Konjenital müsküler tortikollisde pasif germe egzersizlerinin etkinliği

PDF Dosyası: 

arastirmax_2158_pp_98-101.pdf

Giriþ
Baþ ve boynun yana doðru eðikliði ve rotasyonel
çarpýklýðý ile karakterize bir hastalýk olan konjenital
müsküler tortikollis (KMT) yenidoðan ve bebeklik
*GATF Çocuk Cerrahisi AD
Ayrý basým isteði: Dr. Ahmet Güven, GATF Çocuk Cerrahisi AD, Etlik-
06018, Ankara
E-mail: drahmetguven@yahoo.com
Makalenin geliþ tarihi: 19.02.2008
Kabul tarihi: 07.05.2008
Gülhane Týp Dergisi 2008; 50: 98-101
ARAÞTIRMA
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2008
Özet
Baþ ve boynun yana doðru eðikliði ve rotasyonel çarpýklýðý
ile karakterize bir hastalýk olan konjenital müsküler tortikollisde konservatif tedavinin baþarýlý olduðu bilinmektedir. Bu çalýþmada, kliniðimizde konjenital müsküler tortikollis nedeniyle 2000 ile 2007 yýllarý arasýnda takip edilen
92 olgunun kayýtlarý geriye dönük olarak incelenerek, yaþ ile
konservatif tedavinin etkinliði arasýndaki iliþki araþtýrýldý.
Olgular baþvuru yaþlarýna göre erken dönem (1 yaþýndan
küçük) ve geç dönem (1 yaþýndan büyük) olmak üzere iki
gruba ayrýldý. Ýki grup demografik, klinik özellikler ve
tedaviye yanýt açýsýndan karþýlaþtýrýldý. Doksan iki olgunun
68'i (%63) baþvuru esnasýnda 1 yaþýndan küçük (erken
dönem), geri kalan 24 (%37) olgu ise 1 yaþýndan büyüktü
(geç dönem). Olgularýn hepsinde kýsýtlý boyun hareketleri ve
tutulan taraftaki sternokleidomastoideus kasýnda gerginlik
mevcuttu. Yüzde þekil bozukluðu erken dönem grubunda 24
(%35) olguda, geç dönem grubunda ise 24 (%100) olguda
mevcuttu. Plagiosefali erken dönem grubunda 18 olguda
(%26), geç dönem grubunda ise 19 olguda (%79) mevcut idi.
Takip esnasýnda 1 yaþýndan küçük olgularýn hepsinde konservatif tedaviye tam yanýt alýndý. Bir yaþýndan büyük 8
(%34) olguda ise cerrahi giriþim uygulandý. Erken yaþta konjenital müsküler tortikollis tanýsý konulan ve germe egzersizlerine baþlanýlan olgularda boyun hareketlerinin erken
dönemde geri döneceðini, sternokleidomastoideus kasýndaki kitlenin kasta fibrozise yol açmadan iyileþeceði ve yüzde
asimetri geliþiminin önleneceðine inanmaktayýz.
Anahtar kelimeler: Konjenital müsküler tortikollis, konservatif tedavi, pasif germe egzersizleri
Summary
The efficacy of passive stretch exercises in congenital
muscular torticollis
Conservative treatment is a successful treatment approach
in congenital muscular torticollis, a disease which is characterized with the tilt of head and neck and rotational deformity. In this study the relationship between the age and
efficacy of conservative treatment was investigated reviewing retrospectively the data of 92 cases followed up with the
diagnosis of congenital muscular torticollis between 2000
and 2007. The cases were divided into two groups according
to the age at presentation: early period (under 1 year of
age) and late period (older than 1 year of age). The two
groups were compared with respect to demographic and
clinical features and response to treatment. Of the 92 cases,
68 (63%) were under 1 year of age (early period) and 24
(37%) were older than 1 year of age (late period) at presentation. All the cases had limitation of neck motion and tilt
of sternocleidomastoid muscle on the involved side. Facial
asymmetry was present in 24 cases (35%) in the early period
group and 24 cases (100%) in the late period group.
Plagiocephaly was present in 18 cases (26%) in the early
period group and 19 cases (79%) in the late period group. All
the patients in early period group gave a complete response
to treatment during follow-up. Surgical intervention was
performed in 8 cases (34%) older than 1 year of age. We
believe that neck motion returns to normal range in the
short-term, the mass in the sternocleidomastoid muscle
resolves without leading to fibrosis and the development of
facial asymmetry is prevented in cases diagnosed and started manual stretching exercises at an early age.
Key words: Congenital muscular torticollis, conservative
treatment, passive stretching exercisesCilt 50 · Sayý 2 · Gülhane TD Konjenital müsküler tortikollisde tedavi · 99
dönemi kas-iskelet sistemi hastalýklarý içinde önemli yer
tutmaktadýr. KMT sýklýk açýsýndan konjenital kalça
çýkýðý ve "club foot" deformitesinden sonra üçüncü sýrada yer almaktadýr (1,2). KMT tüm canlý doðumlarýn
%0.3 ile %1.9’u arasýnda izlenmektedir (3,4). Belirtiler
genellikle doðumda veya doðumdan hemen sonra
ortaya çýkmaktadýr. Etiyolojisi tam olarak ortaya konamamýþ olmakla birlikte, sternokleidomastoideus (SKM)
kasýnda doðum travmasý, zor doðum veya makat geliþ
gibi nedenlere baðlý olarak bir travma veya kasta
muhtemel beslenme bozukluðunun neden olduðu
düþünülmektedir (4-6).
KMT'de, SKM kas liflerinin tek taraflý gerilmesi,
bebeðin kafasýný etkilenen tarafa doðru eðik tutmasýna
neden olmaktadýr. Bu anormal pozisyon ve kafa
hareketlerindeki sýnýrlýlýk büyümekte olan kafa kemiklerinde asimetrik basýya yol açmakta ve kafatasý deformiteleri (plagiosefali) ile birlikte yüz asimetrisine yol
açabilmektedir (7,8).
Fizik muayenede SKM kasýnda ele gelen sert bir
kitle olabilir ve bu kitle genellikle bebek doðduktan
sonraki 3-6 haftalýk dönemde fark edilir. Kitle 1-3 cm
çapýnda, kasa paralel ve füziform yapýda olup, %2-8
oranýnda iki taraflýdýr (9). Erken dönemde alýnan
önlemler kitlenin gerilemesini ya da kaybolmasýný
saðlayabilmektedir. KMT için tedavi gözlem, pasif
germe egzersizleri ve sebat eden vakalarda cerrahi
müdahaleyi içermektedir.
Konservatif tedavinin baþarýsý hakkýnda bildirilmiþ
raporlar olmasýna raðmen, 1 yaþýndan büyüklerde etkinliði tartýþmalýdýr (3,4,8,10,11). Bu çalýþmada kliniðimize
KMT nedeniyle baþvuran olgularýn kayýtlarý geriye
dönük olarak incelendi ve yaþ ile konservatif tedavi
arasýndaki iliþki araþtýrýldý.
Gereç ve Yöntem
KMT nedeniyle 2000 ile 2007 yýllarý arasýnda baþvuran 92 çocuðun kayýtlarý geriye dönük olarak incelendi.
Taný, klinik olarak SKM kasýnda kitlenin ele gelmesi
veya SKM kasýnýn kýsalýðý ile birlikte pasif boyun
hareketlerinde kýsýtlýlýk ile konuldu. KMT dýþýnda
spastik, nörojenik, oküler ve anatomik nedenlere baðlý
(servikal vertebra ve kaburga anomalileri) tortikollisler
bu çalýþmaya dahil edilmedi.
Kliniðimizde KMT tanýsý konulan tüm olgulara
baþlangýçta konservatif tedavi programý uygulanmaktadýr. Konservatif tedavi aktif pozisyon programý ve pasif
germe egzersizlerini içermektedir. Aktif pozisyon programýnda çocuðun ilgisini çeken oyuncaklarýnýn veya
sevdiði objelerin karþý tarafa konularak çocuðun baþýný
etkilenen tarafýn karþý tarafýna çevirmesi saðlanýr. Pasif
germe egzersizinde ise bir kiþi sýrtüstü yatmakta olan
çocuðun omuzlarýndan sýkýca tutarken, diðer kiþi baþý
etkilenen SKM kas tarafýna ve boynu diðer tarafa çevirir.
Bu egzersizler günde 3 kez ve her seferinde 15 kez
olarak uygulanýr. Tedavinin baþlangýcýndan itibaren
aylýk kontrollere çaðýrýlan olgular fizik muayene, gerekli olgularda ultrasonografi ile tedaviye yanýtlarý deðerlendirildi. Ayrýca, her iki kulak gözükecek þekilde tam
karþýdan alýnan yüz fotoðraflarý üzerinde ölçümler
yapýlýp kliniðimizce oluþturulan takip formlarý
yardýmýyla yüzde asimetri geliþip geliþmediði takip edildi (Þekil 1). Boyun hareketlerinin tamamen normale
dönmesi tedaviye tam yanýt olarak deðerlendirildi. Tam
yanýt alýnan olgularda konservatif tedavi protokolüne
son verilirken, yüz asimetrisi geliþen ve/veya en az 6
aylýk konservatif tedaviye yanýt vermeyen çocuklarda
cerrahi giriþime karar verildi. Cerrahi giriþim olarak
miyotomi ve fibrotik bölgedeki kastan en az 2 cm'lik kas
kitlesi eksize edildi. Cerrahi giriþim uygulanan olgulara,
postoperatif dönemde en az 3 ay fizik tedavi ve boyunluk takmalarý önerildi.
Olgular baþvuru yaþlarýna göre erken dönem (baþvuru esnasýnda 1 yaþýndan küçük olanlar) ve geç dönem
olarak (baþvuru esnasýnda 1 yaþýndan büyük olanlar) iki
gruba ayrýldý. Ýki grup demografik ve klinik özellikler
yanýnda, tedaviye yanýtlarý açýsýndan karþýlaþtýrýldý.
Þekil 1. Konjenital müsküler tortikollis tanýlý olgularýn takibinde
kliniðimizce kullanýlan þema100 · Haziran 2008 · Gülhane TD Güven ve ark.
Bütün istatistiksel analizler SPSS istatistik programý
(SPSS for Windows, Version 15,0, Chicago, IL, USA)
kullanýlarak gerçekleþtirildi. Gruplar arasýndaki farklýlýklar ki-kare testi ile deðerlendirildi. p<0.05 deðeri
istatistiksel olarak anlamlý olarak kabul edildi.
Bulgular
KMT nedeniyle kliniðimizde takip edilen 92
çocuðun özellikleri Tablo I'de özetlenmiþtir.
Serimizdeki çocuklarýn 39'u (%42) erkek, 53'ü (%58)
kýzdý. Kliniðimize baþvuru esnasýndaki ortanca yaþý 3
aydý (yaþ aralýðý 15 gün-96 ay). Olgulardan 68'i (%63) 1
yaþýndan küçük iken, geri kalan 24 (%37) olgu 1 yaþýndan büyüktü.
Yapýlan fizik muayenede; olgularýn 40'ýnda (%43)
patoloji sað tarafta, 52 (%57) olguda sol tarafta olup, iki
taraflý tutulum gözlenmedi. Olgularýn hepsinde kýsýtlý
boyun hareketleri ve tutulan taraftaki SKM kasýnda
gerginlik mevcuttu. SKM kasýnda kitle erken dönem
grubunda 37 (%54) olguda saptandý, diðer grupta ise
kitle saptanmadý (p<0.001). Yüzde þekil bozukluðu
erken dönem grubunda 24/68 (%35) iken, geç dönem
grubunda 24/24 (%100) idi (p<0.001). Plagiosefali ise 1
yaþýndan küçük olanlar grubunda 18/68 (%26) iken, 1
yaþýndan büyük olanlar grubunda 19/24 (%79) idi
(p<0.001).
Klinik tedavi protokolüne uygun olarak tüm hastalara aktif pozisyon ve pasif germe egzersizleri uygulandý.
Olgularýn ortalama takip süresi 7.7±4.9 ay idi (5-25 ay).
Ýki grup arasýnda takip süresi açýsýndan istatistiksel
olarak anlamlý farklýlýk bulunamadý.
Boyun hareketlerinin tamamen normale dönmesi
tedaviye tam yanýt olarak deðerlendirildi. Takip esnasýnda 1 yaþýndan küçük olgularýn tamamýnýn tedaviye tam
yanýt verdiði izlendi. Bir yaþýndan büyük olan çocuklarýn 8'inde (%34) yüzde asimetrinin düzelmemesi veya
ilerlemesi ve egzersizlere raðmen boyun hareketlerinde
kýsýtlýlýðýn devam etmesi nedeniyle cerrahi giriþim
uygulandý. Cerrahi giriþim olarak SKM kasý eksplore
edildi ve 2 cm'lik kas kitlesi cerrahi olarak çýkarýldý.
Tartýþma
Spontan servikal vertebra sublüksasyonu, servikal
hemivertebra, servikal adenit, akut fasiitis, tek taraflý
yumuþak doku enfeksiyonu ve göz kaslarýnda uyumsuzluða baðlý postürel tortikollis gibi birçok neden çocukluk çaðý tortikollislerine neden olmaktadýr (8). Buna
karþýn çocuk cerrahisi pratiðinde genellikle SKM kasýnda fibrozis ve/veya bu kasta kitle ile kendini belli eden
KMT ile ilgilenilmektedir.
Etiyoloji halen belirsizliðini korumakla birlikte
patolojinin doðumdan önce geliþtiði ve fetusun anormal
pozisyonunun rol oynadýðý öne sürülmektedir (9).
Doðum travmasýna baðlý SKM kasýnda oluþan kanama,
hematom ve sonuçta fibrozise yol açabilmektedir
(7,8,11). Her iki teori yaygýn olarak kabul görmekle birlikte, fikir birliði bulunmamaktadýr. Bizim çalýþmamýzýn
geriye dönük olmasý ve antenatal kayýtlara tam olarak
ulaþýlamamasý nedeniyle bu konuya açýklýk getirilememiþtir.
KMT erkek çocuklarda daha sýk olarak bildirilmektedir. Erkek/kýz oraný 3:2 olarak bildirilmiþtir (4,11).
Bununla birlikte birçok seride hastalarýn cinsiyetleri
arasýnda anlamlý farklýlýk bulunmamýþtýr (1,12).
Serimizde KMT olan çocuklarýn cinsiyetleri açýsýndan
farklýlýk gözlenmedi.
Bu çalýþmada, 1 yaþýndan önce tedavisine baþlanýlan
olgularda cerrahi giriþim gerekmeden normal boyun
hareketleri saðlandýðý gözlenirken, 1 yaþýndan sonra taný
alanlarda konservatif tedaviye raðmen yüzde asimetri ve
plagiosefali geliþme oraný daha yüksek bulunmuþtur.
Cameron ve ark. 3 aylýktan önce konservatif tedavi proTablo I. Takip edilen olgularýn özellikleri
___________________________________________________________________________________________________________
Baþvuru esnasýnda yaþý Baþvuru esnasýnda yaþý
1'den küçük olanlar (n=68) 1'den büyük olanlar (n=24)
___________________________________________________________________________________________________________
Cinsiyet
Erkek 29 (%43) 39 (%57)
Kýz 11 (%46) 13 (%54)
Ortanca yaþ (yaþ aralýðý) 2.1±1.5 ay (15 gün-5 ay) 14.2±4.6 ay (8-96 ay)
Tutulan taraf
Sað 31 (%46) 37 (%54)
Sol 9 (%38) 15 (%62)
Sternokleidomastoideus kasýnda kitle 37 (%54) -
Yüzde asimetri 24 (%35) 24 (%100)
Plagiosefali 18 (%26) 19 (%79)
Ortalama takip süresi 7.2 ay (6-25 ay) 8.4 ay (4-18 ay)
Cerrahi giriþim - 8 (%34)
___________________________________________________________________________________________________________Cilt 50 · Sayý 2 · Gülhane TD Konjenital müsküler tortikollisde tedavi · 101
tokolüne aldýklarý bebeklerde %100 baþarý saðladýklarýný
bildirmiþlerdir (10). Ayný þekilde Morrison ve Mac
Ewen 1 yaþýn altýnda konservatif tedavi uyguladýklarý
tüm olgularda baþarý saðlamýþlardýr (2). Demirbilek ve
Atayurt ise KMT'li bebeklerde yaptýklarý çalýþmada 3-6
ay arasý baþvuranlarda %25, 6-18 ay arasý baþvuranlarda
ise %70 cerrahi giriþim gerektiðini bildirmiþlerdir (11).
Eðer konservatif tedaviye ilk 4 ay içinde baþlanýrsa, ortalama 3 ay süren tedavi sonunda cerrahi giriþim gerekmeksizin iyileþme olduðu bildirilmiþtir (3). Bu çalýþmada, 1 yaþýndan önce taný konulup sadece germe egzersizleri ile boyun hareketlerinde tam iyileþme saðlanabileceði gösterilmiþtir.
Germe egzersizlerinin KMT'deki olasý etkinliði tam
olarak anlaþýlmýþ deðildir (5). KMT'si olan çocuklarýn
SKM kasýndan alýnan örneklerde yapýlan elektron
mikroskobik ve immünhistokimyasal teknikler SKM'
deki kitlede miyoblastlarýn varlýðýný göstermiþtir. Bu
miyofibroblastlarýn tümoral dokunun gerilemesinden
ve normal miyofibrillerin oluþmasýndan sorumlu
olduðu düþünülmektedir (6). Dolayýsýyla pasif germe
egzersizleri miyoblastlarý uyararak anormal olan SKM
kasýnýn tamirinde rol oynadýðý sonucuna varýlabilir.
Pasif germe egzersizlerinin etkinliðini artýran bir diðer
konu da ailenin verilen egzersiz programýna uyumudur.
Aile ile iyi bir iletiþim kurarak tedaviye uyumu saðlamak, aileleri bu konuda bilinçlendirmek ve egzersizlerin sürekli yapýlmasý konusunda cesaretlendirmek
KMT tedavisinde yüksek oranlarda baþarýya ulaþýlmasýný saðlamaktadýr. Çalýþmamýzda da aileler aylýk
kontrollere çaðrýlarak ailelerin tedavi sürecine uyumu
deðerlendirildi. Germe egzersizleri ve aktif pozisyon
tedavisine raðmen SKM kasýnda hareket kýsýtlýlýðý
olmasý veya kontraktilitenin azaldýðý durumlarda cerrahi
giriþim gereklidir. Cerrahi giriþim türleri basit miyotomiden SKM kasýnýn radikal rezeksiyonuna kadar
deðiþmektedir (13). Cerrahi giriþim sonrasý kasta skar
geliþimini önlemek amacýyla erken dönemde germe
egzersizlerine baþlanmasý ve boyunluk kullanýlmasý
gerektiði bildirilmektedir (7). Serimizde erken dönem
grubunda cerrahi giriþim uygulanmadý, buna karþýn geç
dönem grubundaki 8 (%34) olguya miyotomi uygulandý. Miyotomi sonrasý germe egzersizleri ile birlikte
boyunluk kullanan olgularýn 4 ay sonra yapýlan kontrollerinde boyun hareketlerinin tamamen normale
döndüðü gözlendi. Sonuç olarak 1 yaþýndan küçük
olgularda fizik tedavinin yeterli olacaðýný ve cerrahi giri-
þime gerek duyulmadan boyun hareketlerinin normale
döneceðini düþünmekteyiz.
Serimizdeki sonuçlar göz önüne alýndýðýnda, erken
yaþta KMT tanýsý konulan ve germe egzersizlerine
baþlanýlan olgularda boyun hareketlerinin erken
dönemde geri döneceðine, SKM kasýndaki kitlenin
kasta fibrozise yol açmadan iyileþeceðine ve yüzde
asimetri geliþiminin önleneceðine inanmaktayýz.