Ehlers-Danlos sendromu tip IV semptomlarına eşlik eden yaygın elastozis perforans serpijinoza: bir olgu sunumu
Giriş
Elastozis perforans serpijinoza (EPS), çoğunlukla boyun, üst ekstremite veya gövdede, genellikle bir bölgeye lokalize, anüler tarzda ya da arklar yapan, merkezi atrofik, sınırında ortası keratotik tıkaç içeren papüllerle karakterize nadir bir dermatozdur. Etiyolojisi
tam bilinmemektedir. Olguların yaklaşık %25-40’ına
sistemik bir hastalık eşlik etmektedir (1,2). Ailesel ge-
çişli olgular da bildirilmiştir (3).
Ehlers-Danlos sendromu (EDS) bağ dokusunun genetik geçiş gösteren bir grup hastalığıdır. Günümüzde
11 farklı tipi tanımlanmışsa da, olguların 1/3’den fazlası tek bir tipe tam anlamıyla uymaz. Farklı formların klinik özelliklerini taşıyan ara olguların varlığı
bildirilmiştir (4). Vasküler tip olarak da adlandırılan
tip IV’de deri genelde çok incedir ve altındaki ven yapısı kolayca göze çarpar. Çok kolay travmatize olan
deride ekimoz, tekrarlayan travmalara bağlı noktasal
skar, hiper/hipopigmentasyonlar gözlenebilir (4). İri
göz ve ince dudak yapısı, kulak memesinin yapışık
olması, sivri burun gibi yüz yapısına ait karakteristik
bulgular olabilir (5,6).
Burada bir EPS olgusu lezyonların çok yaygın karakterde olması ve beraberinde EDS tip IV bulgularının saptanması nedeniyle sunulmaya değer
bulunmuştur.
Olgu Sunumu
Yirmi bir yaşında erkek hasta, boyun ve göğüs bölgesindeki yaygın yaralar nedeniyle başvurdu. Şikayetleri
sekiz ay önce başlamıştı. Çeşitli topikal tedaviler kullanmışsa da, pek fayda görmemişti. Lezyonlar boyun
bölgesinde ufak kabarıklık şeklinde başlamış, giderek
genişlemiş ve başvuru esnasındaki şeklini almıştı. Soy
geçmişinde bir özellik yoktu. Hasta öyküsünde çocuklu-
ğundan beri çok hafif darbelerle bile kolayca morarma
ve yaraların oluştuğunu, bunların iz bırakarak iyileştiğini ifade ediyordu. Sistemik fizik muayenesi normaldi.
Dermatolojik muayenesinde; deri turgor ve tonüsü nor-
* GATF Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Dermatoloji Servisi
** GATF Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Patoloji Servisi
Ayrı basım isteği: Dr. Özlem Karabudak, GATF Haydarpaşa Eğitim Hastanesi
Dermatoloji Servisi, Üsküdar-34668, İstanbul
E-mail: okarabudak@yahoo.com
Makalenin geliş tarihi: 22.05.2007 • Kabul tarihi: 23.10.2007214 • Eylül 2008 • Gülhane Tıp Derg Karabudak ve ark.
maldi. Ensede çeşitli boyutlarda anüler plaklar halinde
10-15 adet, merkezi atrofik, kenarlarında palpasyonla
sert olarak hissedilen, ortalarında keratotik tıkaçlar
bulunan, 2-4 mm’lik papüllerden oluşmuş lezyonlar
saptandı (Şekil 1). Çene altında ise sakal bölgesinin
distalinden başlayıp, boyun proksimaline ve göğüs ön
duvarına doğru hafifce uzanmış, çok sayıda 3-5 mm’lik
papüller tespit edildi (Şekil 2). Ayrıca her iki bacakta,
özellikle diz bölgesinde, çok sayıda atrofik skar dokusu,
göğüs ön duvarında derinin damar yapısının kolayca
izlenebildiği translüsent bir görüntü saptandı (Şekil
3,4). Biyopsi için onam alındı ve ensedeki bir lezyondan ‘punch’ biyopsi yapıldı. Bu biyopsinin histopatolojik incelemesinde; epidermal alanda üstte keratotik materyal, altta granüler bazofilik debris içinde kalın, kaba
elastik fibrillerden oluşmuş bir tıkaç ve dermal alandan
epidermise doğru açılan bir kanal ve kanal girişinde
inflamatuvar hücreler görülmekteydi (Şekil 5). Hastaya
klinik ve histopatolojik olarak EPS tanısı kondu.
Bacakta ve özellikle diz eklemine yakın alanda ve
bacak ön yüzünde bulunan atrofik skar dokuları ve
postinflamatuvar hiperpigmentasyonlar, göğüs ön
yüzündeki derinin ince ve altındaki damarsal yapının
çok kolay gözlenir durumda olması nedeniyle olguda
EDS tip IV düşünüldü. Bunun üzerine daha detaylı bir
klinik muayene ile göz yapısının iri ve kulak memelerinin yapışık olması gibi tip IV’e özgü karakteristik
yüz bulgularının varlığı dikkat çekmekteydi. Deri gerilmeyi takiben serbest bırakıldığında çok kısa sürede
normal durumuna dönmekteydi. İskelet sistemine ait
anormallikler ve eklem hareketleri açısından ortopedi
kliniğince yapılan muayenede, eklemlerde hiperekstensibilite ya da kemik sisteme ait bir anormallik tespit edilmedi. EDS açısından değerlendirilmek üzere
normal görünümlü bir alandan deri ‘punch’ biyopsisi
alındı. Verhof boyamada elastik fibrillerin kısa ve ayrışmış olduğu gözlendi (Şekil 6).
Olgumuzda lezyonların yaygın ve çok sayıda olması nedeniyle sistemik tedavi tercih edilmiş, hastaya
50 mg/gün izotretinoin başlanmıştır. İlk 3 haftada
lezyonların üzerindeki hiperkeratotik kısımlar hızlıca
kaybolmuşsa da, 12 hafta sonunda lezyonlarda ancak
%30 kadar çökme gözlenmiştir. Hasta daha sonra kontrollere gelmediğinden sonucu takip edilememiştir.
Tartışma
EPS ilk kez Lutz tarafından “keratozis follikülaris
serpiginosa” olarak tanımlanmıştır. Temel patoloji, elastik liflerin morfolojik ve biyokimyasal olarak
artışı ve değişimidir. Ancak EPS’li vakaların yaklaşık
%25-40’ında beraberinde psödoksantoma elastikum,
EDS, Marfan sendromu, osteogenezis imperfekta,
akrogeria, sistemik sklerozis, morfea ve Down sendromu gibi sistemik bir hastalık bulunabilir (1,7). Bu
form reaktif tip olarak adlandırılır. Ayrıca penisilamin kullanımına sekonder gelişen birçok EPS olgusu da bildirilmiştir. İdiyopatik tipinde ise tabloya bir
başka hastalık eşlik etmez (1). EPS genelde vücutta tek
bir alana lokalize olarak gözlenir. Ancak Down sendromlu olgularda lezyonların daha yaygın olduğu gözlenmiştir (2). Olgumuzda da EPS lezyonları tüm boyun ve sternum üzerinde son derece yaygın olmasına
karşın, Down sendromunu düşündürecek bir bulgu
saptanmadı. Ancak farklı kromozomal anomali olan
bu iki hastalığın bir arada bulunduğu bir olgu bildirilmiş, bu iki sendrom arasında şu an bilinmeyen bir
bağlantı olabileceği vurgulanmıştır (8).
EPS genellikle asemptomatik olarak çocukluk çağı
veya adölesan dönemde ortaya çıkar. En sık boyun bölgesini tutar. Tedavi edilmeden bırakıldığında 5-10 yıl içinde atrofik skar bırakarak iyileşir (9).
Histopatolojik olarak transepidermal eliminasyon ile
beraber epidermiste perforasyon yapan Kyrle hastalı-
ğı, perforan follikülit ve reaktif perforan kollajenozis-
Şekil 2. Sakal bölgesinde yaygın elastozis perforans serpijinoza
lezyonları
Şekil 1. Ensedeki karakteristik elastozis perforans serpijinoza
lezyonlarıCilt 50 • Sayı 3 Elastozis perforans serpijinoza • 215
den ayırımı gerekir (10). Klinik olarak porokeratozis
mibelli, anüler sarkoidozis ve kutane larva migrans ile
ayırıcı tanı yapılmalıdır (1).
Olgumuzda diz eklemi etrafında atrofik skarlar ve
tranlüsent deri görünümü olması nedeniyle, klinik
olarak EDS tip IV’ü araştırdık. “Ekimotik” ya da “arteriyel” denilen bu tipte deri translüsenttir, altındaki
damarlar kolayca farkedilir. Eklemlerde ve deride hiperekstensibilite çok nadir olarak vardır ya da yoktur
(4). Deri frajildir ve kolayca skar ve hiperpigmentasyon oluşur. Olgumuzda da özellikle pretibiyal alanda
ve diz ekleminde yoğun olarak atrofik skar dokuları
dikkat çekmekteydi. İri göz ve ince dudak yapısı, kulak
memesinin yapışık olması, sivri burun gibi yüz yapısı-
na ait karakteristik bulgular olabilir. Yine olgumuzda
gözlerin iri, dudakların nispeten ince yapıda ve kulak
memelerinin yapışık olması tanımızı destekleyici bulgulardı. EDS tip IV’de temel patoloji internal organlarda ve damar çeperlerinde önemli yapısal bir komponent olan tip III prokollajen üretiminin COL3A1
genindeki mutasyona bağlı olarak bozulmasıdır. Bu
olgularda arteriyel anevrizma, valvüler prolapsus,
spontan pnömotoraks gelişebilir. Gastrointestinal,
uterin ya da arteriyel rüptürlere bağlı ani ölümler gö-
rülebilir (4,5). Hastamızı bu açıdan değerlendirmek
amacıyla yapılan çeşitli klinik konsültasyonlar ve
Doppler ultrasonografi, alt ve üst batın tomografisi,
elektrokardiyografi, ekokardiyografi gibi birçok ileri
tetkikte herhangi bir patolojiye rastlanmadı.
Yukarıda da belirttiğimiz gibi EDS tip IV’de temel
patoloji kollajen III’ün azalması veya olmamasıdır (1).
Şekil 3. Bacakta gözlenen atrofik skarlar Şekil 4. Göğüs ön duvarındaki translüsent yapı ve altında kolayca
gözlenen damarsal yapılar
Şekil 5. Üst kısmında keratin tıkacı, alt kısmında kalın, dejenere
elastik liflerden oluşmuş bazofilik nekrotik kitle (okla işaretli),
epidermise doğru açılan kanal ve etrafında inflamatuvar infiltrasyon
gözlenmektedir (H&E×200)
Şekil 6. Ehlers Danlos sendromu: dermiste kısa ve ayrışmış elastik
fibriller (Verhof elastik×200)216 • Eylül 2008 • Gülhane Tıp Derg Karabudak ve ark.
Bu olgularda kesin tanı dermal fibroblast kültüründe
kollajen III üretimindeki azalma ile konulur (4-7).
Işık mikroskobisinde ise, kollajende azalma ve elastik
fibrillerde relatif olarak bir artma, kısalma ve ayrışma
gözlenebilir (10). Bizim olgumuzda da ışık mikroskobunda elastik liflerde kısalık ve ayrışma saptanmıştır
(Şekil 6). Bu da patolojik olarak EDS tip IV’ü destekleyen bir bulgudur. Ek olarak EPS’nin, EDS subtipleri
arasında en sık olarak tip IV ile birlikte gözlenmesi de
tanımızı destekleyici bir faktör olmuştur (10).
EPS tedavisinde bizim olgumuz gibi yaygın olgularda oral retinoidler kullanılabilmektedir. Ayrıca
kriyoterapi, küretaj ve çeşitli lazer tipleri ile tedaviler
destrüktif amaçlı olarak uygulanabilmektedir (11-13).
Biz de olgumuzda lezyonların yaygın karakterde olması nedeniyle oral retinoid tedavisine başladık. İlk
ay tedaviye hızlı yanıt alınmış ve lezyonlarda bir çökme gözlenmişse de, hasta daha sonraki kontrollerine
gelmediğinden sonuç açısından değerlendirilemedi.
Histopatolojik ve klinik olarak EPS tanısı konulan
ve lezyonları çok yaygın karakterde olan bir hastada
nadir görülen bir sendrom olan EDS tip IV’ün de bir
arada bulunabileceği dikkate alınmalıdır.
Türkiye’nin ilk İşletme Fakültesi olan İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bir ilke daha imza atmaya hazırlanıyor. Arastirmax.com "1. Liselerarası İşletme ve Ekonomi Proje Yarışması"nın sponsorlarından biri olmaktan gurur duymakta.