oran bir yıl sonunda birinci grupta %60,
ikinci grupta %41 düzeyinde bulunmuştur. Sonuç
olarak çalışmada ağır hipertiroidi, orta ve büyük guatr varlığı ve erkek cinsiyette tek doz RAİ tedavisine
yanıtın az olduğu saptanmıştır.
Erem ve ark.nın Basedow-Graves hastalığında RAİ
tedavisinin sonuçları ile ilgili çalışmasında 48 hasta
retrospektif olarak incelenmiş ve 20 mCi altında RAİ
tedavisi alan 20 hastada hipotiroidi gelişme oranı
%65, 20 mCi RAİ tedavisi alan 28 hastada ise %71.4
olarak bulunmuş, buna karşılık ötiroid kalma oranı
ise %20 ve %21 olarak saptanmıştır. Yirmi mCi altında tedavi alan hastaların %15’inde, 20 mCi üzerinde tedavi alanların ise %7’sinde hipertiroidinin
devam ettiği saptanmış, 20 mCi RAİ alan hastaların
%42.8’inde oftalmopatide daha kötüye gidiş görülmüş, bu grupta bir hastada tiroid krizi ortaya çıkmış
ve medikal tedavi ile düzelmiştir (11). Çalışmamızda
en az 10 mCi, en çok 30 mCi dozunda (ortalama
15.67±5.30) RAİ uygulanmış, relaps ise iki hastada
görülmüştür (%14.2).Cilt 50 • Sayı 4 Basedow-Graves hastalığında tedavi • 245
Subtotal tiroidektominin Basedow-Graves hastalığı
için cerrahi tedavi gereken hastalarda altın standart
olduğuna ve bırakılan küçük bir fonksiyonel tiroid
dokusunun ömür boyu tiroksin replasmanına gerek
kalmaksızın ötiroidizmi sağlayacağına inanılırken,
Basedow-Graves hastalığının cerrahi tedavi seçiminde total tiroidektomiyi benimseyenlerin artan sayısı
ve alınan başarılı sonuçlar bu genel düşünceyi total
tiroidektomi yönünde artırmıştır (12-14).
Palit ve ark.nın TT veya STT sonuçlarını karşılaş-
tırdıkları meta-analizde, iki majör komplikasyon hipoparatiroidizm ve rekürren laringeal sinir paralizisi
açısından her iki cerrahi tedavi arasında istatistiksel
olarak farklılık saptanmamıştır (15).
Ayrıca STT sonrası uzun dönem takiplerde hastalar
farklı oranlarda hipotiroid olmakta ve postoperatif
hipotirodizm oranları çeşitli serilerde %4’den %75’e
kadar değişmektedir (15-17). Ayrıca STT sonrası rekürren hipertiroidizm ortaya çıkması nadir değildir
ve uzun dönem takipler esnasında %20’ye varan
oranlarda rekürrens geliştiği bildirilmektedir (18).
STT’de bırakılacak bakiye dokunun büyüklüğü halen
tartışmalıdır (19). Ameliyat sırasında bırakılan bakiye
doku miktarının doğru ölçümü oldukça zordur ve ayrıca bakiye dokunun aktivitesi önemlidir. Küçük bez
bazen büyük bir bezden daha çok aktivite gösterebilmektedir. İmmünolojik faktörler, ameliyat öncesi antimikrozomal antikor seviyesi yüksek olan hastalarda
ameliyat sonrası artmış hipotiroidizm insidansı gibi
etkilerle postoperatif tiroid fonksiyonlarında rol oynayabilir (15). Ayrıca antitiroid ilaç tedavisi sonrası TSH
reseptör antikoru seviyelerinde düşüşün olmaması rekürrens için yüksek risk olarak gösterilebilir (20).
Bakiye tiroid dokusunun büyüklüğü ve dokusundaki lenfoid infiltrasyonun derecesi, antimikrozomal
antikor veya antitiroglobülin antikor, TSH binding
inhibitör globülin varlığı gibi cerrahi sonrası tiroid
fonksiyonlarını tahmin etmek için fikir verir. Bakiye
tiroid dokusunun büyüklüğü rekürren hipertiroidizm
ve hipotiroidizm açısından postoperatif tiroid fonksiyonları için en tutarlı göstergedir (13,17). Palit ve ark.
nın meta-analizinde hipotiroidizmle bakiye doku arasındaki negatif korelasyon gösterilmiş ve kalan her bir
gram bakiye tiroid dokusuna karşın hipotiroidizmde
%8.9’luk azalma olduğu bildirilmiştir (15). Ötiroidizm
ile bakiye doku arasında pozitif ve anlamlı korelasyon
olduğu ve kalan doku başına hipertiroidizmin %6.9
oranında arttığı belirtilmektedir. Hipotiroidizm şansı,
kalan dokunun ardından daha da azalırken rekürren
hipertiroidizm riski artmaktadır. Ne kadar tiroid dokusunun bırakılacağı ve STT sonrası postoperatif tiroid fonksiyonu değişiminin yansımasının ne olacağı
konusunda fikir birliği yoktur.
Törring ve ark. her bir tarafta bir gramdan daha az
kalacak şekilde uygulanan STT sonrası relaps oranını
%6 olarak bulmuşlardır. Diğer çalışmalarda tiroidektominin genişliğine bağlı olarak relaps oranlarının
%1 ile %28 arasında değiştiği görülmüştür (7).
STT’nin morbiditesi ve başlıca muhtemel komplikasyonları; hipotiroidizm, rekürren hipertiroidizm,
kalıcı rekürren sinir hasarı ve kalıcı hipotiroidizmdir.
Hipotiroidizm RAİ tedavisinin genel bir sonucudur
(21) ve ilk yıl hastaların %20’sinde ortaya çıkar, takip
eden her yıl için de %3-5 oranında artış görülmektedir (22). STT sonrası hipotiroidizm riski geride bı-
rakılan dokunun miktarına bağlı olarak değişir, fakat
olguların %60’ına yakın kısmında ortaya çıkmaktadır
(2,23-25). Bu nedenle hipotiroidizm riski BasedowGraves hastalığının her iki yöntemle tedavisine karar
vermede önemli bir rol oynamamalıdır. Çünkü hipotiroidizm benign bir durumdur, kolay tedavi edilebilir ve RAİ tedavisi ve tiroidektominin her ikisinde de
neredeyse kaçınılmaz bir sonuçtur.
Rekürren hipertiroidizm RAİ tedavisi ve tiroidektominin her ikisinden sonra da ortaya çıkabilir.
İnsidans her iki tedavi modalitesinde de benzerdir ve
cerrahi sonrası %9.8’e kadar oranlar raporlanmıştır
(2,23,26).
Tiroidektomi sonrası bakiye doku miktarı rekürren
hipertiroidizm insidansı ile doğru orantılıdır (27). Buna
rağmen her çalışmada muhtemelen eksiksiz ölçümlerin zorluğundan dolayı bu ilişki bulunamamıştır.
Retrospektif çalışmalar 8 gramın üzerinde tiroid dokusu kalmasının rekürren hipertiroidizm insidansının
yüksekliği ile korelasyon gösterdiğini, fakat hipotiroidizm riskinin azaldığını göstermiştir. Tersine
bakiye dokunun 4 gramdan daha az olması yüksek
hipotiroidizm insidansı, düşük rekürrens oranları ile
sonuçlanmaktadır (22,27). Rekürrens riskinin total
tiroidektomi ile ortadan kaldırılabileceği ve bunun
subtotal tiroidektomi kadar güvenli olduğu yapılan
bir meta-analizde belirtilmiştir (15).
Radyoaktif iyod tedavisi, tiroidektominin aksine
Basedow-Graves oftalmopatisinin kötüleşme riskini
artırabilir ve şiddetli oftalmopati tiroidektomi için relatif endikasyon olarak gösterilmektedir (22).
Ameliyatın asıl amacı hipertiroidizmde rekürrensi
önlemektir. Bunu başarmak için de en iyi yöntem
tüm tiroid dokusunun kaldırılmasıdır. Benzer diğer
araştırmacılar da hipotiroidizmin komplikasyon olmadığına ve tiroid hormon replasman tedavisi ile
kolayca tedavi edilebileceğine inanmaktadır (27).
Rekürren Basedow-Graves hastalığının tedavisi antitiroid ilaçlar ve RAİ ile zor olabilir. Reoperasyon kesinlikle daha zordur ve önceki diseksiyona bağlı skar 246 • Aralık 2008 • Gülhane Tıp Derg Can ve ark.
dokusu nedeniyle yüksek komplikasyon riski taşı-
maktadır (17,18,28).
Basedow-Graves hastalarında tiroid nodülü görülme insidansının genel popülasyona göre %3.2-%4.7
ve tiroid kanser insidansının da %1.1-%3.9 arttığı
gösterilmiştir (29). Palpabl tiroid nodüllerinde malignite oranı genel popülasyonda yaklaşık %5 veya daha
azdır, Basedow-Graves hastalığında ise bu oran %2.3-
%45.8’dir (30). Çalışmamızda cerrahi tedavi grubundaki 2 hastada (%8.3) ameliyat öncesi herhangi bir
nodül formasyonu olmamasına rağmen, ameliyat
sonrası patoloji piyesinde okkült diferansiye tiroid
karsinomu saptanmıştır. Her ikisine de total tiroidektomi uygulanmış olan hastalar ek bir operasyona gerek kalmadan RAİ ablasyon tedavisi sonrası normal
takibe alınmıştır.
Basedow-Graves hastalığında klinik olarak belirgin
oftalmopati insidansı %50’dir (31). Oftalmopatinin
başlangıç ve seyrini, seçilen tedavi seçeneği etkilemektedir. Tallstedt ve ark.nın randomize çalışmasında antitiroid tedavi ve STT’nin göz hastalığı üzerine
negatif etkisinin olmadığı görülmüştür (32). Diğer tedavi yöntemi olan RAİ; oftalmopatinin ortaya çıkması veya kötüleşmesi ile ilişkili bulunmuştur. Bartalena
ve ark. RAİ alan hastaların %15 kadarında göz bulgularında kötüleşme veya oftalmopatinin geliştiğini
göstermişlerdir (33). Buna karşın bazı çalışmalar da
total tiroidektominin var olan oftalmopatiyi iyileştirebildiğini göstermektedir (34). Tabii ki hastaların ço-
ğunluğu göz semptomlarının gerilemesini veya iyileş-
mesini istemektedirler. Artmış TSH reseptör antikoru
seviyesi RAİ tedavisi sonrası görülürken, medikal veya
cerrahi tedavi sonrasında görülmez (7). RAİ sonrası
oftalmopatideki ilerleme bu tiroid otoantijenlerinin
serbestlenmesi sonucu olabilir. Antikor üretimindeki
artış regülatuvar T hücreleri üzerine intratiroidal irradyasyon etkisi sonucunda immün cevabın eksikli-
ğine sekonder olabilir ve radyoaktif iyodun gözle iliş-
kili uygunsuz yanıtının sebebini açıklamaktadır (35).
Çalışmamızda cerrahi tedavi grubunda 13 hastada
(%54.2) bilateral oftalmopati, 2 hastada (%8.3) ise
tek taraflı oftalmopati, RAİ tedavi grubunda 4 hastada (%26.7) bilateral oftalmopati saptanmıştı. Her iki
grup göz bulgularının varlığı açısından karşılaştırıldı-
ğında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptandı
(p<0.05). Biz bunun RAİ tedavisi sonrası oftalmopatinin kötüleşmesi riski nedeniyle bu hastaların cerrahi
tedaviye yönlendirilmelerinden kaynaklandığını dü-
şünmekteyiz. Cerrahi tedavi grubunda ameliyat sonrası takip süresi içinde oftalmopatide kötüleşme saptanmazken, RAİ tedavi grubunda bir hastada (%6.7)
tedavi sonrası oftalmopatinin ilerlemesi nedeniyle 3.
ayda yüksek doz kortikosteroid tedavisine başlanmış,
ancak hastanın semptomlarının gerilememesi nedeniyle 6. ayda total tiroidektomi ameliyatı yapılmıştır.
Çalışmamızda bilateral STT ameliyatı sadece 2 hastaya uygulanmıştır (%8.3). Genel eğilimin TT yönünde olduğu görülmektedir (11 hasta; %45.8). Bunun
yanında ağırlıklı olarak diğer tedavilerin de tek taraf
total, karşı taraf ise totale yakın veya STT olduğu gö-
rülmektedir (T+Near T; 5 hasta %20.83, T+ST; 3 hasta
%12.5, bilat.Near T; 2 hasta %8.33)
Çalışmamızda cerrahi tedavi grubunda ameliyat
sonrası ötiroid hale geliş süresi ortalama 2.33±0.97
ay olarak gerçekleşmiştir. Bu grupta 7 hasta (%33.3)
birinci ayında, 14 hasta (%66.7) ise 3. ayında ötiroid hale gelmişlerdir. RAİ tedavi grubunda ise ötiroid
hale geliş süresi ortalama 4.28±1.54 ay olarak ger-
çekleşmiştir. Bu gruptaki 8 hasta (%57.1) 3. ayında,
6 hasta (%42.9) ise 6. ayında ötiroid hale gelmiştir.
İki grup, ötiroid hale geliş süresi açısından karşılaş-
tırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit
edilmiştir (p<0.05). Bu farkın cerrahi tedavi grubunda uygulanan ağırlıklı tedavinin total veya geride çok
az doku bırakacak şekilde yapılan modifikasyonları
sonucu tiroid dokusunun tamamen ya da tamamına
yakının uzaklaştırılması ve ameliyat sonrası 1.-2. haftada başlanan tiroid replasman tedavisine bağlı oldu-
ğuna inanıyoruz.
Cerrahi tedavi grubundaki hastaların ameliyat sonrası yapılan takiplerinde 14 hasta (%66.7) 1. ay takibinde, bir hasta (%4.8) 3. ay takibinde, 1 hasta (%4.8)
6. ay takibinde ve bir hasta (%4.8) da 12. ay takibinde
yapılan tiroid fonksiyon testleri sonucu hipotirodi
ile uyumlu bulunmuştur. Bu gruptaki diğer 4 hasta
(%19) ötiroid olarak takip edilmiştir.
RAİ tedavi grubundaki hastaların tedavi sonrası yapılan takiplerinde 2 hastanın (%14.3) 3. ay takibinde,
4 hastanın (%28.6) 6. ay takibinde, 1 hastanın (%7.1)
12. ay takibinde ve bir hastanın (%7.1) da 18. ay takibinde tiroid fonksiyon testleri hipotiroidi ile uyumlu olarak tespit edilmiştir. Bu gruptaki diğer 6 hasta
(%42.9) ötiroid olarak takip edilmiştir. Her iki grup
hipotiroidi gelişimi açısından karşılaştırıldığında istatistiksel açıdan anlamlı farklılık tespit edilmemiştir
(p>0.05).
Çalışmamızda cerrahi tedavi grubunda BST operasyonu uygulanan bir hastada hipertiroidizmin devam etmesi nedeniyle ameliyat sonrası 6. ayda RAİ
tedavisi uygulanmıştır. Cerrahi tedavi grubunda
bir hastada ameliyat sonrası 12. ayda, bir hastada
da ameliyat sonrası 24. aydaki takiplerindeki tiroid
fonksiyon testlerinde hipertiroidi saptanmış, hastaların tiroid replasman tedavileri yeniden düzenlenmiş,
ek tedaviye gerek kalmamıştır. RAİ tedavi grubunda
da hipertiroidizm rekürrensi 2 hastada tespit edilmiş, Cilt 50 • Sayı 4 Basedow-Graves hastalığında tedavi • 247
medikal tedavi sonrası takiplerde herhangi bir problem saptanmamış, ikinci bir doz RAİ tedavisine gerek
duyulmamıştır.
RAİ tedavi grubunda 2 hastada (%14.2) tedavi sonrası akut dönemde tiroidit komplikasyonu gelişmiş,
hastalar nonsteroid antiinflamatuvar ilaç tedavisi ile
kontrol altına alınmıştır. Bu grupta tirotoksik krize
rastlanmamıştır.
Cerrahi tedavi planı olarak total veya STT yapılması
konusu hala tartışmalıdır. Basedow-Graves hastalığı-
nın tedavisinde komplikasyon oranları arasında farklılık görülmezken STT’nin tersine total tiroidektomide rekürrens oranları sıfırdır. Bu nedenle TT BasedowGraves hastalığının cerrahi tedavisinde tercih edilecek ameliyat şekli olmalıdır.
Sonuç olarak, tıbbi tedavi Avrupa’da tercih edilen
tedavi şeklidir ve tiroid hormon seviyelerinde minimal düzensizlik olan, küçük guatrlı hastalarda yeterlidir. RAİ tedavisi ise ABD’de ilk tercih edilen tedavidir,
fakat gebelik ve laktasyonda kullanılamaz ve çocuklarda kullanımı hala tartışmalıdır. Basedow-Graves
hastalığı için cerrahi tedavi; malignite yönünden
şüpheli nodül, bası bulgularına yol açan büyük guatr,
hızlı kontrol gerektiği durumlar, gebelik planlaması,
radyoaktif tedavi korkusu ve sıklıkla antitiroid ilaç
tedavisi sonrası gelişen rekürrens veya yan etki nedeniyle tedaviye uyum eksikliği durumlarında endikedir
ve TT üstün bir tedavi seçeneğidir. Basedow-Graves
hastalığında TT, oftalmopatili hastaların çoğunda hafif veya şiddetli formların her ikisini de dengeler veya
oftalmopatinin derecesini geriletebilmektedir.