Primer sistemik karnitin eksikliğine bağlı dilate kardiyomiyopatili iki kardeş

Makalenin İngilizce İsmi: 
Two female siblings with dilated cardiomyopathy due to primary systemic carnitine deficiency
Makale İçerik Bilgileri
Makale Dili: 
Türkçe
Anahtar Kelimeler: 
Dilate kardiyomiyopati
karnitin eksikliği
Türkçe Özet: 

Dilate kardiyomiyopati, çocukluk çağında kardiyak nedenli morbidite ve
ölümün önde gelen nedenlerinden birisidir. Çocuk yaş grubunda kardiyomiyopatilerin önemli bir bölümünde neden bulunamamaktadır. Erken başlangıçlı dilate veya hipertrofik kardiyomiyopatilerin bir bölümü primer sistemik
karnitin eksikliğinden kaynaklanmakta ve replasman tedavisine çok iyi yanıt
vermektedir. Burada primer sistemik karnitin eksikliğine bağlı dilate kardiyomiyopati tanısı konulan, replasman tedavisi ile kardiyak fonksiyonları kısa
sürede düzelen on ve iki yaşında iki kız kardeş sunulmaktadır.

Key Words: 
Dilated cardiomyopathy
carnitine deficiency
İngilizce Özet: 

Dilated cardiomyopathy is one of the leading causes of mortality and morbidity of cardiac origin in childhood. The etiology of pediatric cardiomyopathy remains undetermined in most cases. Some of dilated or hypertrophic
cardiomyopathies with early onset may be due to primary systemic carnitine deficiency and give good response to replacement therapy. We herein
report two female siblings, ten and two years old, who were diagnosed to
have dilated cardiomyopathy due to primary systemic carnitine deficiency
and whose cardiac functions completely recovered shortly after replacement therapy.

Yazar Bilgileri
2. Yazar
Yazar Adı: 
Yılmaz Yozgat
Yazar Anabilim Dalı: 
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
3. Yazar
Yazar Adı: 
H. İbrahim Aydın
Yazar Anabilim Dalı: 
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
4. Yazar
Yazar Adı: 
S. Tolga Yavuz
Yazar Anabilim Dalı: 
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
5. Yazar
Yazar Adı: 
Mustafa Koray Lenk
Yazar Anabilim Dalı: 
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Makale Künye Bilgisi
Makalenin Yayımlandığı Dergi: 
Gülhane Tıp Dergisi
Makale Yayın Yılı: 
2008
Cilt/Sayı: 
50
Sayı: 
3
Sayfa Aralığı: 
209-212
PDF Dosyası: 
application/pdf iconarastirmax_2096_pp_209-212.pdf
Makalenin Yayınlandığı Web Sitesindeki Linki: 
Makaleyi Dergi Web Sitesinden İndirin
Referanslar: 

1. Olson TM, Chan DP. Dilated congestive cardiomyopathy. In: Allen HD, Clarck EB, Gutgesell HP, Driscoll
DJ (eds). Moss and Adams’ Heart Disease in Infants,
Children and Adolescents Including the Fetus and
Young Adult. 6th ed. Vol 2. Philadelphia: Lippincott
Williams&Wilkins, 2001: 1187-1196.
2. Kasper EK, Agema WRP, Hutchins GM, et al. The causes
of dilated cardiomyopathy: a clinicopathologic review
of 673 consecutive patients. J Am Coll Cardiol 1994; 23:
586-590.212 • Eylül 2008 • Gülhane Tıp Derg Okutan ve ark.
3. Winter SC, Jue K, Prochazka J, et al. The role of Lcarnitine in pediatric cardiomyopathy. J Child Neurol
1995; 2: 45-51.
4. Kinali M, Olpin SE, Clayton PT, et al. Diagnostic
difficulties in a case of primary systemic carnitine
deficiency with idiopathic dilated cardiomyopathy. Eur
J Pediatr Neurol 2004; 8: 217-219.
5. Oh JK, Seward JB, Tajik JA. Assessment of ventricular
systolic function. In: Oh JK, Seward JB, Tajik JA (eds).
The Echo Manual. 2nd ed. Minnesota: Lippincott
Williams&Wilkins, 1999: 37-43.
6. Kelly DP, Strauss AW. Inherited cardiomyopathies. N
Engl J Med 1994; 330: 913-919.
7. Neely JR, Morgan HA. Relationship between
carbohydrate metabolism and energy balance of heart
muscle. Ann Rev Physiol 1974; 36: 413-459.
8. Bremer J. Carnitine-metabolism and functions. Physiol
Rev 1983; 63: 1421-1480.
9. Tokatlı A. Metabolik kardiyomiyopatiler. Katkı Pediatri
Dergisi 2001; 22: 76-98.
10. Tripp ME, Katcher ML, Peters HA, Gilbert EF, Hodach
RJ, Shug AL. Systemic carnitine deficiency presenting as
familial endocardial fibroelastosis. N Engl J Med 1981;
305: 385-390.
11. Waber LJ, Valle D, Neill C, Di Mauro S, Shug A. Carnitine
deficiency presenting as familial cardiomyopathy: a
treatable defect in carnitine transport. J Pediatr 1982;
101: 700-705.
12. Christensen E, Vikre-Jorgensen J. Six years experience
with carnitine supplementation in a patient with an
inherited defective carnitine transport system. J Inherit
Metab Dis 1995; 18: 233-236.
13. Rebouche CJ, Paulson DJ. Carnitine metabolism and
functions in humans. Ann Rev Nutr 1986; 6: 41-66.
14. Lamhonwah AM, Tein I. Carnitine uptake defect:
frameshift mutations in the human plasmalemmal
carnitine transport gene. Biochem Biophys Res
Commun 1998; 252: 396-401.
15. Wang Y, Ye J, Ganapathy V, Longo N. Mutations in the
organic cation/carnitine transporter OCTN2 in primary
carnitine deficiency. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96:
2356-2360.
16. Pierpont MEM, Breningstall GN, Stanley CA, Singh A.
Familial carnitine transporter defect: a treatable cause
of cardiomyopathy in children. Am Heart J 2000; 139:
96-106.
17. Paulson DJ. Carnitine deficiency-induced cardiomyopathy. Mol Cell Biochem 1998; 180: 33-41.

Giriş
Dilate kardiyomiyopati (DKM), kalp boşluklarında
dilatasyon ve özellikle sistolik fonksiyonların bozulması ile karakterize olup, en sık rastlanan kardiyomiyopati tipidir. Etiyolojide genetik nedenler, endokrin
bozukluklar, kollajen vasküler hastalıklar, ilaçlar, do-
ğuştan metabolizma hastalıkları, müsküler distrofiler,
yapısal kalp hastalıkları, akut ve kronik miyokarditler, toksinler bulunabilir (1). Ancak, olguların %50’si
idiyopatik kalmaktadır (2). Son yıllarda yapılan çalışmalarda erken başlangıçlı dilate veya hipertrofik
kardiyomiyopatilerin bir bölümünün primer sistemik
karnitin eksikliği nedeniyle oluştuğu bildirilmektedir (3). Primer sistemik karnitin eksikliği düşünülen
olgularda tanı plazma ve idrar karnitin değerlerinin
birlikte değerlendirilmesi ile konulmaktadır (4).
Burada primer sistemik karnitin eksikliğine bağ-
lı DKM tanısı konulan ve izlemi süren iki kardeş
sunulmaktadır.
Olguların Sunumu
Olgu 1
On yaşında kız hasta üç yaşından bu yana DKM tanısı ile değişik merkezlerde izlenmiş olup, nonspesifik antikonjestif ilaçlar kullanılmış idi. Hasta son iki
ayda belirginleşen halsizlik, çabuk yorulma ve solunum sıkıntısı yakınmaları ile ünitemize başvurdu.
Soygeçmişinde anne-baba arasında üçüncü derece akrabalık (kardeş torunları) olduğu öğrenildi. Fizik muayenede boy: 130 cm (%25-50), ağırlık: 19 kg (<%3),
nabız taşikardik (110 vuru/dk), taşipneik (34/dk),
hafif retraksiyonlar mevcut, karaciğer kosta yayının
altında 3-4 cm palpabl, apekste 3/6 şiddetinde pansistolik üfürüm saptandı.
Telekardiyografide kardiyotorasik oranın (KTO) arttığı (%57) (Şekil 1), pulmoner konus ve vasküler izlerin normal olduğu, EKG’de sol ventrikül hipertrofisi
olduğu görüldü. Ekokardiyografide sol ventrikülde
dilatasyon (sistol sonu çap (LVEDD): 54 mm, diyastol
*GATF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Ayrı basım isteği: Dr. Vedat Okutan, GATF Çocuk Kardiyolojisi Bilim Dalı,
Etlik-06018, Ankara
E-mail: vedatokutan@yahoo.com
Makalenin geliş tarihi: 20.05.2007 • Kabul tarihi: 26.09.2007210 • Eylül 2008 • Gülhane Tıp Derg Okutan ve ark.
Şekil 3. Olgu 2’nin tedavi öncesi telekardiyografisi
Şekil 4. Olgu 2’nin tedavi öncesi M-mod ekokardiyografi kaydı
sonu çap (LVESD): 45 mm), interventriküler septum
hareketlerinde azalma olup sol ventrikül sistolik fonksiyonlarının bozulduğu (ejeksiyon fraksiyonu (EF):
%35, kısalma fraksiyonu (KF): %17) (Şekil 2), pulsed
wave (PW) Doppler ile yapılan sol ventrikül miyokardiyal performans indeksinin (MPİ) ise uzamış olduğu
[0.79; normal değeri: 0.39±0.05 (5)] saptandı. Olguya
DKM ve konjestif kalp yetersizliği (KKY) tanıları ile
antikonjestif ve antitrombotik tedavi düzenlendi; etiyolojiye yönelik incelemeleri planlandı.
Laboratuvar incelemelerinde serum elektrolitleri,
böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, viral seroloji
ve romatolojik tarama sonuçları, kan laktat-pirüvat
düzeyi, plazma ve idrar organik asid taramaları normal bulundu. Tandem mass spektrofotometrisi ile
kan ve idrarda karnitin profili tarandı. C3 propiyonil karnitin 0.06 μmol/L (Normali: 0.28-2.9 μmol/L),
serbest karnitin 3.75 μmol/L (Normali: 10-60 μmol/
L) olup, diğer açil karnitin ve amino asid düzeyleri
normal bulundu. İdrar örneğinde ise serbest karnitin
düzeyi 876 μmol/L (artmış) idi. Plazma serbest karnitin düzeyinin düşük ve idrar serbest karnitin düzeyinin artmış olarak bulunması, bizi serbest karnitinin
tübüler reabsorpsiyonundaki bozukluk sonucunda
gelişen primer sistemik karnitin eksikliği tanısına
götürdü. Hastaya oral karnitin tedavisi (100 mg/kg/
gün) başlandı. Karnitin desteğinden bir hafta sonra
yakınmaları gerileyen hastanın iki hafta sonra yapı-
lan ekokardiyografisinde LVEDD: 49 mm, LVESD: 36
mm, EF: %51, KF: %26, sol ventrikül MPİ: 0.40 olarak bulundu. Karnitin dışındaki bütün ilaçları kesilen
hasta sorunsuz olarak izlemdedir.
Olgu 2
Yukarıda sunduğumuz olgunun iki yaşındaki kız
kardeşi son birkaç aydır devam eden çabuk yorulma
ve aşırı terleme yakınmaları ile getirildi. Fizik muayenede boy: 83 cm (%25-50), ağırlık: 12.6 kg (%50), nabız taşikardik (140 vuru/dk), karaciğer kosta yayının
altında 2-3 cm palpabl, apekste 2/6 şiddetinde pansistolik üfürüm saptandı.
Telekardiyografide kardiyomegali (KTO: %58) olup
(Şekil 3), EKG’de sol ventrikül hipertrofisi saptandı.
Ekokardiyografik incelemede LVEDD: 44 mm, LVESD:
36 mm, EF: %37, KF: %17 (Şekil 4), PW Doppler ile
sol ventrikül MPİ: 0.56 (uzamış) ve II. derece mitral
yetersizliği görüldü. Olguya DKM ve KKY tanıları ile
Şekil 1. Olgu 1’in tedavi öncesi telekardiyografisi
Şekil 2. Olgu 1’in tedavi öncesi M-mod ekokardiyografi kaydıCilt 50 • Sayı 3 Karnitin eksikliği ve dilate kardiyomiyopati • 211
antikonjestif tedavi düzenlendi; ilk olgumuzdaki gibi
etiyolojiye yönelik incelemeleri planlandı. Anne ve
babanın EKG, ekokardiyografik değerlendirmeleri
normal bulundu.
Diğer tüm laboratuvar incelemeleri normal bulunan
olgunun tandem mass spektrofotometrisi ile kan ve
idrar karnitin profili tarandığında C3 propiyonil karnitin 0.11 μmol/L (Normali: 0.28-2.9 μmol/L), serbest
karnitin 0.71 μmol/L (Normali: 10-60 μmol/L) olup,
C2 asetil karnitin 0.83 μmol/L, diğer açil karnitin ve
amino asid düzeyleri normal olarak bulundu. İdrar
örneğinde ise serbest karnitin düzeyi 1192 μmol/L
(artmış) idi. Hastaya primer karnitin eksikliğine bağ-
lı DKM tanısı ile oral karnitin başlandı. Tedaviden
birkaç gün sonra semptomları gerileyen hastanın iki
hafta sonraki ekokardiyografisinde LVEDD: 39 mm,
LVESD: 27 mm, EF: %58, KF: %30, sol ventrikül MPİ:
0.36 bulundu. Karnitin dışındaki bütün ilaçları kesilen bu hastamız da sorunsuz olarak izlemdedir.
Tartışma
DKM’de düzeltilebilir bir neden bulunamaz ise,
semptomatik antikonjestif tedavi ile iki yıllık sağ kalım oranı %50-60’dır (6). Bu nedenle etiyolojiye yö-
nelik tanısal çalışmalar çok önemlidir.
Yağ asidlerinin mitokondri içinde oksidasyonu
enerji üretiminde önemli bir kaynaktır. Normal kalp
kası toplam enerji gereksiniminin %60’ını yağ asidi
oksidasyonundan sağlamaktadır (7). L-karnitin (“β-
hydroxy-γ-trimethylaminobutiric acid”) uzun zincirli yağ asidlerinin β oksidasyonu için mitokondriye transportunda esansiyel bir bileşiktir (8). Burada
yapısında karnitinin yer aldığı üç enzim görev yapmaktadır (9). Karnitinin bu önemli işlevi nedeni ile,
eksikliğinin kardiyomiyopatiye yol açabildiği bildirilmiş olup (10-12), miyokardın normal enerji metabolizması ve kontraktil fonksiyonunun devamı için
zorunlu olduğu düşünülmektedir (13).
Karnitin eksikliği primer ve sekonder olarak sınıflandırılmaktadır. Primer eksiklik genetik olarak otozomal resesif (OR) kalıtılmaktadır (4). Genetik çalışmalarda beşinci kromozomun uzun kolunda karnitinin
membrandan taşınımını sağlayan sistemi kodlayan
”organik katyon-karnitin taşınımı” (OCTN2, OMIM
212140) geninde mutasyonlar saptanmıştır (14,15).
Primer karnitin eksikliğinde plazma ve kas karnitin düzeyleri ileri derecede düşük olup, normalin
%10’u kadardır. Erken süt çocukluğu döneminde hipoketotik hipoglisemi atakları, geç süt çocukluğu ve
erken oyun çocukluğu döneminde ise DKM ve ciddi
büyüme geriliğine neden olur (4). İki bin yılına kadar yapılan 14 bildirimde 33 çocuk hastada karnitin
taşınım defektine bağlı primer karnitin eksikliğine
kardiyak yetersizliğin eşlik ettiği saptanmıştır. Tüm
bu olgularda plazma ve doku karnitin düzeyleri çok
düşük bulunmuştur (16). Olgularımızda erken süt çocukluğu döneminde hipoglisemi olmamış, kardiyak
işlev bozukluğuna ait semptomlar iki yaştan itibaren
ortaya çıkmıştır. Hastalığın iki kardeşte birden ortaya çıkması ve anne-baba akrabalığının bulunması OR
geçişi düşündürmektedir. Bu amaçla genetik çalışma
planlanmış, ancak yurt içinde bu çalışmayı yapabilecek genetik laboratuvarı bulunamamıştır.
Sekonder karnitin eksikliği açil koenzim-A metabolizması ile ilgili defektlerin bulunduğu çok sayıda
genetik hastalığın sonucunda, kronik karaciğer ve
böbrek hastalıklarında, malabsorbsiyon sendromlarında meydana gelebilmektedir (17). Burada plazma
ve dokudaki karnitin konsantrasyonu normalin %10-
50’si kadar olup, her zaman ciddi kardiyomiyopati ile
sonuçlanmamaktadır.
Yağ asidi oksidasyon bozukluklarını ortaya koymada kan spot karnitin profili tarama testi olarak
kullanılmaktadır (4). Ancak plazma ve idrar karnitininin eş zamanlı ölçümü primer sistemik karnitin
eksiklğinden şüphe edildiğinde daha uygundur. Biz
de olgularımızda tanıya giderken tandem mass spektrofotometri ile hem plazma, hem de idrar karnitin
konsantrasyonlarını ölçtük. Üriner kayıp nedeniyle plazma düzeylerinin son derece düşük olduğunu
saptadık.
Primer karnitin eksikliğine bağlı olarak gelişen
DKM’de L-karnitin tedavisi kardiyak fonksiyon bozukluğunu önlediği ve düzelttiği için (4,17), bu durum
semptomatik karnitin eksikliği olarak tanımlanmış-
tır. Bizim olgularımızda da 100 mg/kg/gün dozunda
L-karnitin ile klinik tablo dramatik olarak iyileşmiş,
ekokardiyografik bulgular düzelmiştir.
Sonuç olarak idiyopatik kardiyomiyopati tanısı konulan tüm çocuklarda primer sistemik karnitin eksikliğinin bulunup bulunmadığı dikkatle değerlendirilmelidir. Çünkü karnitin eksikliği DKM’nin tedavi
edilebilir nedenlerinden birisidir.

Türkiye’nin ilk İşletme Fakültesi olan İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bir ilke daha imza atmaya hazırlanıyor. Arastirmax.com "1. Liselerarası İşletme ve Ekonomi Proje Yarışması"nın sponsorlarından biri olmaktan gurur duymakta.