Salmonella typhi’ye bağlı olarak gelişen sakroileit olgusu

PDF Dosyası: 

arastirmax_2098_pp_217-219.pdf

Giriş
Septik artrit, eklemlerin çeşitli mikroorganizmalar
ile gelişen inflamatuvar bir hastalığıdır. Sakroiliak
eklemin piyojenik enfeksiyonları oldukça nadir gö-
rülmektedir. En sık neden olan mikroorganizmalar
S.aureus, streptokoklar ve intravenöz ilaç kullananlarda ise daha sık olarak P.aeruginosa’dır (1). S.typhi’ye
bağlı gelişen piyojenik sakroileitler oldukça nadir gö-
rülmektedir ve bugüne kadar literatürde bildirilmiş
çok az sayıda olgu vardır (2,3).
Bu yazıda S.typhi’ye bağlı olarak gelişen ve oldukça
nadir görülen bir sakroileit olgusu sunulmaktadır.
Olgu Sunumu
Yirmi dört yaşında erkek hasta, üç gündür devam
eden ateş, titreme, halsizlik, karın ağrısı, kabızlık ve
bel ağrısı şikayeti ile Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji AD polikliniğine müracaat etti.
Hastanın yapılan fizik muayenesinde; ateş 39.2 °C,
arteriyel kan basıncı 130/80 mm/Hg, nabız 90 vuru/dk
olarak saptandı. Dil paslı, tonsiller ve farenks normal
olarak değerlendirildi. Batın muayenesinde; batın serbest solunuma katılıyor, defans ve “rebound” bulunmamakta idi. Karaciğer nonpalpabl, dalak ön koltuk
altı çizgisini 2 cm geçiyor, hafif ağrılı ve yumuşaktı.
Cilt hafif soluk olup eklerinde patoloji tespit edilmedi.
Solunum sistemi muayenesinde patoloji tespit edilmedi. Kardiyovasküler sistem muayenesinde rölatif bradikardi saptandı. Lökomotor sistem muayenesinde, bel
hareketleri tüm yönlere açık ve sınırda ağrılı, iki taraflı sakroiliak eklem muayenesinde, solda Mennel (+),
Gaenslen (+), sakroiliak kompresyon ve distraksiyon
testleri pozitif olarak bulundu. Sağ sakroiliak eklem
muayenesinde bu testler negatif olarak değerlendirildi.
Faber-Patrik testi solda pozitif, sağda negatifti. Kalça
eklem muayenesinde iki taraflı olarak eklem hareketleri tüm yönlere açık ve ağrısızdı.
Laboratuvar tetkiklerinde; beyaz küre 2900/mm³
(%82 polimorfonükleer lökosit, %13 lenfosit, %5 mo-
* GATF Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
** Sağlık Bakanlığı, Ankara Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği
Ayrı basım isteği: Dr. H.Cem Gül, GATF Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Etlik-06018, Ankara
E-mail: hcgul@gata.edu.tr
Makalenin geliş tarihi: 25.01.2007 • Kabul tarihi: 14.11.2007218 • Eylül 2008 • Gülhane Tıp Derg Gül ve ark.
nosit), hemoglobin 10.8 gr/dl, hematokrit %30, eritrosit sedimantasyon hızı (ESH) 20 mm/saat, aspartat
aminotransferaz (AST) 780 U/L, alanin aminotransferaz (ALT) 265 U/L, ALP 141 U/L, bilirubinler direkt/indirekt 0.3/0.7 mg/dl, HBsAg ve anti-HCV negatif olarak saptandı.
Hasta Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
AD servisine yatırıldı ve iki saatlik ateş, nabız, tansiyon
takibine başlandı. Kırk sekiz saatlik takip sonucunda
ateş ortalaması 38.7 °C, nabız ortalaması 89 vuru/dk
olarak bulundu. Bu sonuçlara bakıldığında hastada
rölatif bradikardi (diskordans) olduğu görüldü. Ateşin
yükselmeye başladığı dönemde 15 dakika ara ile iki
ayrı koldan hemokültür alındı. Daha sonra hastadan
idrar ve dışkı kültürleri de alındı. Hastadan alınan her
iki hemokültürde de S.typhi izole edildi. İdrar ve dışkı
kültürlerinde ise üreme olmadı.
Hastanın çekilen özel sakroiliak eklem grafisinde patoloji saptanmadı. Çekilen tomografide ise sakroiliak
eklem aralığında daralma ya da sıvı birikimi gözlenmedi. Bunun üzerine hastaya kemik sintigrafisi (Tc
99m
MDP) planlandı. Sintigrafide sol sakroiliak eklemde
yaygın radyoaktivite artışı gözlendi (Şekil 1). Hastada
HLA B27 negatif, Rose Bengal ve Wright aglütinasyon
negatif, Brusella IgM ve IgG, anti-HIV, ANA ve antidSDNA negatif olarak bulundu.
Hastaya salmonelloz ve buna bağlı olarak gelişen sakroileit tanısı konuldu. On iki saatte bir 400 mg intravenöz siprofloksasin tedavisine başlandı. Birinci hafta
sonunda oral siprofloksasin (2X750 mg) tedavisine ge-
çildi. Oral tedavi iki hafta süreyle verildi.
Antibiyotik tedavisine başladıktan sonraki dört gün
içinde hastanın ateşinde anlamlı bir düşüş gözlendi.
Bu süre içindeki ateş ortalaması 37.6° C idi. Hastaya
ateşin yüksek olduğu dönemlerde antipiretik olarak
sadece parasetamol verilmiş olup, hiçbir antiinflamatuvar ilaç kullanılmamıştır.
Bir hafta sonra hastanın bel ve uyluğa vuran ağrı şikayetinde azalma gözlendi. Tedavinin onuncu gününde hastanın ateşinin normal seviyede seyretmesi ve
yakınmalarında azalma olması üzerine hasta taburcu
edildi.
İki hafta sonra yapılan kontrollerinde ateşi yine
normal seviyede olup, minimal düzeyde bir bel ağrı-
sı şikayeti olmasına rağmen uyluğa vuran ağrı şikayeti
kaybolmuştu. Yapılan biyokimyasal ve mikrobiyolojik
tetkiklerinde; beyaz küre 7200/mm³ (%58 polimorfonükleer lökosit, %30 lenfosit, %12 monosit), hemoglobin 13.8 gr/dl, hematokrit %42, ESH 12 mm/saat,
AST 60 U/L, ALT 50 U/L, ALP 85 U/L, bilirubinler direkt/indirekt 0.2/0.8 mg/dl olarak bulundu. Hastanın
bu dönemde de Rose-Bengal ve Wright aglütinasyon
negatif, Brusella IgM ve IgG, anti-HIV, ANA ve antidSDNA negatif olarak saptandı.
Altı ay sonraki kontrollerinde hastanın kemik sintigrafisinde (Tc
99m
MDP) sakroiliak eklemde herhangi bir
tutulum ve patoloji saptanmadı (Şekil 2). Bu dönemde
yapılan tüm biyokimyasal ve mikrobiyolojik tetkikler
normal olarak değerlendirildi.
Tartışma
Salmonella enfeksiyonları; akut gastroenterit, bakteriyemi, enterik ateş, salmonella taşıyıcılığı ve lokalize
enfeksiyonlar olmak üzere genellikle beş klinik tabloda görülmektedir (4). Lokalize kemik ve eklem enfeksiyonları tüm salmonella enfeksiyonlarının %1’inden
daha azında görülmesine rağmen, bu tür lokalize enfeksiyonlar daha çok HIV enfeksiyonu, sistemik lupus
eritematozus, sickle cell anemi ve immünosüpresif tedavi alanlarda görülmektedir (5).
Salmonella typhi enfeksiyonuna bağlı gelişen sakroileit olguları oldukça nadir görülmektedir. Yabancı ve
yerli literatür tarandığında S.typhi’ye bağlı beş sakroileit olgusu bildirilmiştir (2,3). Salmonella typhi’ye bağlı
Şekil 1. Tedavi öncesi kemik sintigrafisi Şekil 2. Tedaviden altı ay sonraki kemik sintigrafisiCilt 50 • Sayı 3 Salmonella typhi’ye bağlı sakroileit • 219
olarak gelişen sakroileitlerde yüksek ateş, diskordans,
bel ve kalça ağrısı, uyluğa vuran ağrı, yürümekte güçlük
gibi benzer klinik bulgular saptanmıştır. Hem bizim olgumuzda, hem de literatürde görülen diğer olgularda,
hiçbir travma öyküsü olmaması ve yüksek ateşin ortaya
çıkmasından sonraki 1-2 gün içinde bel ve uyluğa vuran ağrı şikayetlerinin görülmesi, gelişen sakroileitin reaktif artrit olmayıp, akut bir olay olduğunu, dolayısı ile
tifonun bir komplikasyonu olduğunu göstermektedir.
Literatürdeki olguların büyük çoğunluğunda kan kültür sonucu pozitif bulunmuş olup, hastaların tamamı
antibiyotik tedavisine cevap vermişler ve tam bir tedavi
sağlanmıştır. Son yıllarda salmonella enfeksiyonlarında antibiyotik direnci nedeniyle, kloramfenikol, ampisilin, trimetoprim-sülfametaksazol gibi klasik ilaçlar
yerine, kinolonlar önerilen ilaç konumuna gelmiştir.
Erişkin hastalarda siprofloksasin veya ofloksazin, çocuklarda ve hamilelerde sefalosporinler 14 gün süreyle
kullanılmaktadır (4). Septik artrit gibi komplike vakarda ise tedavi süresi 2–4 hafta arasında olup, 5–7 gün
boyunca tedaviye intravenöz başlanıp, tedaviden cevap alındığında oral tedaviye geçilmektedir (6).
Olgumuzda sakroiliak eklem aspirasyon kültürü yapı-
lamamış olmasına rağmen gelişen artriti akut bir septik
artrit olarak kabul etmekteyiz. Olgumuzda gelişen artrit, reaktif artritlerden farklı olarak değerlendirilmelidir. Reaktif artrit bir enfeksiyonu takiben genellikle 1–4
hafta sonra ortaya çıkan, akut, steril eklem inflamasyonudur (7). Bizim olgumuzda ve literatürde S. typhi’ye
bağlı olarak gelişen diğer olgularda sakroileit tablosu
enfeksiyondan bir kaç gün sonra ortaya çıkmış akut bir
tablodur. Reaktif artritler özellikle ürogenital ve enterik
enfeksiyonlardan sonra ortaya çıkar (7). Salmonella enfeksiyonları içinde en sık S.typhimurium reaktif artrite neden olur (8). Reaktif artritlerde genellikle akut, asimetrik
inflamatuvar oligoartrit (ortalama üç eklem tutulumu)
tablosu söz konusudur. Başlangıçta diz ve ayak bileği
gibi alt ekstremite eklemleri tutulurken, üst ekstremite
ve omurga eklemleri daha sonra tabloya dahil olur (7).
Olgumuzda ise sol sakroiliak eklem tutulumu söz konusu olup, HLA B27 negatif bulundu. Bunun yanında
ankilozan spondilite ait hem aile öyküsü, hem de fizik
muayene bulgusu saptanmadı. Reaktif artritlerin tedavisinde antiinflamatuvar ajanlar kullanılırken, bizim olgumuzda kullanılmamış, aksine kullanılan antibiyotik
hem salmonellozu hem de sakroileiti tedavi etmiştir.
Tifo olgularında %60’lara varan oranda karaciğer
fonksiyonlarında değişiklik, %1-26 oranında ise hepatit gelişebilmektedir (9). Olgumuzda tedavi öncesi AST
ve ALT değerlerinin yüksekliği, viral belirteçlerin negatifliği hastada salmonelloza bağlı bir hepatit tablosu geliştiğini düşündürmektedir. İkinci haftada ALT ve AST
değerlerinin düşmesi, uygulanan tedavinin hepatiti de
gerilettiğini düşündürmektedir.
Piyojenik sakroileitlerde radyolojik tanı önemlidir.
Genellikle direkt sakroiliak radyografiler tanı için yardımcı olmamakta, tomografi ve manyetik rezonans
görüntüleme teknikleri ise kısmen yardım sağlamaktadır. Piyojenik sakroileit gelişen dokuz çocukta yapılan
çalışmada, çekilen tomografilerde sadece dört olguda
patoloji izlenebilmiştir (10). Özellikle septik artritlerde
kemik sintigrafisi (Tc
99m
MDP) oldukça duyarlı ve erken tanı koyduran bir yöntem olmasına karşın, sakroiliak eklemi tutan ankilozan spondilit, juvenil romatoid
artrit ve tümör gibi olgularda da tutulum yüksek oldu-
ğundan özgünlüğü yüksek değildir (10). Bundan dolayı
septik artritin tanısında görüntüleme sonuçları klinik
bulgular ile birlikte değerlendirilmelidir.
Sonuç olarak S. typhi’ye bağlı olarak gelişen sakroileit
çok nadir görülen bir tablodur. Klinik bulguları diğer
etkenlerle oluşan piyojenik sakroileitlere benzer özellikler göstermektedir. Özel sakroiliak eklem grafisi ve
tomografide herhangi bir patoloji saptanmamasına
karşın kemik sintigrafisi (Tc
99m
MDP) oldukça duyarlı
ve erken tanı koyduran seçkin bir yöntemdir. Bizim olgumuzda gelişen piyojenik sakroileit üç haftalık antibiyotik tedavisi ile başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir.