Elektif sezaryen uygulanan olgularda genel ve spinal anestezinin maternal ve fetal etkilerinin karşılaştırılması

PDF Dosyası: 

arastirmax_2157_pp_91-97.pdf

Giriþ
Gebelik, annede belirgin fizyolojik deðiþiklikler
oluþturur. Anestezist, sezaryen veya vajinal doðumda en
uygun anestezik yaklaþým için, gebelik süresince annede
oluþan fizyolojik deðiþiklikleri, anestezik ajanlarýn fetus
ve yenidoðanýn üzerindeki direkt ve indirekt etkilerini,
deðiþik anestezik tekniklerin avantajlarýný ve dezavantajlarýný ve özellikle de obstetrik komplikasyonlarýný iyi
bilmek ve anlamak zorundadýr (1,2). Günümüzde
sezaryen uygulanacak olgulara anestezik yaklaþým olarak
hem genel, hem de rejyonel anestezi (spinal, epidural ve
kombine spinal-epidural) teknikleri uygulanmaktadýr.
Normal bir cerrahi giriþimde sadece bir kiþinin güvenliði ve optimal koþullar saðlanmaya çalýþýlýrken,
sezaryende annenin ve annede oluþan her türlü deðiþikliklerden etkilenen fetusun da güvenliði saðlanmak
zorundadýr. Bu da sezaryen anestezisine ayrý bir özellik
kazandýrmaktadýr (3).
Sezaryen olgularýnda kullanýlan her iki anestezi
tekniðinin kendine ait avantajlarý ve dezavantajlarý
bulunmaktadýr. Sezaryende genel anestezinin avantajlarý hýzlý indüksiyon, daha az hipotansiyon ve daha az
kardiyovasküler depresyon, daha iyi hava yolu ve solunum kontrolüdür. Son yýllarda daha sýklýkla tercih
edilen rejyonel anestezinin hastanýn bilincinin açýk
olmasý, aspirasyon riski taþýmamasý ve yenidoðanda solunum depresyonu yapmamasý gibi avantajlarý bulunmaktadýr (4,5).
Sezaryen operasyonlarýnda genel anestezinin riskleri
ise, gastrik içeriðin pulmoner aspirasyonu ve entübasyon güçlüðüdür (6,7). Güç entübasyon anesteziye baðlý
maternal mortalitenin en önde gelen sebebidir.
Obstetrik cerrahi uygulanan hastalarda genel anestezi
esnasýnda diðer cerrahi hastalara göre daha yüksek oranda entübasyon güçlüðü görülür (8). Bununla birlikte
sezaryende uygulanan spinal anestezi ve sempatik
blokaja baðlý olarak oluþan hipotansiyonun, uteroplasental kan akýmýný olumsuz yönde etkilediði ve fetal
iyilik halini tehlikeye atabileceði düþünülmektedir.
Konuya iliþkin birçok araþtýrma yapýlmasýna raðmen,
operasyon esnasýnda fetusun bu farklý iki anestezi
tekniðinden nasýl etkilendiði þu ana kadar tam olarak
ortaya konmamýþtýr.
Çalýþmamýzda elektif sezaryen olgularýnda, özellikle
anestezi baþlangýcýndan fetus çýkýmýna kadar olan süreç-
te rutin olarak uygulanan farklý iki anestezi tekniðinin
maternal ve fetal etkilerini araþtýrmayý amaçladýk.
Gereç ve Yöntem
Çalýþmaya, etik kurul onayý ve hasta onamlarý
alýndýktan sonra, GATA Haydarpaþa Eðitim Hastanesi
Kadýn Hastalýklarý ve Doðum Kliniði'nde elektif
sezaryen endikasyonu konulan, yaþlarý 18-40 arasý
deðiþen, ASA ("American Society of Anesthesiologists")
I-II gruplarýndan 52 hasta dahil edildi. Diyabetes mellitus, kronik obstrüktif akciðer hastalýðý, lokal anestezi
alerjisi olan, kanama-pýhtýlaþma zamaný anormalliði
olan, karaciðer rahatsýzlýðý, böbrek yetmezliði (kreatinin
düzeyi 2.5 mg ve üzeri), preeklampsi, eklampsi hastalarý, daha önce metabolik rahatsýzlýðý bulunan çocuk
sahibi olan hastalar, acil cerrahi operasyon planlanan
hastalar ve çalýþmaya katýlmayý kabul etmeyen hastalar
çalýþma dýþý býrakýldý. Tüm sezaryen giriþimleri deneyimli kadýn doðum uzmanlarý tarafýndan gerçekleþtirildi.
Olgularýn hiçbirisine premedikasyon uygulanmadý.
Tüm olgularýn ameliyathaneye nakilleri sýrasýnda ve
ameliyatýn sonuna kadar sol yanlarýna yatmalarý sað-
landý. Tüm olgulara ameliyathaneye alýnmadan önce el
sýrtý veya antekübital bölgeden 18-20 G kanül ile damar
yolu açýlarak Isolyte® dengeli elektrolit solüsyonu verildi. Operasyon odasýna alýndýktan sonra tüm olgulara
elektrokardiyografi (EKG), noninvaziv ortalama arter
basýncý (OAB) ve periferik oksijen satürasyonu (SPO2
)
monitörizasyonu uygulandý.
Çalýþmaya alýnan olgular rastgele 2 gruba ayrýldý.
Olgularýn gruplara daðýlýmý için bilgisayarda ikili bloklar oluþturulmuþtur, hastalar geliþ sýrasýna göre bloktaki
daha önce random olarak belirlenmiþ olan gruba dahil
edilmiþlerdir. Grup I (n=26) olgulara spinal anestezi ve
Grup II olgulara (n=26) genel anestezi uygulandý.
Grup I olgulara sol yan pozisyon verilerek steril þartlar
saðlandý. L4-5 veya L3-4 aralýðýna 1 cc %2 lidokain ile
lokal anestezi yapýldý. Yine ayný seviyelerden spinal iðne
(22 G Quincke) yavaþça ilerletilerek serbest BOS akýþý
gözlendi. Daha önceden hazýrladýðýmýz 2-2.2 ml %0.5
hipertonik bupivakain (Marcain Heavy®) ile spinal
anestezi uygulandý. Duyusal blok seviyesi "pin-prick"
testiyle, motor blok seviyesi Bromage skalasý ile deðerlendirildi. Duyusal blok yeterli seviyeye (T4) gelince
operasyona baþlandý. Operasyon baþlangýcý zamanýndan
bitimine kadar maske ile 3 lt/dk %100 oksijen desteði
saðlandý. Grup II olgulara anestezi indüksiyonunda 2
mg/kg propofol, 0.6 mg/kg rokuronyum uygulandý. Kas
gevþemesi saðlandýktan sonra krikoid basý yapýlarak
endotrakeal entübasyon gerçekleþtirildi. Olgularda tidal
volüm 8-10 ml/kg, solunum frekansý 10-12/dk olarak
ayarlanarak kontrollü (Datex-Ohmeda S/5 Avance
cihazý ile) ventilasyon saðlandý. Anestezi idamesi %50
O2 + %50 N2O ve Sevofluran (ET Sevofluran %1-1.5
olacak þekil-de) ile saðlandý. Gereðinde kas gevþemesi
için ek doz 0.15 mg/kg rokuronyum uygulandý. Bu
grupta bebek çýktýktan sonra olgulara analjezik olarak 1-Cilt 50 · Sayý 2 · Gülhane TD Anestezide maternal ve fetal etkiler · 93
1.5 µg/kg intravenöz olarak Fentanyl® uygulandý.
Grup I olgularda spinal blok uygulandýktan sonra ve
Grup II olgularda indüksiyondan sonra 0, 5, 10, 15, 20,
25, 30, 35, 40 ve 45. dk'lara ait hemodinamik parametreler (Kalp atým hýzý (KAH), OAB, SPO2
) kaydedildi.
Her iki gruptaki olgulara bebek çýktýktan sonra 10 ünite
oksitosin intravenöz olarak yapýldý. Ýlave her bir litre
sývýya 10-20 ünite oksitosin eklendi.
Doðumu takiben, göbek kordonundan karþýlýklý
olarak klemplenmiþ kordon parçasý alýnarak, umbilikal
arterden 6 ml kan örneði alýndý. Alýnan örneklerden kan
gazý analizi (Stat Profile 9, USA cihazý ile) yapýldý. Ayný
örnekten ayrýca ALT, AST, kreatin kinaz ve total kortizol düzeyleri saptandý.
Yenidoðanýn deðerlendirilmesi bir çocuk saðlýðý ve
hastalýklarý uzmaný tarafýndan yapýldý. APGAR 1. ve 5.
dk skorlarý kaydedildi.
Çalýþmada elde edilen bulgulara ait istatistiksel
deðerlendirmede analizler için SPSS ("Statistical
Package for Social Sciences") for Windows 10.0 programý kullanýldý. Çalýþma verileri deðerlendirilirken
tanýmlayýcý istatistiksel metodlarýn (frekans sayýmý,
ortalama, standart sapma) yaný sýra hastalarýn test iliþkin
parametrelerinin normallik analizi (Kolmogorov
Smirnov testi) sonrasýnda normal daðýlan veriler için
baðýmsýz gruplarda t testi, normal daðýlmayan veriler
için Mann-Whitney U testi ile anestezi tiplerinin farklýlýðý araþtýrýldý. Zamansal farklýlýklarýn anlamlýlýðý ise
baðýmlý gruplarda t testi kullanýlarak araþtýrýldý. Ýliþki
araþtýrýlmasýnda ise korelasyon katsayýsý kullanýldý.
Sonuçlar %95'lik güven aralýðýnda, anlamlýlýk p<0.05
düzeyinde deðerlendirildi.
Bulgular
Gruplara ait demografik veriler Tablo I'de görülmekte olup, gruplar arasýnda istatistiksel açýdan anlamlý bir
farklýlýk saptanmamýþtýr (p>0.05).
Tablo II'de gruplara ait 1. ve 5. dk APGAR skorlarý
görülmektedir. Grup I olgularda 5. dk APGAR skorunun 1. dk skorundan %16 oranýnda yüksek oluþu istatistiksel olarak anlamlý bulunmuþtur (p<0.001). Ayný
þekilde Grup II olgularda da 5. dk APGAR skorunun 1.
dk skorundan %20.26 oranýnda yüksek oluþu istatistiksel olarak anlamlý bulunmuþtur (p<0.001). Buna karþýn
gruplara ait 1. ve 5. dk APGAR skorlarý karþýlaþtýrýldý-
ðýnda, gruplar arasýnda istatistiksel açýdan anlamlý bir
farklýlýk saptanmamýþtýr (p>0.05).
Tablo III'de gruplara ait fetus çýkýþ süreleri ve
operasyon süreleri görülmektedir. Grup II olgularda
fetus çýkýþ sürelerinin Grup I olgulardan %20.96
oranýnda yüksek oluþu istatistiksel olarak anlamlý
bulunmuþtur (p<0.05). Ayný þekilde operasyon
sürelerinin Grup II olgularda Grup I olgulardan %8.22
oranýnda yüksek oluþu istatistiksel olarak anlamlý
bulunmuþtur (p<0.05).
Gruplara ait fetal kan gazý deðerleri Tablo IV'de
görülmektedir. Her iki gruba ait PCO2
, PO2
, HCO3
-,
BE-B deðerleri arasýnda, gruplar arasý karþýlaþtýrmada,
istatistiksel olarak anlamlý bir farklýlýk bulunmamýþtýr
(p>0.05).
Gruplara ait, ALT, AST, kreatin kinaz ve total kortizol deðerleri Tablo V'de görülmektedir. Her iki gruba ait
AST ve kreatin kinaz deðerleri arasýnda gruplar arasý
karþýlaþtýrmada istatistiksel olarak anlamlý bir farklýlýk
bulunmamýþtýr (p>0.05). Grup II olgularýn ALT ve
total kortizol deðerleri Grup I olgulardan istatistiksel
olarak anlamlý derecede yüksek olmasýna karþýn
(p<0.05), her iki gruptaki deðerler normal sýnýrlarda idi.
Tablo I. Her iki gruba ait demografik veriler
__________________________________________________
Grup I (n=26)* Grup II (n=26)* p deðeri
__________________________________________________
Anne yaþý (yýl) 30.54±5.25 28.85±5.24 0.61
Gebelik haftasý
(hafta) 38.96±1 38.46±0.65 0.07
Doðum aðýrlýðý
(gram) 3411.92±361.53 3358.46±482.76 0.65
__________________________________________________
*: Deðerler ortalama±standart sapma olarak verilmiþtir
Tablo II. Gruplara ait 1. ve 5. dakika APGAR skorlarý
__________________________________________________
Grup I (n=26) Grup II (n=26) p deðeri
__________________________________________________
1. dakika skoru 8.42±0.5 8.19±0.85 0.45
5. dakika skoru 9.77±0.43 9.85±0.37 0.49
p deðeri 0.0001 0.0001
__________________________________________________
*: Deðerler ortalama±standart sapma olarak verilmiþtir
Tablo III. Gruplar arasý operasyon ve fetus çýkýþ süreleri
__________________________________________________
Grup I (n=26) Grup II (n=26) p deðeri
__________________________________________________
Fetus çýkýþ
süresi (dk) 6.42±1.72 7.77±2.05 0.02
Operasyon
süresi (dk) 43.54±4.83 39.96±5.3 0.01
__________________________________________________
*: Deðerler ortalama±standart sapma olarak verilmiþtir
Tablo IV. Gruplara ait fetal kan gazý deðerleri
__________________________________________________
Grup I (n=26) Grup II (n=26) p deðeri
__________________________________________________
pH 7.41±0.03 7.37±0.02 0.07
PCO2
(mmHg) 39.24±4.93 41.51±1.1 0.27
PO2
(mmHg) 27.43±6.18 25.82±5.29 0.32
HCO3
- (mEq/L)24.56±2.34 25.54±2.83 0.14
BE_B (mEq/L) 0.88±1.6 0.4±2.21 0.38
__________________________________________________
*: Deðerler ortalama±standart sapma olarak verilmiþtir94 · Haziran 2008 · Gülhane TD Purtuloðlu ve ark.
Þekil 1'de gruplara ait maternal OAB deðerleri
görülmektedir. Her iki gruba ait 30, 35, 40 ve 45. dk
maternal OAB deðerleri karþýlaþtýrýldýðýnda, Grup I
olgularda bu deðerlerde, Grup II olgulara oranla istatistiksel olarak anlamlý bir düþüklük saptanmýþtýr
(p<0.05). Sýfýr, 5, 10, 15, 20, ve 25. dk OAB deðerlerinde ise gruplar arasý anlamlý bir farklýlýk bulunmamýþtýr (p>0.05). Grup içi OAB deðiþiklikleri incelendiðinde, Grup II'de Grup I'e oranla OAB'nýn daha
stabil seyrettiði görülmektedir.
Þekil 2'de gruplara ait, maternal KAH görülmektedir.
Her iki gruba ait maternal KAH'larýnýn gruplar arasý
karþýlaþtýrmasýnda, istatistiksel olarak anlamlý bir farklýlýk bulunmamýþtýr (p>0.05).
Tartýþma
Sezaryen ameliyatlarýnda anesteziden beklenen anne
için güvenli ve konforlu olmasý, bebeðin vital fonksiyonlarýnýn deprese olmamasý ve uygun cerrahi
koþullarýn saðlanmasýdýr. Sezaryende vakanýn aciliyeti,
hastada var olan saðlýk sorunlarý, hastanýn tercihi ve
anestezistin deneyimi gibi faktörler uygulanacak
anestezi tekniðini belirlemektedir. Genel anestezide
hýzlý indüksiyon avantaj saðlarken, gastrik içeriðin aspirasyon riskinin yüksek olmasý, zor entübasyon olasýlýðý,
uygulanan anesteziklerin fetusa olumsuz etkileri sonucu APGAR deðerlerinin düþük olmasý, artmýþ tromboemboli riski ve daha geç emzirme dezavantajlarý oluþ-
turmaktadýr. Sezaryende spinal anestezi ise bu dezavantajlarý ortadan kaldýrmaktadýr. Buna karþýn iþlemin
zaman almasý, hipotansiyon, yetersiz ya da yüksek blok
spinal anestezinin dezavantajlarýný oluþturmaktadýr.
Günümüzde teknolojik geliþmeler sonucu spinal
anestezi kullanýmýnýn artmasýna paralel olarak, sezaryen
olgularýnda spinal anestezi kullanýmý giderek artmaktadýr.
Spinal anestezi uygulanan olgularda karþýmýza çýkan
en büyük problem hipotansiyondur. Spinal anestezi
sonrasý maternal hipotansiyonu önlemede etkin yöntemlerden bir tanesi preoperatif sývý resüsitasyonudur.
Dahlgren ve ark. spinal anestezi uyguladýklarý 110 elektif sezaryende, preoperatif verilen 1000 ml Ringer laktat
solüsyonu ile 1000 ml %3'lük dekstran 60 solüsyonunun maternal hemodinami üzerine etkilerini araþtýrmýþlardýr (9). Kolloid kullanýlan hasta grubunda þiddetli
hipotansiyon geliþme oraný %3.6 iken, Ringer laktat
kullanýlan grupta bu oranýn %23 olduðunu gözlemlemiþlerdir. Yapýlan randomize bir diðer çalýþmada,
Ngan Kee ve ark. 15 ml/kg %4 jelatin ile yapýlan kolloid
yüklemesinin maternal hipotansiyon ve vazopressör
ihtiyacýný azalttýðýný ve umbilikal arter pH'sý üzerine
belirgin etkisi olmadýðýný bulmuþlardýr (10). Biz çalýþ-
mamýzda, preoperatif sývý resüsitasyonu için ortalama
1000-1500 ml kristalloid (Isolyte®) solüsyonu kullandýk.
Obstetrikte spinal anestezi sonrasý ortaya çýkan
maternal hipotansiyonu önlemede kullanýlan etkin yöntemlerden bir tanesi de efedrin kullanýmýdýr. Bazý çalýþ-
malar spinal anestezi sonrasý maternal hipotansiyonu
önlemek maksadýyla profilaktik efedrin infüzyonunu
önerirken, bazý çalýþmalarda ise hipotansiyon geliþmesini takip eden dönemlerde efedrin kullanýmý önerilmektedir (11,12). Chung ve ark. spinal anesteziden 10 dakika önce 40 mg efedrini intramüsküler olarak uygulamýþlar ve operasyon süresince hastalarda daha az
hipotansiyonla karþýlaþmýþlardýr (11). Kang ve ark.
Tablo V. Gruplara ait ALT, AST, kreatin kinaz ve total kortizol deðerleri
__________________________________________________
Grup I Grup II p deðeri
__________________________________________________
Kreatin kinaz (IU/L) 245.58±134.35 284±95.03 0.24
AST (IU/L) 26.38±7.07 34.12±25.21 0.59
ALT (IU/L) 12.99±5.77 17.54±6.66 0.01
Total kortizol (µg/L) 5.09±2.11 7.47±1.93 0.01
__________________________________________________
*: Deðerler ortalama±standart sapma olarak verilmiþtir
Þekil 1. Gruplara ait maternal ortalama arteriyel kan basýncý
deðerleri (mm/Hg)
Þekil 2. Gruplara ait maternal kalp atým hýzý deðerleriCilt 50 · Sayý 2 · Gülhane TD Anestezide maternal ve fetal etkiler · 95
efedrinin zayýf α-sempatomimetik etkisinin olduðunu,
maternal hipotansiyon ve bulantýnýn önlenmesinde ve
yenidoðanýn kan gazý pH'sýnýn korunmasýnda önemli
etkilerinin bulunduðunu saptamýþlar ve profilaktik
intravenöz efedrin kullanýmýný desteklemiþlerdir (12).
Biz çalýþmamýzda, hipotansiyon geliþen olgularda intravenöz olarak 5-10 mg dozunda efedrin uyguladýk.
Dirençli hipotansiyonla karþýlaþtýðýmýz olgularda ise ek
doz efedrini (10-20 mg) Isolyte® içinde infüzyon þeklinde uyguladýk.
Spinal anestezi esnasýnda intratekal olarak verilen
bupivakainin etkinliði için verilen volüm ve konsantrasyondan çok, total doz önem arz etmektedir
(13,14). Ýntratekal olarak verilen 10-15 mg hipertonik
bupivakainin iyi bir þekilde duyusal blok saðladýðý ve
postoperatif dönemde daha az ek analjezik ihtiyacýna
neden olduðu gösterilmiþtir (13). Chung ve ark. 10-11
mg hipertonik bupivakainin, 9-10 mg ve 8-9 mg hipertonik bupivakaine göre daha iyi duyusal blok saðladýðýný
ve daha az ek analjezik ihtiyacý doðduðunu göstermiþlerdir (11). Biz çalýþmamýzda 10-12.5 mg hipertonik
bupivakain kullandýk ve spinal anestezi uygulanan olgularýmýzýn hiçbirisinde, operasyon süresince ek analjezik
ihtiyacýnýn olmadýðýný gözlemledik.
APGAR skoru subjektif bir deðerlendirme yöntemidir ve fetal asfiksideki tanýsal deðeri tartýþmalýdýr.
Buna karþýn, obstetrikte yenidoðan iyiliðini belirlemede
konvansiyonel ve sýk kullanýlan bir yöntemdir. Marx ve
ark. (15), Sener ve ark. (16) ile James ve ark. (17) genel
ve epidural anestezinin fetal iyilik hali üzerine etkilerini
araþtýrmýþlardýr. Sonuç olarak 1. dk APGAR skorunun
genel anestezi grubunda daha düþük olduðunu, 5. dk
APGAR skorlarýnýn ise her iki grupta benzer olduðunu
bildirmiþlerdir. Datta ve ark. (18) ile Hodgson ve ark.
(19) ise çalýþmalarýnda genel ve spinal anestezinin fetal
iyilik hali üzerine etkilerini araþtýrmýþlar ve 1. dk
APGAR skorlarýnýn spinal anestezi grubunda daha yüksek olduðunu, 5. dk APGAR skorlarýnýn ise her iki
grupta benzer olduðunu bulmuþlardýr. Gökpýnar ve ark.
genel ve spinal anestezinin fetal iyilik hali üzerine etkilerini araþtýrmýþlar, 1. ve 5. dk APGAR skorlarýnýn spinal
anestezi grubunda daha yüksek olduðunu bulmuþlardýr
(20). Kavak ve ark. (21) ile Krishnan ve ark. (22) ise,
genel ve spinal anestezinin fetal iyilik hali üzerine etkilerini araþtýrmýþlar ve 1. ile 5. dk APGAR skorlarýnýn her
iki grupta benzer olduðunu bulmuþlardýr. Sonuç olarak,
yapýlan araþtýrmalar genel anestezinin spinal anestezi ile
karþýlaþtýrýldýðýnda, yenidoðan üzerine depresan etkisinin olduðunu göstermektedir. Bu çalýþmalarýn
birçoðunda, özellikle 1. dk APGAR skorlarý düþük
bulunmasýna karþýn, 5. dk APGAR skorlarýnýn benzer
deðerlerde olmasý, bize genel anestezinin yenidoðan
üzerine olan etkilerinin kalýcý olmadýðý fikrini vermektedir. Çalýþmamýzda, her iki anestezi tipi karþýlaþtýrýldýðýnda 1. ve 5. dk APGAR skorlarý arasýnda istatistiksel
olarak anlamlý bir farklýlýk bulamadýk (p>0.05). Bizim
çalýþmamýzýn sonuçlarý Kavak ve ark. (21) ile Krishnan
ve ark.nýn (22) sonuçlarý ile uyumlu bulundu.
Umbilikal kord kan gazý deðerleri, neonatal iyilik
halini belirlemek ve perinatal asfiksiyi ekarte etmede
bize en çok yardýmcý olan parametrelerden birisidir.
Sýklýkla kullanýlan parametreler ise pH, PO2
, PCO2
,
HCO3
- ve BE (baz açýðý)'dýr. Kord pH'sý kesin
ölçülebilir ve merkezler arasýnda çok az deðiþiklikler
görülür. Bununla beraber deðiþik anestezi tipleri pH
deðerlerinde deðiþiklikler oluþturur. Genel anestezi
esnasýnda anestezistlerin mekanik ventilasyon stratejileri çok deðiþkendir ve bu deðiþkenlik kord pH'sýna
olumlu ya da olumsuz olarak yansýyabilir. Mueller ve
ark. saðlýklý komplikasyonsuz miadýnda tekli gebelikleri
içeren 5806 vakalý epidemiyolojik çalýþmalarýnda, rejyonel anestezi sonrasýnda fetal asideminin belirgin olarak
arttýðýný bulmuþlardýr (23). Robert ve ark. 1601 tekli
gebeliðin dahil edildiði, genel ve spinal anestezinin
karþýlaþtýrýldýðý çalýþmada spinal anestezinin fetal
asidemiye neden olduðunu öne sürmüþlerdir (24).
Ractliffe ve ark. genel, spinal ve epidural anestezi ile
yapýlan sezaryenlerde fetal iyiliði araþtýrdýklarý çalýþ-
malarýnda, spinal anestezi ile alýnan bebeklerin umbilikal kan pH'sýnýn daha asidemik olduðunu, genel
anestezi ile alýnan bebeklerinse APGAR skorlarýna yansýdýðý gibi daha deprese olduklarýný belirtmiþlerdir (25).
Fakat bu çalýþmada olduðu gibi pH deðerinin 7.2'nin
üzerinde olduðu rölatif asidemilerin yenidoðan iyilik
hali üzerine ne derece etkin olduðu tartýþýlabilir.
Marx ve ark. 126 olguyu içeren genel ve epidural
anestezinin yenidoðan kord pH'sý üzerine etkilerini
araþtýrdýklarý çalýþmalarýnda, her iki gruba ait pH deðerlerinin benzer olduðunu bulmuþlardýr (15). Kavak ve
ark. 84 olguyu içeren genel ve spinal anestezinin
yenidoðan kord pH'sý üzerine etkilerini araþtýrdýklarý
çalýþmalarýnda her iki gruba ait pH, PO2
, PCO2
ve
HCO3
- deðerlerinin benzer olduðunu bulmuþlardýr
(21). Çalýþmamýzda, spinal ve genel anestezi arasýnda,
pH deðerleri karþýlaþtýrýldýðýnda istatistiksel olarak
anlamlý bir farklýlýk bulamadýk. Ayrýca, umbilikal kan
gazý deðerlerinden PO2
, PCO2
, HCO3
- ve BE deðerlerinin her iki anestezi tekniði arasýndaki karþýlaþtýrýlmasýnda da istatistiksel olarak anlamlý farklýlýk bulamadýk. Çalýþmamýzýn sonuçlarý Kavak ve ark.nýn
sonuçlarý ile (21) uyumlu bulundu.
Kavak ve ark. 84 olguyu içeren genel ve spinal96 · Haziran 2008 · Gülhane TD Purtuloðlu ve ark.
anestezinin yenidoðan üzerine etkilerini araþtýrdýklarý
çalýþmalarýnda, perinatal stresi ekarte etmek amacýyla
umbilikal kan gazý deðerleri ve APGAR skorlarýna ek
olarak, kordon kanýndan ALT, AST, total kortizol ve
kreatin kinaz enzimlerini çalýþmýþlar ve genel ve spinal
anestezi grubunda enzim deðerleri arasýnda istatistiksel
olarak anlamlý farklýlýk bulamamýþlardýr (21). Biz de
çalýþmamýzda perinatal stresi ekarte etmek amacýyla
ALT, AST, total kortizol ve kreatin kinaz deðerlerini
çalýþtýk. ALT ve total kortizol deðerlerinin genel anestezi
grubunda daha yüksek olmasý istatistiksel olarak anlamlý idi (p<0.05). AST ve kreatin kinaz deðerleri arasýnda
ise istatistiksel olarak anlamlý farklýlýk bulamadýk
(p<0.05). Bizim çalýþmamýzda her iki grup arasýndaki
enzim ve hormon deðerleri baz alýndýðýnda farklýlýk
bulunmasý ile ilgili yorum yapmak için daha fazla sayý-
da çalýþma yapýlmasý gerektiði kanaatindeyiz.
Birçok çalýþma elektif sezaryeni içermekte ve fetal
saðlýðý bozacak faktörleri çalýþma dýþý tutmaktadýr. Bu
nedenle elektif sezaryenleri içeren randomize olmayan
çalýþmalarýn sonuçlarýnda dengesizlik yaratmamaktadýr.
Farklý genel anesteziklerin neonatal iyilik üzerine belirgin etkileri karþýlaþtýrýldýðýnda belirgin farklýlýk yoktur
ve modern teknikler arasýndaki minör farklýlýklar
önemsiz gibi görünmektedir. Anestezik ajanlarýn
doðasýndan daha önemli olarak maternal pozisyon,
inhale oksijen konsantrasyonu, dakika ventilasyonu,
intrave-nöz sývý volümü, vazopressör uygulamasý ve
sempatik bloðun geniþliði potansiyel olarak daha büyük
önem taþýmaktadýr. Fizyoloji, farmakolojiden daha
önemli olabilir.
Sonuç olarak, elektif sezaryen operasyonlarýnda
uygulanan her iki anestezik yöntemin, maternal
hemodinami ve fetal iyilik açýsýndan birbirine belirgin
üstünlükleri bulunmamaktadýr. Hangi anestezi yönteminin uygulanacaðýna her iki yöntemin avantaj ve
dezavantajlarý, hastada mevcut olan patolojiler, operasyonun aciliyeti gibi faktörler, anestezistin deneyimi ve
hastanýn tercihi göz önünde bulundurularak karar verilmelidir.