Mayın patlamasına bağlı popliteal arter ve ven yaralanması: olgu sunumu

Makalenin İngilizce İsmi: 
Popliteal artery and vein injury due to mine explosion: a case report
Makale İçerik Bilgileri
Makale Dili: 
Türkçe
Anahtar Kelimeler: 
Mayın yaralanması
periferik damar yaralanması
popliteal arter
popliteal ven
Türkçe Özet: 

Periferik damar yaralanmaları, acil müdahale gerektiren ve sıklıkla ilgili
ekstremitenin kaybıyla sonuçlanan hayati tehdit edici travmalardır. Ateşli
silah yaralanmaları periferik damar yaralanmalarının önemli bir kısmından
sorumludur. Burada hastanemiz acil servisine mayın patlamasına bağlı
travma sonucu getirilen 21 yaşındaki erkek hasta sunulmuştur. Hastanın
sol tibia proksimalinde parçalı kırık mevcuttu. Yapılan muayenesinde sol alt
ekstremite distal nabızları alınamadı ve Doppler ultrasonografide kan akımı
izlenmedi. Ameliyat sırasında popliteal arter bifurkasyonu seviyesinde arter
ve vende yaralanma görüldü. Popliteal artere safen ven greft interpozisyonu
uygulandı ve popliteal ven ise uç uca anastomoz yapılarak tamir edildi.

Key Words: 
Mine injury
peripheral vascular injury
popliteal artery
popliteal vein
İngilizce Özet: 

Peripheral vascular injuries are life threatening traumas that require emergency intervention and frequently result in the loose of related extremity.
The gunshot wounds are responsible for a significant amount of peripheral
vascular injuries. A 21-year-old male patient admitted to the emergency department of our hospital following mine explosion is herein presented. The
patient had a bone fracture at the proximal part of the left tibia. In physical
examination, left lower arterial pulses were absent, and there was no blood
flow on Doppler ultrasonography. In the operation injuries of both popliteal
artery and vein were observed at the level of the popliteal artery bifurcation.
Saphenous vein graft interposition was performed to the popliteal artery,
and popliteal vein was repaired with end to end anastomosis.

Yazar Bilgileri
2. Yazar
Yazar Adı: 
Atilla Arslanoğlu
Yazar Anabilim Dalı: 
Radyoloji
3. Yazar
Yazar Adı: 
Bülent Pişkin
Makale Künye Bilgisi
Makalenin Yayımlandığı Dergi: 
Gülhane Tıp Dergisi
Makale Yayın Yılı: 
2008
Cilt/Sayı: 
50
Sayı: 
3
Sayfa Aralığı: 
220-222
PDF Dosyası: 
application/pdf iconarastirmax_2099_pp_220-222.pdf
Makalenin Yayınlandığı Web Sitesindeki Linki: 
Makaleyi Dergi Web Sitesinden İndirin
Referanslar: 

1. Kenneth L, Hirshberg M, Hirshberg A. Vascular trauma.
In: Haimovici H, Ascer E, Hollier LH, Strandness DE Jr,
Towne JB (eds). Haimovici’s Vascular Surgery. 5th ed.
Boston: Blackwell Science, 2004: 421-436.
2. Martin LC, McKenney MG, Sossa JL, et al. Management
of lower extremity arterial trauma. J Trauma 1994; 37:
591-598.
3. Yılmaz AT, Arslan M, Demirkılıc U ve ark. Missed arterial injuries in military patients. Am J Surg 1997; 173:
110-114.
4. Fabian TC, Turkleson ML, Connelly TL, Stone HH.
Injury to the popliteal artery. Ann Surg 1982; 143:
225-228.
5. Rich NM, Baugh JH, Hughes CW. Acute arterial injuries
in Vietnam: 1000 cases. J Trauma 1970; 10: 359-369.
6. Boynoe RP, Miles WS, Bell RM, et al. Noninvasive diagnosis of vascular trauma by dupplex ultrasonography. J
Vasc Surg 1991; 14: 346-352.
7. Fry WR, Smith RS, Sayers DV, et al. The success of duplex ultrasonografic scanning in diagnosis of extremity vascular proximity trauma. Arch Surg 1993; 128:
1368-1372.
8. Tünerir B, Beşoğul Y, Yavuz T ve ark. Periferik arteriyel
yaralanmalar ve tedavi sonuçları. GKDC Dergisi 1998;
6: 151-154.
9. Erwin RT, William HS, Malcolm OP. Vascular injuries
of the extremities. In: Rutherford RB (ed). Vascular
Surgery. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 2005.
10. Menzojan JO, Doyle JE, Cantelmo NL, et al. A comprehensive approach to extremity vascular trauma. Arch
Surg 1985; 120: 801-805.
11. Demirkılıç U, Kuralay E, Yılmaz AT, Özal E, Tatar H,
Özturk OY. Surgical approach to military vascular injuries. Cardiovasc Surg 1998; 6: 342-346.
12. Kuralay E, Demirkılıç U, Özal E ve ark. A quantitative
approach to lower extremity vein repair. J Vasc Surg
2002; 36: 1213-1218.
13. Kahraman C, Taşdemir K, Yasım A, Emiroğulları N.
Periferik arter yaralanmaları (336 olgu nedeniyle).
Damar Cerrahisi Dergisi 1998; 1: 24-30.

Giriş
Periferik damar yaralanmaları, acil müdahale gerektiren önemli bir sağlık sorunudur. Periferik damar yaralanmaları çoğunlukla ekstremite kayıplarına sebep
olan, hatta kontrol edilemediklerinde yaşamı tehdit
eden ciddi travmalardır. Bu sebeple hasta hayatının
ve ekstremitenin kurtarılabilmesi için erken tanı ve
acil müdahale şarttır (1). Damar yaralanmalarının sebepleri değişkenlik gösterir. Ateşli silah yaralanmaları
damar yaralanmalarının önemli bir kısmından sorumludur (2). Sivil toplumlarda ortaya çıkan yaralanmalarda toraks ve batın yaralanmaları ilk sırada iken,
askeri çatışmalarda ilk sırada ekstremite yaralanmaları
yer almaktadır (3). Burada hastanemiz acil servisinde
tanı ve tedavisi yapılan mayın patlamasına bağlı popliteal arter ve ven yaralanma olgusu sunulmuştur.
Olgu Sunumu
Yirmi bir yaşında erkek hasta, mayın patlaması-
na bağlı vücut travması sonucu acil servise getirildi.
Hastanın genel durumu orta, bilinci açık ve kooperasyonu tamdı. Sol alt mandibulada travmaya bağlı
santral ve lateral dişin avulse olduğu saptandı. Sol tibia proksimalinde ön yüzde 4-5 cm’lik şarapnel giriş
deliğinin kemik dokuya kadar ilerlemiş olduğu görüldü. Sol bacak, proksimalinden itibaren ileri derecede
ödemli, gergin, soğuk ve ayak parmakları siyanotikti.
Nabız muayenesinde tibialis posteriyor ve dorsalis
pedis arterleri palpe edilemedi. Yaralanmanın üzerinden yaklaşık 7 saat geçmişti ve hastanın ayak bileği
ve parmaklarında hareket ve duyu kaybı mevcuttu.
Direkt grafide sol tibia proksimalinde parçalı kırık gö-
rüldü. Hastanın yapılan gri skala ultrasonografik (US)
incelemesinde, popliteal arter proksimalinde arterven kalibrasyonları ve renkli Doppler US incelemede
akım hemodinamiği normaldi. Doppler US’de daha
distalde ise posteriyor tibial arter ve dorsalis pedis arterde akım izlenmedi (Şekil 1). Hastaya vasküler yara-
* Van Asker Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi Servisi
** Van Asker Hastanesi Radyoloji Servisi
*** Van Asker Hastanesi Diş Servisi
Ayrı basım isteği: Dr. Atilla Arslanoğlu, Van Asker Hastanesi
Radyoloji Servisi, Van
E-mail: atilla02002@yahoo.com
Makalenin geliş tarihi: 11.06.2007 • Kabul tarihi: 16.11.2007Cilt 50 • Sayı 3 Popliteal arter ve ven yaralanması • 221
lanma sonucu akut dolaşım bozukluğu tanısı konarak
acilen operasyona alındı.
Popliteal arter ve ven, yaralanma bölgesinin proksimalinden bulunup dönüldü ve askıya alındı. Popliteal
arter bifurkasyonu hizasında arter ve vende tam kat
kesi olduğu görüldü. Kanama kontrol altına alındıktan sonra distal arteriyel sisteme embolektomi kateteri ile trombektomi yapıldı ve popliteal artere, karşı
bacaktan alınan 5 cm’lik safen ven grefti interpoze
edildi. Popliteal venin her iki ucu serbestleştirildi ve
kesi uçlarının yanaştığı görülünce popliteal ven, greft
kullanılmadan uç uca anastomoz edildi. Posteriyor
derin ve yüzeyel kompartmanlar fasiyotomi yapılarak serbestleştirildi. Vasküler tamirin tamamlanmasından sonra sol krurise perkütan iki adet çapraz K
teli gönderildi ve bacak, uzun bacak ateline alındı.
Hemodinamik olarak stabil seyreden hastanın avulse
dişleri de mandibuladaki alveol soketlerine reimplante edilerek splintlendi.
Postoperatif erken dönemde hastaya sistemik heparin ve pentoksifilin tedavisi başlandı. Posteriyor tibial
arter nabzı palpasyonla alındı. Distal ekstremite sı-
caklık farkı ve siyanozu yoktu. Bacaktaki doku ödemi
ve gerginlik devam etmekteydi. Postoperatif 2. gün
hastanın ayağında soğuma ve parmak uçlarında siyanoz gelişmeye başlayınca kontrol renkli Doppler US
yapıldı; posteriyor tibial arter ve dorsalis pedis arterinde akım izlenmedi ve akut tromboz olarak değerlendirilip tekrar operasyona alındı.
Operasyonda safen ven greftinin tromboze olduğu
görüldü. Distal ekstremite dokusu ödemli ve fasiyotomi yapılmış olmasına rağmen kompartmanlar oldukça gergindi. Arteriyotomi sonrası distal arteriyel
yatağa embolektomi kateteri ile trombektomi yapılıp
taze trombüs çıkarıldı. Distal yatak heparinli serum
fizyolojik ile yıkandı. Fasiyotomiler daha distale doğ-
ru uzatılıp kaslar ve cilt altı dokusu serbest kalacak
şekilde cilt yaklaştırılarak operasyon sonlandırıldı.
Hastanın takibinde distal nabızları alınıyordu ve kontrol Doppler US ile distal arteriyel kan akımları tam
olarak izlendi.
Tartışma
Periferik damar yaralanmalarında hasta hayatının
kurtarılmasının yanı sıra amputasyonun engellenerek ekstremitenin kurtarılması da oldukça önemlidir.
Ekstremitenin iskemiye maruz kalma süresi ne kadar
kısa tutulursa, ekstremitenin kurtarılabilme ihtimali
o kadar fazla olur.
Sivil toplumlarda oluşan vasküler yaralanmaların,
askeri olaylardan farklı yönleri vardır. Sivil yaralanmalarda hasta transferi daha hızlı yapılabilir. Hasta
kolaylıkla, tıbbi müdahalenin yapılabileceği bir merkeze getirilebilir ve böylelikle iskemiye maruz kalma
süresi daha kısa tutulabilir. Askeri yaralanmalarda ise
her zaman hızlı ve zamanında transport, ortamın ko-
şulları dolayısıyla mümkün olamayabilir. Ayrıca askeri olaylarda kullanılan silahların kalibresi ve hızı daha
yüksek olduğundan, oluşturduğu travmanın boyutları daha fazladır (3).
Vasküler cerrahideki tekniklerin esas klinik kullanımları 2. Dünya savaşına kadar sınırlı kalmıştır.
Birinci Dünya savaşında ligasyonla tedavi edilen hastalarda ampütasyon oranı %80 iken, 2. Dünya savaşı
sonlarına doğru arteriyel rekonstrüksiyon tekniklerinin uygulanmasıyla ampütasyon oranı %36’lara kadar azaltılmıştır (4). Kore savaşında ampütasyon oranı %13’e düşmüştür. Vasküler cerrahideki ilerlemeler
Vietnam savaşında ampütasyon oranını %12.7’ye
indirmiş, ekstremite kurtarılma oranını da %86’ya
ulaştırmıştır (5).
Vasküler yaralanmalarda tanıda anjiyografi altın
standarttır. Ancak her merkezde anjiyografi imkanı olmadığından, tanıda renkli Doppler US’den de
yararlanılmaktadır. Özellikle renkli Doppler US’nin
noninvaziv olması, kolay ve hızlı ulaşılabilir olması
vasküler yaralanmaların tanısının erken konulup tedavinin hızlıca başlanabilmesine olanak sağlamaktadır (6,7). Biz de olgumuzda ilk tanıda merkezimizde
ve yakın çevrede anjiyografi imkanı olmadığından
alternatif tanı yöntemi olarak renkli Doppler US’den
büyük fayda gördük.
Primer tamir olanağı olmayan olgularda ilk seçenek
greft, otolog ven greftleri olmalıdır. Bunlar özellikle popliteal arter ve distalindeki yaralanmalarda en
ideal greftlerdir. Açık yara ve kontaminasyona bağlı
greft enfeksiyonu riski sebebiyle sentetik greftlerden
kaçınılmalıdır. Ayrıca bu seviyedeki anastomozlarda
Şekil 1. Renkli Doppler ultrasonografik incelemede posteriyor tibial
arterde akım izlenmemektedir222 • Eylül 2008 • Gülhane Tıp Derg Erbasan ve ark.
sentetik greftlerde tıkanıklık oranı daha yüksektir.
Değişik yayınlarda otojen ven greft açıklık oranları-
nın sentetik greftlere göre daha yüksek olduğu bildirilmiştir (2,8,9). Biz de greft olarak safen veni tercih
ettik. Özellikle ven yaralanması da mevcut olduğundan travmalı ekstremitenin venöz dolaşımını kötü
yönde etkilememek için karşı ekstremiteden safen
ven grefti çıkarmayı uygun bulduk.
Alt ekstremite vasküler yaralanmaları morbidite ve
mortalite yönünden önemlidir. Popliteal bölge yaralanmaları diğer bölgelerdeki arter yaralanmalarına
kıyasla daha önemli olup, özellikle birlikte ven ve kemik patolojisi olan olgularda %30’lara varan oranlarda ampütasyona gidebilmektedir (4). Popliteal arter
yaralanmaları tüm arter yaralanmalarının %10’undan daha azını kapsamasına rağmen, tüm ampütasyonların %65’inden fazlasını oluşturmaktadır (10).
Travmalı hastada iskemi genellikle venöz oklüzyon
ve “crushing” tip doku travması ile birlikte bulunmaktadır. Bu nedenle iskemik hasar, travma olmayan
iskemik olgulardaki hasardan daha fazla olmaktadır
(1). Ayrıca bu olgularda ilave kemik fraktürü ve yumuşak doku hasarının bulunması kanama potansiyelini artırdığından antikoagülan kullanımını sınırlandırmaktadır (9). Demirkılıç ve ark. (11) ile Kuralay ve
ark.nın (12) çalışmalarında olduğu gibi, bu olgularda iskemi süresi mümkün olduğunca kısa tutulmalı
ve venöz yaralanma varsa mutlak venöz onarım ile
birlikte fasiyotomi yapılmalıdır, böylece reperfüzyon
hasarından da mümkün olduğunca korunulmuş olur
(13). Hastanın ilk operasyonunda posteriyor kompartmanlara fasiyotomi uygulamış olmamıza rağmen
bunun yeterli olmadığını gördük. Kullanmış olduğumuz safen ven greftinde trombüs gelişiminde, doku
ödemi ve basıya bağlı yeterli dolaşımın sağlanamamasının da rol oynadığına inanıyoruz. Bu sebeple ven
yaralanmasının ve yumuşak doku hasarının eşlik etti-
ği arteriyel travmalarda yeterli fasiyotomi yapmaktan
kaçınılmaması gerektiğini düşünmekteyiz.
Sonuç olarak askeri yaralanmalar, travmanın şiddetinin daha yüksek olması ve transportun daha yavaş
yapılabilmesi özelliklerinden dolayı sivil yaralanmalardan farklılıklar taşır. Amaç sadece hasta hayatını
kurtarmakla sınırlı kalmamalıdır, ampütasyona gidişi
önleyici vasküler rekonstrüksiyon tekniklerinin kullanılarak ekstremitenin kurtarılması da sağlanmalıdır.

Türkiye’nin ilk İşletme Fakültesi olan İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bir ilke daha imza atmaya hazırlanıyor. Arastirmax.com "1. Liselerarası İşletme ve Ekonomi Proje Yarışması"nın sponsorlarından biri olmaktan gurur duymakta.