Laparoskopik kolesistektomi sonrası postoperatif ağrının önlenmesinde çoklu bölgeye lokal anestezik infiltrasyonu: ropivakain ve prilokainin plasebo kontrollü karşılaştırılması

Makalenin İngilizce İsmi: 
Multiregional local anesthesic administration for the prevention of postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy: placebo controlled comparison of ropivacaine and prilocaine
Makale İçerik Bilgileri
Anahtar Kelimeler: 
laparoskopik kolesistektomi
Ameliyat sonrası ağrı
prilokain
ropivakain
Türkçe Özet: 

Postoperatif ağrı laparoskopik kolesistektomide konvansiyonel cerrahiye oranla daha az görülmekle beraber, laparoskopik kolesistektomi tamamen ağrısız bir işlem de değildir. Laparoskopik kolesistektomi süresince intraperitoneal lokal anestezik uygulamasının postoperatif analjezik etkisi halen tartışmalıdır. Bu prospektif ve randomize çalışmayı intraperitoneal ve trokar bölgelerine ropivakain ve prilokain uygulamasının laparoskopik kolesistektomi sonrası ağrının azaltılması ve pulmoner fonksiyonlar üzerine faydasının olup olmadığını görmek ve etkilerini kıyaslamak amacıyla planladık. Elektif laparoskopik kolesistektomi uygulanan 45 ASA-I ve II hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar randomize olarak toplam 150 mg (80 ml) ropivakain veya 400 mg (20 mL) karışımdan 80 mL prilokain veya plasebo (80 mL SF) uygulanacak şekilde 3 gruba ayrıldılar. Seksen ml'si safra kesesi yatağı, sağ ve sol subdiyafragmatik alanlara ve viseral periton yüzeyine, 20 ml ise 4 port giriş yeri etrafına 5'er ml olacak şekilde infiltre edildi. Hasta anestezi sonrası bakım ünitesine alınır alınmaz ve ameliyat sonrası 2, 4, 8, 12, 18 ve 24. saatlerde vizüel ağrı skorlaması skorları, tramadol tüketimi, bulantı ve kusma, sedasyon durumu, SpO2 değerleri değerlendirilip kaydedildi. Yirmi dördüncü saat dinlenme ve öksürük sonrası vizüel ağrı skorlaması skorları ve tramadol ihtiyacı ropivakain grubunda plaseboya oranla anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur (p<0.05). Prilokain ve plasebo grupları arasında ise istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmedi (p>0.05). Sonuç olarak; uzun etkili lokal anestezik olan ropivakainin, laparoskopik kolesistektomi sonrası multirejyonel intraperitoneal püskürtme ve port giriş bölgelerine infiltrasyonu, ağrıyı ve ameliyat sonrası tramadol tüketimini azaltan, invaziv olmayan, güvenli ve basit bir tekniktir. Aynı etki prilokain için elde edilmemiştir.

Key Words: 
postoperative pain
laparoscopic cholecystectomy
prilocaine
ropivacaine
İngilizce Özet: 

Although postoperative pain is less often seen in laparoscopic
cholecystectomy when compared to conventional surgery,
laparoscopic cholecystectomy is not a procedure completely
free of pain. The postoperative analgesic effect of intraperitoneal local anesthetic administration during laparoscopic
cholecystectomy is still controversial. This prospective randomized study was planned to investigate whether intraperitoneal
and port sites administration of ropivacaine and prilocaine has
beneficial effects on postoperative analgesia and pulmonary
functions and to compare their effects. Forty five ASA I and II
patients scheduled for elective laparoscopic cholecystectomy
were included in the study. The patients were randomized into
3 groups to receive either a total of 150 mg (80 mL) ropivacaine
or a mixture of 400 mg (20 mL) prilocaine (80 mL) or placebo (80
mL saline). Eighty ml were injected into gall bladder, right and
left subdiaphragmatic areas and onto visceral periton, and 20
ml, 5 ml each, were injected into around the entry of 4 port
sites. Visual analogue scale scores, tramadol consumption, nausea and vomiting, sedation status and SpO2
values were evaluated and recorded immediately at arrival in the postanesthesia
care unit, and at 2, 4, 8, 12,18 and 24 h after the surgery. Visual
analogue scale scores at rest and after coughing and tramadol
consumption at 24 h were significantly lower in the ropivacaine
group when compared to the placebo group (p<0.05). There
were no ststistically significant differences between the prilocaine and placebo groups (p>0.05). In conclusion, the multiregional intraperitoneal instillation and port site infiltration of
ropivacaine, a long acting local anesthetic, after laparoscopic
cholecystectomy is a noninvasive, safe and simple technique
that reduces the pain and postoperative tramadol consumption.
The same effect was not observed with prilocaine administration.

Yazar Bilgileri
2. Yazar
Yazar Adı: 
Öner Menteş
Yazar Anabilim Dalı: 
Genel Cerrahi
3. Yazar
Yazar Adı: 
Abdurrahman Şimşek
Yazar Anabilim Dalı: 
Genel Cerrahi
4. Yazar
Yazar Adı: 
Can Kece
Yazar Anabilim Dalı: 
Genel Cerrahi
5. Yazar
Yazar Adı: 
Gökhan Yağcı
Yazar Anabilim Dalı: 
Genel Cerrahi
6. Yazar
Yazar Adı: 
Ali Harlak
Yazar Anabilim Dalı: 
Genel Cerrahi
7. Yazar
Yazar Adı: 
Ahmet Coşar
Yazar Anabilim Dalı: 
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
8. Yazar
Yazar Adı: 
Turgut Tufan
Yazar Anabilim Dalı: 
Genel Cerrahi
Makale Künye Bilgisi
Makalenin Yayımlandığı Dergi: 
Gülhane Tıp Dergisi
Makale Yayın Yılı: 
2008
Cilt/Sayı: 
50
Sayı: 
2
Sayfa Aralığı: 
84-90
PDF Dosyası: 
application/pdf iconarastirmax_2156_pp_84-90.pdf
Makalenin Yayınlandığı Web Sitesindeki Linki: 
Makaleyi Dergi Web Sitesinden İndirin
Referanslar: 

1. Narchi P, Benhamou D, Bouaziz H, et al. Serum concentrations of local anaesthetics following intraperitoneal
administration during laparoscopy. Eur J Clin Pharmacol
1992; 42: 223-225.
2. Benhamou D, Narchi P, Mazoit JX, Fernandez H.
Postoperative pain after local anesthetics for laparoscopic
sterilization. Obstet Gynecol 1994; 84: 877-880.
3. Bisqaard T, Kehlet H, Rosenberg J. Pain and convalescence after laparoscopic cholecystectomy. Eur J Surg
2001; 167: 84-96.
4. Ertekin C. Aðrýnýn nöroanatomi ve nörofizyolojisi. Aðrý
ve Tedavisi. Yegül Ý (ed). Ýzmir: Yapým Matbaacýlýk, 1993;
1-18.
5. Hopf HW, Weitz S. Postoperative pain management.
Arch Surg 1994; 129: 128-132.
6. Menteþ Ö. Postoperatif Aðrýnýn Deðerlendirilmesi ve
Tedavi Yöntemlerinin Karþýlaþtýrýlmasý. Uzmanlýk Tezi,
Ankara, 2000.
7. Brown JG. Systemic opioid analgesia for postoperative
pain management. Anesth Clin North Am 1989; 7: 51-61.
8. Frenette L. The acute pain service. Crit Care Clin 1999;
15: 143-150.
9. Whatley RG, Samaan AK. Postoperative pain relief. Br J
Surg 1995; 82: 292-294.
10. Moiniche S, Jorgensen H, Wetterslev J, Dahl JB. Local
anesthetic infiltration for postoperative pain relief after
laparoscopy: a qualitative and quantitative systematic
review of intraperitoneal, port-side infiltration and
mesosalpinx block. Anesth Analg 2000; 90: 899-912.
11. Berggren U, Gordh T, Grama D, et al. Laparoscopic versus open cholecystectomy; hospitalisation, sick leave,
analgesia and trauma responses. Br J Surg 1994; 81: 1362-
1365.
12. Mraovic B, Jurisic T, Kogler-Majeric V, Sustic A.
Intraperitoneal bupivacaine for analgesia after laparoscopic cholecystectomy. Acta Anesth Scand 1997; 41: 193-196.
13. Pasqualucci A, De Angelis V, Contardo R, et al.
Preemptive analgesia: intraperitoneal local anesthetic in
laparoscopic cholecystectomy. Anesthesiology 1996; 85:
11-20.
14. Chundrigar T, Hedges AR, Morris R, Samatakis JD.
Intraperitoneal bupivacaine for effective pain relief after
laparoscopic cholecystectomy. Ann Roy Coll Surg Engl
1993; 75: 437-439.
15. Helvacioglu A, Weis R. Operative laparoscopy and postoperative pain relief. Fertil Steril 1992; 57: 548-552.
16. Narchi P, Benhamou D, Fernandez H. Intraperitoneal
local anaesthetic for shoulder pain after day case
laparoscopy. Lancet 1991; 338: 1569-1570.
17. Callessen T, Hjort D, Mogensen T, et al. Combined field
block and IP instillation of ropivacaine for pain management after laparoscopic sterilization. Br J Anaesth 1999;
82: 586-590.
18. Karadeniz Ü, Erdemli E, Ünver S, Yaþýtlý H, Ayoðlu H.
Laparoskopik kolesistektomi sonrasý postoperatif aðrý
tedavisinde intraperitoneal bupivakain enjeksiyonu ve
infüzyonu. Anestezi Dergisi 2003; 11: 226-230.
19. Zubaroðlu E, Çalýþkan K, Keskin A, Serim Ç, Seratlý O,
Özgüven R. Laparoskopik ve açýk kolesistektominin postoperatif aðrý yönünden karþýlaþtýrýlmasý. Aðrý Dergisi
1997; 9: 24-29.
20. Kehlet H, Gray AW, Bonnet F, et al. A procedure specific
systematic review and consensus recommendation for
postoperative analgesia following laparoscopic cholecys-90 · Haziran 2008 · Gülhane TD Memedov ve ark.
tectomy. Surg Endosc 2005; 19: 1396-1415.
21. Moinice S. A qualitative systematic review of incisional
local anaesthesia for postoperative pain relief after abdominal operations. Br J Anaesth 1998; 81: 377-383.
22. Wills VL, Hunt DR. Pain after laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2000; 87: 273-284.
23. Alexander JI. Pain after laparoscopy. Br J Anaesth 1997;
79: 369-378.
24. Lee I, Kim SH, Kong MH, Lee MH, Kim NS, Choi YS.
Pain after laparoscopic cholecystectomy: the effect and
timing of incisional and intraperitoneal bupivacaine. Reg
Anaesth Pain 2001; 2: 123-128.
25. Labaille T, Mazoit JX, Paqueron X, Franko D, Banhamou
D. The clinical efficacy and pharmacokinetics of
intraperitoneal ropivacaine for laparoscopic cholecystectomy. Anaesth Analg 2002; 94: 100-105.
26. Raetzell M, Maier C, Schröder D, Wulf H.
Intraperitoneal application of bupivacaine during laparoscopic cholecystectomy - risk or benefit? Anaesth Analg
1995; 81: 967-972.
27. Maestroni U, Sortini D, Devito C, Pavanelli L,
Pasqualucci A. A new method of preemptive analgesia in
laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2002; 16:
1336-1340.
28. Bisqaard T, Klarskov B, Trap R, Kehlet H, Rosenberg J.
Pain after microlaparoscopic cholecystectomy. Surg
Endosc 2000; 14: 340-344.
29. Callesen T, Hjort D. Combined field block and i.p. instillation of ropivacaine for pain management after laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth 1999; 82: 586-590.
30. Kehlet H. Effect of postoperative pain treatment on outcome-current status and future strategies. Langen Arch
Surg 2004; 389: 244-249.
31. Abdel-Raouf M, Amer H. Postoperative analgesic effect
of intraperitoneal NMDA receptor antagonists (Ketamin
and Magnesium) in patients undergoing laparoscopic
cholecystectomy. Engl J Anaesth 2004; 20: 107-111.
32. Razek EA. Intraperitoneal levobupivacaine for analgesia
after laparoscopic cholecystectomy. Engl J Anaesth 2003;
19: 249-254.
33. Koçak ZÖ, Atýcý Þ, Cinel I, Altunkan AA, Oral U.
Laparoskopik kolesistektomi uygulanan olgularda tramadolün postoperatif aðrý üzerine etkisi. Mersin Üniversitesi Týp Fakültesi Dergisi 2001; 1: 61-66.
34. Inan A, Sen M, Dener C. Local anaesthesia use for laparoscopic cholecystectomy. World J Surg 2004; 28: 741-744.
35. Elhakim M, Elkott M. Intraperitoneal lidocaine for postoperative pain after laparoscopy. Acta Anaesthesiol Scand
2000; 44: 280-284.
36. Benhamou D, Narchi P, Mazoit JX, Fernandez H.
Postoperative pain after local anesthetics for laparoscopic
sterilization. Obstet Gynecol 1994; 84: 877-880.
37. Inan A, Sen M, Dener C. Local anaesthesia use for laparoscopic cholecystectomy. World J Surg 2004; 28: 741-744.
38. Moller R, Covino BG. Cardiac electrophysiologic properties of bupivacaine and lidocaine compared with those of
ropivacaine, a new amide local anesthetic. Anesthesiology
1990; 72: 322-329.
39. Feldman HS, Arthur GR, Covino BG. Comparative systemic toxicity of convulsant and supraconvulsant doses of
intravenous ropivacaine, bupivacaine and lidocaine in the
concious dog. Anesth Analg 1989; 69: 794-801.
40. Scott DB, Lee A, Fagan D, et al. Acute toxicity of ropivacaine compared with that of bupivacaine. Anesth Analg
1989; 69: 563-569.
41. Martinsson T, Oda T, Fernvik E, et al. Ropivacaine
inhibits leukocyte rolling, adhesion and CD11b/CD18
expression. J Pharmacol Exp Ther 1997; 283: 59-65.

Giriþ
Ameliyat sonrasý dönemin daha iyi olmasý nedeniyle
laparoskopik kolesistektomi (LK), safra kesesi hastalýklarý için altýn standart olarak tercih edilen cerrahi yöntem olmuþtur (1). LK, konvansiyonel cerrahiye kýyasla
daha az postoperatif aðrýya neden olmakla birlikte, halen
tamamen aðrýsýz bir iþlem olamamýþtýr (1,2).
Aðrý, Latince "poena" (ceza) sözcüðünden gelmektedir ve günümüze kadar çok deðiþik þekillerde tanýmlanmýþtýr. "Uluslararasý Aðrý Araþtýrma Teþkilatý (IASP)
toksonomi komitesi" tarafýndan 1979 yýlýnda aðrý;
vücudun belli bir bölgesinden kaynaklanan doku harabiyetine baðlý olan veya olmayan, insanýn geçmiþte
edindiði subjektif, primitif, sensoryal hoþ olmayan
emosyonel bir duyum, davranýþ þekli olarak tanýmlanmýþtýr (3,4). Son yirmi yýlda postoperatif aðrýnýn kontrolü için gerek yeni yöntemler, gerekse yeni ilaçlar
bulunmasýna raðmen, tedavideki yetersizlik hala devam
etmektedir. Bunun nedenleri arasýnda; ilaçlar hakkýnda
farmakolojik bilgi eksikliði, opioid ilaçlarýn solunum
depresyonu, tolerans veya baðýmlýlýk gibi yan etkilerinden korkulmasý ile hiç kullanýlmamasý veya yetersiz kullanýlmasý ve yeni teknikler konusunda bilgi ve
beceri eksikliði sayýlabilir (5). Hekim ve hemþirelerin
genelde aðrýya yaklaþýmlarý aðrýyý tamamen ortadan
kaldýrmak deðil, onu kýsmen azaltmak þeklinde olmaktadýr. Bunun nedeni de postoperatif aðrýyý, geçirilen
operasyonun doðal bir sonucu ve çekilmesi veya
dayanýlmasý gereken bir zorunluluk þeklinde deðerlendirmeleridir. Oysa bugün postoperatif aðrý
tedavisinde, geliþtirilmiþ yeni tekniklerin kullanýlmasýyla birçok hastada, yeterli analjezi saðlanabilmektedir
(6,7). Yapýlan çalýþmalar, postoperatif dönemde hastalarýn %30-70'nin ciddi anlamda aðrý çektiklerini göstermektedir (8). Günümüzde postoperatif aðrýnýn kontrol
altýna alýnmasý, yalnýzca hastanýn psikolojik durumunu
düzelten insani bir yardým deðil, ayný zamanda hastanýn
ameliyat sonrasý konforunu saðlamanýn yanýnda aðrýnýn
solunum sistemi, kardiyovasküler sistem, gastrointestinal sistem ve iskelet-kas sistemindeki olumsuz etkilerini de önleme gereksiniminden kaynaklanmaktadýr (9).
Lokal anestezik infiltrasyonu LK sonrasý aðrýyý azaltmaktadýr (10-14). Bu konu ile ilgili sýnýrlý sayýda çalýþma
bulunurken, laparoskopik jinekolojik cerrahideki etkinliði ve güvenilirliði ile ilgili pek çok çalýþma bulunmaktadýr (15-17). Bu nedenle bu prospektif ve randomize
çalýþmayý intraperitoneal ve trokar bölgelerine ropivakain ve prilokain uygulamasýnýn LK sonrasý aðrýnýn
azaltýlmasý ve pulmoner fonksiyonlar üzerine faydasýnýn
olup olmadýðýný görmek ve etkilerini kýyaslamak
amacýyla planladýk.
Gereç ve Yöntem
Ocak 2006 ile Haziran 2006 tarihleri arasýnda GATF
Genel Cerrahi AD'da elektif olarak safra kesesindeki
patoloji nedeniyle (kolelitiyazis, safra kesesinde polip,
taþsýz kolesistit) laparoskopik kolesistektomi operasyonu uygulanan 45 hasta prospektif randomize olarak
dâhil edilmiþtir. Çalýþma için hastane etik kurul onayý
alýndýktan sonra "American Society of Anesthesiology"
(ASA) sýnýflamasýna göre I.-II. grupta olan hastalarýn
ameliyattan önce yazýlý onaylarý alýnmýþ ve çalýþma
hakkýnda bilgilendirilmiþlerdir. ASA-III ve üzeri olanlar, operasyondan önceki bir ay içinde ERCP ve/veya
papillotomi yapýlanlar, lokal anesteziklere alerjisi olanlar, akut kolesistit geçirenler ve ameliyatý laparoskopik
olarak sonlandýrýlamayanlar, çalýþmaya katýlmayý kabul
etmeyen hastalar, gebe ve laktasyon döneminde olan
hastalar, sosyal ve mental yönden çalýþmaya katýlamayacak düzeyde olan hastalar çalýþma dýþý tutulmuþlardýr.
Hastalar ameliyat öncesinde VAS hakkýnda bilgilendirildikten sonra, dakikadaki solunum ve nabýz
sayýlarý, noninvaziv arteriyel kan basýnçlarý, periferik
oksijen satürasyon deðerleri (SpO2
) kaydedilmiþtir.
Hastalar, hasta kontrollü analjezi (HKA) cihazý hakkýnda ameliyattan bir gün önce bilgilendirilmiþlerdir.
Çalýþma öncesinde yoðun bakým hemþireleri VAS ile
aðrýyý deðerlendirmeleri ve HKA cihazýnýn programlanmasý ve çalýþmasý hakkýnda eðitilmiþlerdir. Hastalarýn
nabýz, sistolik-diyastolik kan basýnçlarý ve SpO2
deðerlerini ölçmede Datascope (Accuttor 3 SAT, Datascope
Corp CA, USA) cihazý kullanýlmýþtýr.
Hastalar randomize olarak her grupta 15 hasta olacak
þekilde 3 gruba ayrýlmýþtýr. Birinci gruptaki hastalara
(plasebo-kontrol grubu), cerrahi iþlemin sonunda 100
ml SF'in 80 ml'si sýrasýyla safra kesesi yataðýna, sað ve sol
subdiyafragmatik alanlara ve viseral periton yüzeyine
olacak þekilde püskürtüldükten sonra, 20 ml'si ise port
giriþ yerleri etrafýna 5'er ml olacak þekilde infiltre edildi.
Ýkinci gruptaki hastalara, cerrahi iþlemin sonunda
Ropivacaine (Naropin® 7.5 mg/ml 20 ml, 80 ml SF ile
sulandýrýlarak toplam 100 ml solüsyon) 80 ml'si sýrasýyla safra kesesi yataðýna, sað ve sol subdiyafragmatik alanlara ve viseral periton yüzeyine olacak þekilde
püskürtüldükten sonra 20 ml'si ise port giriþ yerleri
etrafýna 5’er ml olacak þekilde infiltre edildi.
Üçüncü gruptaki hastalara cerrahi iþlemin sonunda
Prilocaine (Citanest® 400 mg 20 ml, 80 ml SF ile
sulandýrýlarak toplam 100 ml solüsyon) 80 ml'si sýrasýyla safra kesesi yataðýna, sað ve sol subdiyafragmatik alanlara ve viseral periton yüzeyine olacak þekilde
püskürtüldükten sonra 20 ml'si ise port giriþ yerleri
etrafýna 5’er ml olacak þekilde infiltre edildi.86 · Haziran 2008 · Gülhane TD Memedov ve ark.
Hastalara ameliyattan önce premedikasyon olarak
0.5 mg atropin intramüsküler olarak yapýlýp, genel
anestezi ve entübasyonu takiben, anestezide indüksiyon
olarak Fentanyl (Fentanyl®) 2 cc IV, Veküronyum bromid (Norcuron®) 0.l mg/kg IV, Propofol (Diprivan®) 2
mg/kg IV, Lidocain (Aritmal®) 1.5 mg/kg intravenöz
olarak verildikten sonra takip eden dönemde %66 NO2
+ %33 O2 + %1-1.5 Ýsofluran (Forane®) + Veküronyum bromid (Norcuron®) 2 mg/kg/saat intravenöz
olarak ve uyandýrmada %100 O2 + dekürarizasyon
yapýlmýþtýr. Ýnfra-umbilikal insizyonla veres iðnesinden
karýn içine CO2
insüflasyonu ile pnömoperitoneum
oluþumu saðlandý. Ameliyat süresince intraperitoneal
CO2
basýncý 10-12 mmHg arasýnda tutuldu. Safra kesesi
batýn dýþýna alýndýktan sonra Air Pomp cihazýnýnýn
aparatý subkostal trokardan batýn içine yerleþtirilerek
ilacýn püskürtülmesi saðlandý. Tüm hastalara postoperatif dönemde Abbott® "Pain Manegement Provider"
HKA cihazý kullanýldý ve Tramadol HCL (Tramadolar®)
50 mg yükleme dozu, 5 mg/saat bazal infüzyon, bolus
doz 20 mg, kilitli kalma 30 dk, 4 saat limiti 200 mg þeklinde uygulandý. Hastalar ameliyat bitimini takiben 4
saat anestezi sonrasý uyanma odasýnda kaldýktan sonra,
kliniðimiz yoðun bakýmýnda geri kalan takiplerini
tamamlamýþlardýr. Hastalarýn yoðun bakýmdaki takiplerinde 5 noktalý sedasyon skalasý kullanýlmýþ ve sedasyon skalasýna göre 2'nin üzerinde olan hastalarýn VAS
sorgulamasý 2'nin altýna inince baþlanýlmýþtýr. Hastalarýn
yoðun bakýma geldikleri anda ve takip eden 2, 4, 8, 12,
18, 24. saatlerde VAS, sedasyon durumu, solunum
sayýsý/dk, SpO2
, sistolik-diyastolik kan basýnçlarý, nabýz
sayýsý/dk takip edilmiþtir. On ikinci ve 24. saatlerde hastanýn tedavideki memnuniyeti sorgulanmýþtýr. On ikinci ve 24. saatlerde hastalarýn peristaltizmi ve gaz çýkarmalarý da takip edilmiþtir. Hastalar ameliyattan 12 saat
sonra mobilize olmuþlardýr.
Sonuçlar ortanca (en düþük-en yüksek) ve yüzde
olarak verilmiþtir. Gruplar arasýndaki farklýlýklarýn
deðerlendirilmesinde sürekli deðiþkenler için Mann
Whitney U testi, kesikli deðiþkenler için ise Fisher'in
kesin testi kullanýlmýþtýr. Ýstatistiksel anlamlýlýk için
p<0.05 deðeri kabul edilmiþtir. Ýstatistiksel analiz SPSS
10.0 istatistiksel paket programý (SPSS Inc., Chicago,
Illinois, USA) ile yapýlmýþtýr.
Bulgular
Her grupta 15 hasta olmak üzere, toplam 45 hasta
çalýþmaya dahil edilmiþtir. Üç hasta çalýþmaya katýlmak
istemedikleri için, 4 hasta ameliyatlarýna laparoskopik
baþlanýp takiben açýk kolesistektomi olarak tamamlandýðý için çalýþma dýþýnda býrakýlmýþtýr. Bu hastalarýn
yerlerine yine ait olduklarý gruba dahil olmak üzere 7
hasta çalýþmaya dahil edilmiþtir.
Demografik deðiþkenler (yaþ, cinsiyet, kilo ve boy),
ASA durumlarý ve ortalama cerrahi süreleri açýsýndan
gruplar arasýnda istatistiksel olarak anlamlý farklýlýklar
tespit edilmedi (Tablo I).
Gruplara göre saatlik ve genel vizüel aðrý skorlamasý
(VAS) ortalamalarý Tablo II ve Þekil 1'de gösterilmektedir. VAS ortalamalarýna göre, Grup 1 ile 2 arasýnda istatistiksel olarak anlamlý farklýlýk tespit edilirken
(p=0.0001), Grup 1 ile 3 arasýnda anlamlý farklýlýk tespit
edilmemiþtir (p=0.302). Grup 2 ile 3 arasýnda ise
anlamlý farklýlýk tespit edilmiþtir (p=0.024). Saatlik
öksürme sonrasý VAS ortalamalarý açýsýndan gruplar
incelendiðinde; Grup 1 ile 2 arasýnda istatistiksel olarak
anlamlý farklýlýk tespit edilirken (p=0.0001), Grup 1 ile
3 arasýnda istatistiksel olarak anlamsýz (p=0.247), Grup
2 ile 3 arasýnda ise istatistiksel olarak anlamlý farklýlýk
tespit edilmiþtir (p=0.024) (Tablo III, Þekil 2). On ikinci ve 24. saatlerdeki genel hasta memnuniyeti ortalamalarý Þekil 3'de görülmektedir. Hasta memnuniyeti
ortalamalarýna göre; Grup 1 ile 2 (p=0.0001) ve Grup 1
ile 3 arasýnda istatistiksel olarak anlamlý farklýlýk
(p=0.03) tespit edilirken, Grup 2 ile 3 arasýnda anlamlý
farklýlýk tespit edilmemiþtir (p=0.21). Gruplara göre
saatlik ve genel sedasyon ortalamalarý Þekil 4'de
görülmektedir. Sedasyon ortalamalarý açýsýndan; gruplar
arasýnda istatistiksel olarak anlamlý farklýlýklar tespit
edilmemiþtir (p=0.57) (p=0.29) (p=0.68). Hastalarýn
24. saat sonundaki toplam tramadol tüketimleri ve HKA
butonuna basma sayýlarý Þekil 5'de görülmektedir.
Toplam tramadol tüketimi ve HKA butonuna basma
sayýlarý açýsýndan gruplar incelendiðinde; Grup 1 ile 2
arasýnda anlamlý farklýlýk (p=0.0001), Grup 1 ile 3
arasýnda anlamlý farklýlýk (p=0.0001) saptanýrken, Grup
2 ile 3 arasýnda ise anlamlý farklýlýk tespit edilmemiþtir
(p>0.05). SpO2
ortalamalarý açýsýndan gruplar arasýnda
istatistisel olarak anlamlý farklýlýk tespit edilmemiþtir
(p>0.05). Tedavi gruplarý arasýnda saatlik peristaltizm
ve saatlik gaz çýkarma açýsýndan istatistiksel olarak
anlamlý farklýlýk tespit edilmemiþtir (p>0.05).
Yan etkiler açýsýndan tedavi gruplarý karþýlaþtýrýldýðýnda; Grup 1 ile 2 ve Grup 1 ile 3 arasýnda istatistiksel olarak anlamlý farklýlýklar tespit edilirken (p=0.0001
ve p=0.02), Grup 2 ile 3 arasýnda anlamlý farklýlýk tespit
edilmemiþtir (p=0.22). Omuz aðrýsý 8 hastada rapor
edilmiþtir (kontrol grubu=5, ropivakain grubu=1 ve
prilokain grubu=2), ancak istatistiksel olarak anlamlý
farklýlýk bulunmamýþtýr (p>0.05).Cilt 50 · Sayý 2 · Gülhane TD Postoperatif aðrýnýn önlenmesi · 87
Tablo I. Demografik deðiþkenler ve cerrahi süresi
___________________________________________________________________________________________________________
Grup I (n=15) Grup II (n=15) Grup III (n=15) p deðeri
___________________________________________________________________________________________________________
Cinsiyet (E/K) 4/11 5/10 6/9 0.93
Yaþ (yýl) 55 (26-84) 46.5 (24-69) 54.5 (27-68) 0.86
Aðýrlýk (kg) 72 (55-100) 75 (60-98) 78 (58-95) 0.72
Boy (cm) 165.4±10.2 (155-177) 163.8±9.7 (154-175) 168.0±9.4 (151-177) 0.77
ASA (I/II) 13/2 10/5 9/6 0.30
Cerrahi süresi (dk) 84 (60-200) 74.9 (30-120) 77.5 (50-105) 0.44
___________________________________________________________________________________________________________
Tablo II. Gruplara göre saatlik ve genel vizüel aðrý skorlamasý ortalamalarý
___________________________________________________________________________________________________________
Saat Grup I Grup II Grup III Genel
___________________________________________________________________________________________________________
0 80 (50-100) 60 (10-90) 80 (30-100) 67.5 (10-100)
2 65 (30-90) 40 (0-80) 40 (10-80) 48.7 (0-90)
4 50 (30-80) 20 (0-60) 30 (0-50) 30 (0-80)
8 40 (20-60) 10 (0-50) 20 (0-60) 20 (0-60)
12 30 (10-100) 10 (0-35) 30 (5-60) 20 (0-100)
18 20 (10-50) 5 (0-20) 15 (0-70) 10 (0-70)
24 10 (10-25) 0 (0-30) 10 (0-50) 5 (0-50)
Ortalama (24 saat) 42.8 (24.2-58.2) 22.8 (8.5-38.5) 32.1 (7.1-59.2) 30.1 (7.1-59.2)
___________________________________________________________________________________________________________
Grup karþýlaþtýrmalarý
___________________________________________________________________________________________________________
Gruplar p deðeri
___________________________________________________________________________________________________________
1-2 0.0001
1-3 0.302
2-3 0.024
___________________________________________________________________________________________________________
Tablo III. Gruplara göre öksürük sonrasý saatlik ve genel vizüel aðrý skorlamasý ortalamalarý
___________________________________________________________________________________________________________
Saat Grup I Grup II Grup III Genel
___________________________________________________________________________________________________________
0 90 (60-100) 70 (30-90) 90 (30-100) 77.5 (30-100)
2 77 (30-90) 50 (0-80) 50 (10-90) 59.4 (0-90)
4 60 (40-100) 20 (0-80) 50 (20-90) 40 (0-100)
8 60 (25-100) 10 (0-40) 30 (5-80) 27.5 (0-100)
12 42.5 (15-80) 10 (0-40) 40 (10-80) 25.6 (0-80)
18 30 (15-60) 10 (0-40) 30 (0-80) 20 (0-80)
24 20 (10-60) 10 (0-40) 20 (0-60) 15 (0-60)
Ortalama (24 saat) 56.7 (38.5-78.5) 25.7 (14.2-50) 44.2 (11.4-69.2) 39.8 (11.4-78.5)
___________________________________________________________________________________________________________
Grup karþýlaþtýrmalarý
___________________________________________________________________________________________________________
Gruplar p deðeri
___________________________________________________________________________________________________________
1-2 0.0001
1-3 0.247
2-3 0.024
___________________________________________________________________________________________________________
Þekil 1. Gruplara göre genel ve saatlik vizüel aðrý skorlarý
Þekil 2. Gruplara göre öksürdükten sonraki saatlik vizüel aðrý
skorlarý88 · Haziran 2008 · Gülhane TD Memedov ve ark.
Tartýþma
Laparoskopik kolesistektomi konvansiyonel cerrahiye göre daha hýzlý iyileþme saðlamakta ve daha az
cerrahi travmaya neden olmaktadýr (18,19). Bu yüzden
laparoskopik kolesistektomi invaziv olmayan, fazla
doku hasarý yapmayan, tekniði ve süresi hastalar arasýnda önemli farklýlýklar göstermeyen bir ameliyat yöntemi
olarak daha çok tercih edilmektedir (20-22).
Laparoskopik cerrahiden sonra görülen postoperatif aðrý
çoðunlukla cerrahi giriþime ve karýn içinde çözünmüþ
CO2
gazýnýn diyafragmayý irrite etmesine baðlý olarak
geliþen viseral orijinli aðrýdýr (23,24). Aðrý oluþumunun
bir diðer nedeni de trokarlarýn karýn duvarýna giriþ yerlerinden kaynaklanan, insizyonlara baðlý somatik tipteki
aðrýdýr (25). Ayrýca viseral komponentle hastalarýn üçte
birinde biliyer kolikteki aðrýnýn tip ve lokalizasyonuna
uygun omuz aðrýsýna neden olmaktadýr (26). Klinik
deneyimlere göre laparoskopi sonrasý oluþan aðrý, açýk
cerrahiye göre daha kýsa süreli ve daha az þiddetlidir
(27). Buna raðmen laparoskopik cerrahi sonrasý, ameliyat sonrasý erken dönemde hastalarýn çoðunda ciddi aðrý
oluþmakta ve güçlü bir analjeziye ihtiyaç duyulmaktadýr
(20,23,28,29).
Laparoskopiden sonraki postoperatif aðrýnýn azaltýlmasýnda rektus kýlýfý bloðu (21,30), CO2
dýþarý atýlmasý
için intraabdominal dren konulmasý (31), lokal
anestetiklerin intraabdominal instillasyonu (26) gibi
yöntemler önerilmiþtir. Laparoskopik cerrahide postoperatif aðrý tedavisinde alternatif yöntemlerden birisi de,
lokal anestetiklerin veya opioidlerin intraperitoneal
uygulanmasýdýr (20,32). Yapýlan çalýþmalarda laparoskopik cerrahi sonrasý intraperitoneal lokal anestetiklerin
postoperatif aðrýyý önlemede oldukça etkili olduðu saptanmýþtýr (18,33,34). Bu non-invaziv yöntem, minimal
risk taþýmakta ve kolay uygulanabilmektedir. Bunun
yanýnda intraperitoneal anestetik ilaç uygulamasýnýn
postoperatif aðrýyý önlemede faydalý olmadýðýný belirten
çalýþmalar da vardýr (18,26).
Laparoskopik kolesistektomi sonrasý oluþan aðrýnýn
kesin etiyolojisi halen açýk deðildir, bununla beraber,
multifaktöryel olma olasýlýðý yüksektir. Bu faktörler
arasýnda; trokar giriþi sýrasýndaki abdominal travma,
CO2
insüflasyonuna sekonder diyafragmatik irritasyon,
pnömoperitoneum tipi, insüfle edilen gazýn sýcaklýðý ve
tipi, batýn içi pH, rezidü intraperitoneal gaz varlýðý, kesenin çýkarýlmasý esnasýnda oluþan intraabdominal travma, pariyetal peritondaki mikrorüptürler, abdominal
distansiyon ve peritonun kimyasal irritasyonu sayýlabilir
(24,25,30,35).
Jinekolojik cerrahide lokal anesteziklerin intraperitoneal uygulamasýnýn etkili ve güvenli olduðu kanýtlanmýþtýr (1,36), bu nedenle ayný yöntemin laparoskopik
kolesistektomi sonrasý viseral aðrýnýn giderilmesinde de
etkin olabileceðini söylemek mantýklýdýr. Ancak halen
bu durum tartýþmalýdýr. Çalýþmalarda, postoperatif
aðrýnýn etkin bir þekilde giderildiðini bildiren birçok
çalýþma vardýr (18,37). Bu invaziv olmayan yöntem
kolay uygulanabilir ve düþük risk taþýmaktadýr. Bunun
tersini savunan çalýþmalar da bulunmaktadýr (29).
Laparoskopik cerrahi minimal invaziv teknik olmasý
nedeniyle, günübirlik cerrahi olarak çok sýk uygulanýr
hale gelmiþtir.
Ropivakain (l-propyl-2',6'-pipecoloxylidide hydrochloride), yeni bir uzun etkili lokal anesteziktir, bupivakain ile kimyasal yakýnlýðý vardýr ve daha az kardiyotoksiktir (38-40). Bu ilaç lokal olarak uygulandýðýnda
aðrýyý azalttýðý ve antiinflamatuvar aktiviteye neden
Þekil 3. Gruplara göre hasta memnuniyet oranlarý
Þekil 4. Gruplara göre sedasyon ortalamalarý
Þekil 5. Gruplara göre toplam tramadol tüketimi ve hasta kontrollü analjezi cihazý buton basýþ sayýlarýCilt 50 · Sayý 2 · Gülhane TD Postoperatif aðrýnýn önlenmesi · 89
olduðu rapor edilmiþtir (41). Çalýþmamýzda ropivakaini
tercih nedenimiz, uzun etkili olmasý (6-12 saat), bupivakaine göre daha az motor blokaj yapmasý ve daha az
kardiyotoksisitesinin olmasýdýr (40). Çalýþmamýzda
lokal anestetik ajaný hepatoduodenal ligaman, safra
kesesi yataðý, subdiyafragmatik alan, subhepatik alan
olmak üzere hemen hemen cerrahi manipülasyon
uygulanan tüm bölgelere vermekle totale yakýn blok
saðladýk. Bu uygulama sayesinde hastalarýn aðrýsýný tatmin edilebilir düzeyde azalttýk. Ancak ameliyat sonrasýndaki her saatte 1. ve 2. grup arasýnda istatistiksel
olarak anlamlý farklýlýklar olmasý ropivakainin serum
fizyolojiðe belirgin anlamda üstün olduðunu göstermektedir. Öksürdükten sonraki VAS deðerleri de bu
tezi desteklemektedir. Sonuç olarak 150 mg ropivakainle kombine somato-viseral lokal anestetik bloðu kullanýmý ilk 24 saatte postoperatif aðrý tedavisinde tramadol tüketimini ve bulantýyý azaltmaktadýr.
Çalýþmamýzdaki bir diðer lokal anestetik olan, fakat
ropivakain gibi uzun etki süresine sahip olmayan, orta
etkili ajan olan prilokain ile SF arasýnda takip saatlerinde
VAS deðerlerine göre anlamlý farklýlýk saptanmadý. Yine
hasta memnuniyeti skorlarý prilokain grubunda plaseboya oranla istatistiksel olarak daha anlamlý bulunmuþ-
tur. Ancak VAS skorlarý için bu durum söz konusu
deðildir. Toplam tramadol tüketimi ve HKA butonuna
basma sayýlarý ise prilokain grubunda plaseboya oranla
anlamlý olarak daha düþük tespit edildi. Grup 2 ve Grup
3 tedavi gruplarýnda postoperatif ilk 24 saatte hastalar
arasýnda bulantý ve kusmaya rastlamadýðýmýz halde, SF
grubunda 7 hastada postoperatif dönemde bulantý saptadýk. Bu bulgunun SF grubunda diðer tedavi gruplarý-
na göre daha çok ve istatistiksel olarak anlamlý bulunmasýnýn tramadol tüketiminin bu grupta daha fazla
olmasýna baðlý olduðunu düþünmekteyiz.
Sonuç olarak bu çalýþmada ropivakainin multi-rejyonel intraperitoneal instillasyon ve port bölgelerine
infiltrasyonu yan etkisi olmayan, non-invaziv, postoperatif aðrý ve toplam morfin kullanýmýný azaltan, hýzlý,
güvenli ve basit bir analjezik tekniktir. Ayný durum daha
kýsa etkili bir lokal anestezik olan prilokain için ise
geçerli deðildir.

Türkiye’nin ilk İşletme Fakültesi olan İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bir ilke daha imza atmaya hazırlanıyor. Arastirmax.com "1. Liselerarası İşletme ve Ekonomi Proje Yarışması"nın sponsorlarından biri olmaktan gurur duymakta.