Enfeksiyon hastalıkları konsültasyon hizmetlerinin antibiyotik kullanımı, direnç ve maliyet üzerindeki etkisi

PDF Dosyası: 

arastirmax_2102_pp_71-77.pdf

Giriþ
Hastanelerde tedavi gören hastalarýn yaþ ortalamalarýnýn ve invaziv özellikteki giriþimlerin çeþitlili-
ðinin artmasý, hastalarýn yaþam sürelerinin uzamasý ve
immün yetmezliði olan hastalarýn sayýsýnýn artmasý,
günümüzde enfeksiyon hastalýklarý uzmanlarýnýn
(EHU) üzerine düþen sorumluluk ve hizmet yükünü
oldukça artýrmýþtýr (1). Ayrýca giderek artan ilaç
maliyetinin önüne geçilmesi ve dirençli mikroorganizmalarýn ortaya çýkmasýnýn engellenmesi amacýyla kontrollü antibiyotik kullanýmýnýn kaçýnýlmaz bir zorunluluk olmasý günümüzde benimsenmiþ bir gerçektir (2,3).
Antimikrobiyal ajanlarýn uygunsuz kullanýmý direnç
geliþimine, yan etki ve maliyet artýþýna neden olmaktadýr (4,5). Farklý çalýþmalarda, ülkemizdeki hastanelerde uygunsuz antibiyotik kullaným oranýnýn %20-60
arasýnda deðiþtiði gösterilmiþtir (6,7). Bazý benzer çalýþ-
malarda da antibiyotik direncinin kontrolü ve enfeksiyonlarýn tedavisinde EHU konsültasyonlarýnýn önemi
araþtýrýlmýþ ve EHU tarafýndan önerilen tedavilerin
* Balýkesir Asker Hastanesi Enfeksiyon Hastalýklarý Servisi
**GATF Enfeksiyon Hastalýklarý ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Ayrý basým isteði: Dr. Ömer Coþkun, GATF Enfeksiyon Hastalýklarý ve
Klinik Mikrobiyoloji AD, Etlik-06018, Ankara
E-mail: coskunomer23@hotmail.com
Makalenin geliþ tarihi: 22.10.2007
Kabul tarihi: 07.04.2008
Gülhane Týp Dergisi 2008; 50: 71-77
ARAÞTIRMA
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2008
Özet
Bu çalýþma enfeksiyon hastalýklarý uzmaný konsültasyonlarýnýn, hastane enfeksiyonu ajanlarýnýn direnç oranlarý,
görülme sýklýðý, antibiyotik kullanýmý ve maliyeti üzerine
etkilerini ortaya koymak amacýyla yapýldý. GATA Eðitim
Hastanesi ve Ankara Asker Hastanesinde enfeksiyon
hastalýklarý uzmanlarý tarafýndan, 2003 ile 2005 tarihleri
arasýndaki dönemde yapýlmýþ olan konsültasyonlar GATA
Eðitim Hastanesinde prospektif, Ankara Asker Hastanesinde
retrospektif olarak irdelenmiþtir. GATA Eðitim Hastanesinde
yatan hastalarýn kültürlerinden izole edilen ve sýk görülen
hastane enfeksiyon etkenlerinin, bazý antibiyotiklere karþý
olan direnç oranlarýndaki deðiþiklikler araþtýrýlmýþ ve hastane enfeksiyon kontrol komitesi verileri kullanýlarak
maliyet hesaplanmýþtýr. Çalýþma sonucunda, enfeksiyon
hastalýklarý konsültasyon istek oranlarýnýn giderek arttýðý ve
böylece uygun antibiyotik kullanýmý sayesinde mikroorganizmalardaki direnç oranlarýnýn genel olarak düþme eðilimine girdiði gözlenmiþtir.
Anahtar sözcükler: Antibiyotik kullanýmý, direnç, konsültasyon, maliyet
Summary
The effects of infectious disease consultations on antibiotic use, resistance and cost
This study was performed to demonstrate the effects of
infectious disease consultations on the incidence and resistance rates of nosocomial infection agents, antibiotic use,
resistance and cost. The consultation services, which were
carried out by the specialists of infectious diseases at
Gülhane Military Medical Academy and Ankara Military
Hospital in Ankara, between 2003 and 2005 were included in
study prospectively and retrospectively, respectively. The
changes in resistance rates of frequently observed nosocomial infection agents isolated from patients hospitalized at
the Education Hospital of Gülhane Military Medical Academy
against some antibiotics were studied, and the cost was calculated using the data of the Hospital Infection Control
Committee. Results of the study have revealed that demand
of infectious diseases consultation is increasing gradually,
and resistance rates in microorganisms have become prone
to decline because of the resultant appropriate use of the
antibiotics.
Key words: Antibiotic use, resistance, consultation, cost72 · Haziran 2008 · Gülhane TD Aksoy ve ark.
maliyet, uygunsuz kullanýmý önleme ve dirençli patojenlerin neden olduðu hastane enfeksiyonlarýný azaltma
gibi olumlu etkileri bildirilmiþtir (6-11).
Bu çalýþmada, GATA Eðitim Hastanesi'nde ve
Ankara Asker Hastanesi'nde (AAH) görev yapan
EHU'larý tarafýndan 2003 ile 2005 arasýnda yerine getirilmiþ olan konsültasyon hizmetleri ele alýnmýþ olup, bu
faaliyetlerin antibiyotik kullanma miktarý, hastane kaynaklý enfeksiyon etkenlerinde görülen direnç oranlarý ve
antibiyotik kullaným maliyeti üzerine olan etkilerinin
ortaya konulmasý amaçlanmýþtýr.
Gereç ve Yöntem
Bu çalýþma GATA Eðitim Hastanesinde prospektif
ve AAH'de retrospektif olarak 2003 ile 2005 yýllarý arasý
dönemde kaydedilmiþ EHU'larýndan istenilen konsültasyonlarý içermektedir. Ayný hastaya istenen rekonsültasyonlar da kayýt altýna alýnmýþtýr.
GATA Eðitim Hastanesi 1200 yatak kapasiteli, dahili
ve cerrahi tüm üniteleri içeren tam teþekküllü bir eðitim
ve araþtýrma hastanesidir. Çalýþma kapsamýna dahil
edilen AAH ise eðitim ve araþtýrma merkezi olmayýp,
600 yatak kapasitesine sahip ikinci basamak bir saðlýk
kuruluþudur. Hastane bünyesinde iki EHU görev yapmaktadýr. AAH'nde tüm kliniklerin ortak kullandýðý bir
yoðun bakým ünitesi mevcuttur.
GATA Eðitim Hastanesi'nde bu çalýþma süreci içinde
ve mesai saatleri dahilinde üç EHU, mesai saatlerinin
dýþýnda ve hafta sonlarýnda ise Enfeksiyon Hastalýklarý
Kliniði nöbetçi doktoru ve bu nöbetçi doktorun yirmi
dört saat boyunca destek aldýðý ve danýþabildiði, konsültasyonlardan sorumlu bir EHU görev yapmýþtýr.
EHU'larýna çalýþma saatleri içinde klinikten, çalýþma
saatleri dýþýnda ise Enfeksiyon Hastalýklarý Kliniði
nöbetçi doktoru aracýlýðýyla evlerinden ulaþýlmak üzere
konsültasyonlar gerçekleþtirilmiþtir.
AAH'nin verilerine ise 2003 ile 2005 yýllarý arasýndaki hastane bilgisayar kayýtlarýna baþvurularak ulaþýlmýþtýr. Çalýþma süresince AAH'nde iki EHU görev yapmýþ olup, konsültasyonlar bu uzmanlar tarafýndan
gerçekleþtirilmiþtir.
Konsültasyon istendiðinde hastanýn antibiyotik kullanýmýnýn olup olmadýðý, eðer varsa Enfeksiyon
Hastalýklarý Kliniði konsültasyonu alýnarak mý, yoksa
kontrolsüz olarak mý kullanýldýðý araþtýrýlmýþtýr. Yine,
eðer mevcut bir enfeksiyon saptanmýþ ise bunun
toplumsal mý, yoksa hastane kaynaklý mý olduðu deðerlendirilmiþtir.
Sýk karþýlaþýlan hastane enfeksiyon etkenleri de irdelenmiþtir. En sýk görülenlerin, 2003 ile 2005 yýllarýndaki görülme sýklýklarýna ait karþýlaþtýrma ise ki-kare testi
ile incelenmiþtir. Ýstatistiksel anlamlýlýk düzeyi p<0.05
olarak kabul edilmiþtir. Veriler, "SPSS 10.0 for
Windows" paket programý kullanýlarak deðerlendirilmiþtir. Tanýmlayýcý istatistik, frekans ve yüzde
olarak verilmiþtir.
Konsültasyonlarýn antimikrobiyal ajanlar için
yapýlan harcamalarla olan iliþkisi de incelenmiþ ve
maliyet üzerindeki rolü deðerlendirilmiþtir. Antibiyotik
maliyet analizi hastane baþeczacýlýðý verilerine dayanarak hesaplandý. Bu maliyet analizleri yatan hasta baþý-
na düþen toplam antibiyotik maliyetini yansýtmakta
olup, kontrollü antibiyotik kullanýmýný saðlamak
amacýyla ancak EHU konsültasyonu ile tedavide kullanýmý mümkün olan antibiyotiklerin bu konsültasyonlar neticesinde tedavi maliyetlerine etkilerini görebilmek amacýyla yapýlmýþtýr.
Yapýlan rekonsültasyonlarda bir önceki konsültasyonlarda yapýlmasý istenilen antibiyotik kullanýmý, kan
kültürü alýmý, rekonsültasyon istenmesi gibi hususlarýn
yapýlýp yapýlmadýðý deðerlendirilerek konsültasyonlara
uyum veya uyumsuzluk deðerlendirilmiþtir.
Bulgular
Hastanemizde Mayýs 2003 ile Mayýs 2005 arasýnda
yatarak tedavi gören ve konsültasyon istenen 4220 olgu
bu çalýþmaya dahil edilmiþtir.
GATA Eðitim Hastanesi'nde yatan hastalarýn 2003
yýlýnda 37.052'sine (%7), 2004 yýlýnda 29.353'üne
(%12.7), 2005 yýlýnda 31.068'ine (%13.7) EHU konsültasyonu istenmiþtir. Konsültasyonlarýn 1510'u (%35.8)
cerrahi klinikler, kalan 2710 tanesi ise (%64.2) dahili
klinikler tarafýndan istenmiþtir.
GATA ve AAH'nde kliniklere göre EHU konsültasyonu istenme oranlarý Þekil 1'de gösterilmiþtir.
Ýsteklerin %8.1'i mesai saati dýþýnda veya hafta sonu
istenmiþ olup, geriye kalan %91.9'u ise mesai saatleri
içerisinde istenmiþtir. Tüm olgularýn %43.5'una belirli
bir kültür sonucuna göre tedavi baþlanmýþtýr. Yüzde
56.5'una ise herhangi bir kültür sonucu olmadan
ampirik tedavi baþlanmýþ, kültür alýnmasý önerilmiþ ve
sonucuna göre rekonsültasyonu istenmiþtir.
Konsültasyonlarýn %73'ü tedavi, %18.9'u taný ve
tedavi, %8.1'i de profilaksi amacýyla istenmiþtir.
Olgularýn %35.2'sinde konsültasyon sonucu hastane
enfeksiyonu tespit edilmiþtir. Konsültasyonlarda saptanan tanýlar hastane/toplum kaynaklý pnömoniler
(%23.5), cilt ve yumuþak doku enfeksiyonlarý (%17.9),
üriner sistem enfeksiyonlarý (%12.4), postoperatif cerrahi alan enfeksiyonlarý (%6.5), ateþ yüksekliði etiyolojisi (%6.2), osteomiyelit (%1.6), diðer (%28.1), enfeksiyon tespit edilemeyenler (%3.8) þeklinde sýralanmýþtýr.Cilt 50 · Sayý 2 · Gülhane TD Enfeksiyon hastalýklarý konsültasyon hizmetleri · 73
Olgularýn %4.9'unda, konsültasyon alýnmaksýzýn
antibiyotik baþlandýðý saptanmýþtýr. EHU konsültasyonu sonrasýnda önerilere uyumsuzluk oraný %0.75 olarak
tespit edilmiþtir. Konsültasyon istenen tüm olgularýn
4220'sinde (%3.8) enfeksiyon saptanmamýþ ve herhangi
bir antibiyoterapi önerilmemiþtir.
Konsülte edilen hastalarda kullanýlan antibiyotiklerin oranlarý kinolon grubu (%30.1) ile en sýk, karbapenemler ikinci (%19.7), glikopeptidler üçüncü
(%15.7) sýklýkta tercih edilmiþ, bunlarý üçüncü kuþak
sefalosporinler (%15.1) ve aminoglikozidler (%5.3)
takip etmiþtir. Hastane enfeksiyonlarýna sýkça neden
olan etkenler görülme sýklýðý açýsýndan araþtýrýlmýþ ve
oranlar 2003 ile 2005 yýlý verilerine göre kýyaslanmýþtýr
(Þekil 2).
Bu etkenlerin antibiyotiklere direnç oranlarý tespit
edilmiþ ve 2003 ile 2005 yýlý verileri karþýlaþtýrýlmýþtýr
(Þekil 3).
Staphylococcus aureus'un 2003 yýlý verileri itibariyle
metisilin direnci %69 iken, 2005 yýlýnda bu oran %78
olup, biraz yükselmiþtir. Ancak þekilde de görüldüðü
gibi diðer antibiyotiklere olan direnç oranlarýnýn
tümünde bir düþüþ saptanmýþtýr.
Koagülaz negatif stafilokokun (KNS) direnç oranlarýna bakýldýðýnda 2003 yýlý verilerine göre hemen
tümünde bir düþme tespit edilmiþtir.
Escherichia coli incelendiðinde sýrasýyla 2003 ve 2005
yýllarýnda aminoglikozid direnci %25'den %46'ya,
kinolon direnci %63'den %72'ye, kotrimoksazol direnci
%55'den %62'ye yükselmiþ fakat diðer tüm direnç oranlarý azalmýþtýr.
Pseudomonas aeruginosa'nýn 2005 yýlý direnç oranlarý,
2003 yýlýna göre oldukça azalmýþtýr. Örneðin seftazidim
direnci %61'den %36'ya gerilemiþtir.
Acinetobacter spp. aminoglikozid direnci 2003 yýlýnda
%52'den 2005'de %79'a, piperasilin tazobaktam direnci
%44'den %71'e artmýþ olarak tespit edlmiþ iken, diðer
antibiyotik direnç yüzdeleri ise ya azalmýþ, ya da ayný
seviyelerde kalmýþtýr.
Serratia marcescens için 2003 yýlý itibariyle ampisilinsulbaktam direnci %29 iken 2005 yýlýnda %57, aminoglikozidler için %11 iken %23 olarak gerçekleþmiþ, diðerleri ise ya azalmýþ ya da ayný seviyelerde kalmýþtýr.
Klebsiella pneumoniae için sadece ikinci kuþak
sefalosporin direnç oraný 2003'de %75 iken, 2005’de
%100 olmuþ, diðerleri ise çoðunlukla azalmýþtýr.
Çalýþmamýzda, antibiyotik sarfiyatýnýn son iki yýl
içinde artýþa geçtiði tespit edilmiþtir. Kullanýmý kontrol
zorunluluðu olan antibiyotiklerin hasta baþýna düþen
maliyetleri yýllara göre Tablo I' de gösterilmiþtir.
AAH'nde 2003-2005 yýllarý arasýnda, hastanede
yatarak tedavi gören hasta sayýsý hastane bilgi iþlem sistemine girilerek tespit edilmiþ olup, her 100 hastadan
sadece 1 tanesine EH konsültasyon isteðinde bulunulmuþtur. Yatan hasta sayýsý göz önüne alýndýðýnda EH
konsültasyonu istenme oraný yatan hasta baþýna %1
Þekil 1. GATA ve AAH'de kliniklere göre konsültasyon istenme oranlarý
35,000%
30,000%
25,000%
20,000%
15,000%
10,000%
5,000%
0,00%
Genel Cerrahi
Beyin Cerrahisi
Plastik Cerrahisi/Yanýk
Acil Cerrahi Kliniði
Ortopedi
Diðer Cerrahi
Dahiliye yoðun bakým
Ýç Hastalýklarý
Göðüs
FTR
Dermatoloji
Diðer Dahili
Anestezi Reanimasyon
KBB
Kadýn Doðum
GATA
AAH74 · Haziran 2008 · Gülhane TD Aksoy ve ark.
olarak hesaplanmýþtýr.
AAH'nde, EHU konsültasyonlarýnýn %34.6'sýnýn
hepatit taþýyýcýsý olup, sonrasýnda saðlýk kuruluna girerek iþlem gören askerler olduðu saptanmýþtýr. Yüzde
29.8'lik grup ise yine hepatit taþýyýcýsý olup, operasyon
öncesi danýþma amacýyla Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniði uzmaný tarafýndan istenen konsültasyonlar
olduðu tespit edilmiþtir.
AAH'nde konsültasyonlarýn %35.6'sýnda herhangi
bir enfeksiyon odaðý tespit edilemeyerek antibiyoterapi
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Staphylococcus KNS* Escherichia coli Klebsiella Pseudomonas Acinetobacter spp Serratia marcescens
aureus pneumonhiae aeruginosa
2003
2005
p=0,001
p=0,129
p=0,086
p=0,060
p=0,421
p=0,275
p=0,750
KNS: Koagülaz negatif stafilokok
Þekil 2. Hastane enfeksiyonu etkenlerinin yýllara göre görülme sýklýðý
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Staphylococcus
aureus
Kuagulaz negatif
stafilokok
Escherichia coli
Klebsiella
pneumoniae
Pseudomonas
aeruginosa
Acinetobacter spp
Serratia
marcescens
2003 2005 2003 2003 2005 2003 2003 2005 2003 2005 2003 2005 2003 2005 2003 2005 2003 2005 2003 2005 2003 2005 2003 2005 2003 2005
Metisilin Glikopeptik Katrimaksazol Kinolon Aminoglikozid AmpisilinSulbaktam
Karbapenem PiperasilinTazobaktam
Seftazidin 1. kuþak
Sefalosporin
2. kuþak
Sefalosporin
3. kuþak
Sefalosporin
4. kuþak
Sefalosporin
Þekil 3. 2003 ile 2005 yýlllarý arasýnda çalýþmamýzda en sýk olarak tespit edilen hastane enfeksiyonu etkenlerinin bazý antimikrobiyallere
direnç oranlarýCilt 50 · Sayý 2 · Gülhane TD Enfeksiyon hastalýklarý konsültasyon hizmetleri · 75
baþlanmamýþ ve diðer bölümlere hastalar yönlendirilmiþtir.
Ýþleme alýnan konsültasyonlarýn %31'i cerrahi klinikler, %69'u ise dahili klinikler tarafýndan istenmiþtir.
Tartýþma
Çalýþmamýz boyunca yatan hastalarda konsültasyon
istenme oranlarýnýn giderek arttýðý görülmektedir. Bu
oran 2003 yýlýnda %7 iken, 2005 yýlý sonunda %13.7
olarak tespit edilmiþtir. Benzer çalýþmalarda bu oran
(%5.8, %6.4, %6.1) civarýnda saptanmýþtýr (1,12,13).
Konsültasyon oranlarý giderek artýþ göstermekte ve bu
durum EHU'larýna ihtiyaç duyulduðunu ve beklentilerin karþýlandýðýný göstermektedir.
Çalýþmamýz kapsamýndaki konsültasyonlarýn %73'ü
tedavi, %18.9'u taný ve tedavi, %8.1'i de profilaksi
amacýyla istenmiþtir. Yinnon'un 2001 yýlýnda 14005 adet
konsültasyon içeren çalýþmasýnda %58 tedavi, %24 taný
ve tedavi, %4 profilaksi amaçlý konsültasyon isteðinde
bulunulduðu görülmektedir (1). Bu çalýþma ile bizim
çalýþmamýzdaki oranlar birbirine oldukça benzer olarak
bulunmuþtur.
Mesai saatleri dýþýnda konsültasyon istek oranýnýn
%8.1 olduðu tespit edilmiþtir. Konsültasyon isteklerinin
mesai saatleri yerine nöbet saatleri dahilinde veya hafta
sonu yapýlmasý Özsüt ve ark.na ait bir çalýþmada, önemli bir sorun olarak deðerlendirilmiþtir (14). Bizim hastanemizde EH konsültasyonlarý mesai saati dýþýnda da
istenmiþ olsa, her zaman bir EHU'nýn görüþü alýnarak
hastalar deðerlendirilmektedir. Leblebicioðlu ve ark.nýn
beþ ayrý üniversite hastanesinde yapmýþ olduklarý bir
çalýþmada ise konsültasyonlarýn %78.7'si mesai saatlerinde, geri kalan %21.3'ü ise mesai saatleri haricinde
istenmiþtir (15). Ancak, bu çalýþma tamamen sözlü konsültasyonlarý konu aldýðýndan, bizim çalýþmamýzdaki
orandan farklý bir oran bulunmasý doðaldýr. Sonuç
olarak, çalýþmamýz boyunca yapýlmýþ olan konsültasyon
isteklerinin kabul edilebilir bir kýsmýnýn, mesai saatleri
haricinde yapýlmýþ olduðu söylenebilir. Ýyi bir iletiþim
aðý ile konsültasyonlarýn mesai saatleri dýþýnda olsa bile
sorun teþkil etmeyeceði kanaatindeyiz.
Hastalýðýn tanýsý tam olarak netleþmeden önce
antibiyoterapinin baþlanmasý ve gerektiði zaman rekonsültasyonlarýn istenmemesi gibi bir takým uyumsuzluklar ile karþýlaþýlabilmektedir. Konsültasyon sonrasýnda
önerilere uyumsuzluk oraný bizim çalýþmamýzda %0.75
olarak tespit edilmiþtir. EHU konsültasyonu alýnmaksýzýn antibiyoterapiye baþlanma oraný düþük kabul
edilebilecek bir düzeyde (%4.9) bulunmuþtur. Bu
olumlu sonuçlara, EHU'larýnýn konsültasyon hizmetlerini verirken gösterdikleri gayretler ve konsültasyon
isteði yapýlmasa bile hastayý takibe alarak rekonsültasyonlar ile defalarca deðerlendirmeleri suretiyle ulaþýlabilindiði kanaatindeyiz.
Konsültasyon isteðinde bulunulan tüm olgularýn
%3.8'inde, herhangi bir enfeksiyon odaðý tespit
edilmemiþ olup, antibiyoterapi baþlanmamýþtýr. Bu
oran, ikinci basamak saðlýk kurumu olan AAH ile
kýyaslandýðýnda (%35.6) çok daha düþüktür. Bunun
muhtemel nedenleri ise, hastanemizin tetkik olanaklarýnýn yeterliliði ve hastanemizde yatan hastalarýn,
bulunduklarý klinikler tarafýndan çok daha ayrýntýlý bir
þekilde incelenebilmeleri ve tanýsal yaklaþýmlarýn daha
isabetli olmasý, AAH'nde yoðun bakým desteði alan
hasta türü ve sayýsýnýn az olmasý, hasta profilinin farklý
olmasýndan dolayý, örneðin hepatit nedeniyle sýhhi
kurul iþlemi yapýlacak hasta grubu gibi hastalarýn olmasý
gibi nedenler olabilir.
Konulan tanýlar kýyaslandýðýnda, benzer baþka bir
çalýþmada da %16.7 ile yine en sýk konulan taný pnö-
moni olmuþ, %9.3 ile üriner sistem enfeksiyonlarý ikinci sýrayý, %8.9 ile yara yeri enfeksiyonlarý ise üçüncü
sýrayý almýþtýr (16).
Önerilmiþ olan antimikrobiyal ajanlar deðerlendirildiðinde; Dokuz Eylül Üniversitesi'nde yapýlan
bir çalýþmada %21.8 ile en sýk kullanýlan ajan yine
kinolon olarak belirlenmiþtir. Bu çalýþmada glikopeptid
kullanýmý %11.6, karbapenem kullaným oraný ise %7.6
olarak tespit edilmiþtir (16). Bizim çalýþmamýz 4220
olguyu içerirken, bu çalýþma sadece 395 olguyu kapsamaktadýr. Dolayýsýyla toplam sayýya bakýldýðýnda
bizim çalýþmamýzda kinolon (%30.1), karbapenem
(%19.7) ve glikopeptid (%15.1) grubu antibiyotik kullaným oranlarý yüksektir.
Kinolon grubu antibiyotiklerin bakterisidal etkileri,
ardýþýk tedavi imkaný ve uygun etki spektrumlarý sýk tercih nedenleri olarak sýralanabilir.
Tablo I. Kontrolü zorunlu antibiyotiklerin yatan hasta baþýna düþen maliyeti
____________________________________________________________________________________________________________
Toplam antibiyotik Toplam antibiyotik Yatan hasta baþýna
maliyeti (YTL) maliyeti ($) antiyotik maliyeti ($)
____________________________________________________________________________________________________________
2003 1.187.345 37.052 812.748 22
2004 1.136.275 29.353 876.625 30
2005 1.963.592 31.068 1.465.367 47
____________________________________________________________________________________________________________
Yýllar Yatan hasta sayýsý76 · Haziran 2008 · Gülhane TD Aksoy ve ark.
Glikopeptidlerin yüksek kullaným nedeni olarak;
konsültasyon istenen hastalarýn önemli oranda dahiliye
yoðun bakým (%16), genel cerrahi (%8.5) gibi invaziv
giriþimlerin uygulandýðý dirençli mikroorganizmalarýn
sýklýkla üreyebildiði ünitelerde yatýyor olmasý ve bu
hastalarda sýklýkla damar içi kateter uygulamasýnýn
yapýlmasýndan dolayý metisiline dirençli Staphylococcus
aureus (MRSA) riskinin yüksek olmasý nedeniyle
ampirik olarak glikopeptid sýnýfý antibiyotiklerin tercih
edilmesi olarak düþünülebilir.
Karbapenem kullanýmý da, glikopeptid kullanýmý
gerekçelerine benzer nedenlerle ve gram (-) bakterilerde geniþlemiþ spektrumlu beta laktamaz (GSBL) üretiminin görülme riskinden dolayý, ayrýca karbapenemlerin bakterisidal etkilerinin yanýnda, antibakteriyel etki
spektrumunun da oldukça geniþ olmasý nedeniyle aðýr
kan dolaþýmý enfeksiyonu bulunan (özellikle febril
nötropenik) hastalarda, monoterapiye olanak tanýmasý
gibi nedenlerle yüksek oranda tercih edilmiþ olabilir.
Hastane enfeksiyonu etkenlerinin, görülme oranlarýna bakýldýðýnda, Staphylococcus aureus ve Acinetobacter
spp.'nin sýklýðýnda azalma görülürken, diðer etkenlerin
görülme sýklýðýnda artýþ saptanmýþtýr. Enfeksiyon etkenlerinin 2003 ve 2005 yýllarýndaki görülme sýklýklarýna ait
karþýlaþtýrma ise ki-kare testi ile incelenmiþtir. Sonuç
olarak, sadece Staphylococcus aureus'un görülme sýklýðýndaki azalma anlamlý bulunmuþ, diðer enfeksiyon etkenlerinin görülme oranlarýndaki deðiþiklikler anlamlý
bulunmamýþtýr (Tablo I). Staphylococcus aureus'un
görülme sýklýðýndaki azalmanýn, hastane enfeksiyon
kontrol önlemlerinin ve bu kapsamda temas izolasyon
yöntemlerinin, bilinçli ve yeterli uygulanmasýnýn bir
sonucu olduðu kanaatindeyiz.
Sonuç olarak hastane enfeksiyon etkenlerinin
görülme sýklýðýnda p deðerini anlamlý kýlacak oranda
olmasa da, giderek bir artýþ görülmektedir.
Direnç oranlarý deðerlendirildiðinde, Staphylococcus
aureus'un metisilin karþýsýnda giderek artan oranda
direnç kazanmasýnýn muhtemel nedeni, hastane
ortamýnda geniþ spektrumlu antibiyotiklerin yoðun kullanýmý ve bu nedenle metisiline duyarlý olan
Staphylococcus aureus suþlarýnýn ortadan kalkmasý ile birlikte dirençli Staphylococcus aureus suþlarýnýn enfeksiyon
etkeni olarak görülme oranýnýn artmasýdýr.
Genel olarak direnç oranlarýnda belirgin bir düþüþ
vardýr. Bu da, uygulanan EH konsültasyon hizmetlerinin ve buna paralel olarak doðru antibiyotik kullanýmýnýn olumlu bir sonucudur.
Glikopeptidlere karþý herhangi bir direnç saptanmamýþtýr. Bu sonucun, glikopeptidlerin yalnýzca
EHU'nýn denetiminde yazýlan bir ilaç olmasýndan kaynaklandýðý söylenebilir (17-19).
GATA'da 1999-2001 yýllarý arasýnda kontrolü zorunlu olan bazý antibiyotiklerin sarf miktarlarýnýn ve buna
paralel olarak da maliyetlerinin araþtýrýldýðý bir çalýþmada, bu antibiyotiklerin kullaným miktarlarýnýn ve
dolayýsýyla da maliyetin giderek azaldýðý tespit edilmiþtir
(20). Bizim çalýþmamýzda ise 1999 yýlýndan itibaren, her
geçen yýl istikrarlý bir biçimde azalan antibiyotik sarfiyatýnýn artýþa geçtiðini tespit ettik (Tablo I). Hastane
enfeksiyonu görülme sýklýðýnýn giderek artmasý, yaþam
ve yatýþ süresinin uzamasý, en sýk kullanýlan antibiyotikler içinde ikinci sýrada karbapenemlerin yer almasý ve
MRSA oranýndaki yüksekliðe paralel olarak glikopeptidler gibi pahalý ajanlarýn kullanýmýndaki artýþ, böyle bir
sonuca neden olan baþlýca etkenler olabilir.
AAH'nde yatan hasta sayýsý göz önüne alýndýðýnda
EH konsültasyonu istenme oraný %1 olarak hesaplanmýþtýr. Bu son derece düþük bir orandýr. Konsültasyon
hizmetlerinin, üçüncü basamak saðlýk kurumu olan
hastanemizde çok daha fazla yoðunlaþtýðýný söyleyebiliriz. Buna göre, EHU'larýnýn aðýrlýklý olarak üçüncü
basamak saðlýk merkezlerinde veya imkanlarý daha geniþ
olan büyük bölge hastanelerinde konumlandýrýlmasý,
EHU konsültasyon hizmetlerinin verimliliði açýsýndan
daha isabetli olacak gibi görünmektedir. Bunun yaný
sýra, EHU eðitim programlarýnýn konsültasyon hizmetlerine yönelik unsurlarý da içerecek þekilde düzenlenmesi, özellikle gelecekte EHU'larýnýn üstlenecekleri
roller de göz önüne alýndýðýnda uyulmasý zorunlu bir
kural olarak görünmektedir.
Antibiyoterapilerde tedavi süresi on gün veya daha
kýsa sürmüþtür. Doðru antibiyotiðin mümkün olan en
kýsa sürede uygulanmasý ve bu konuda EHU'larýna
danýþýlmasý, kullanýmý olumlu yönde etkilemektedir.
EHU'larý, uygulamakta olduklarý konsültasyon
hizmetleri aracýlýðý ile özellikle tedavi aþamasýnda diðer
branþ hekimlerine yardýmcý olmakta ve doðru antibiyotik kullanýmý konusunda yol göstermektedirler. Bunun
sonucu olarak sayýlarý giderek artan hastane enfeksiyonlarýnýn kontrolü, antibiyotiklere karþý direnç geliþiminin
önlenmesi ve maliyetin düþürülmesinde oynadýklarý
rolün önemi tartýþýlmazdýr. EHU'larýnýn uzmanlýk
eðitim programlarý boyunca konsültasyon hizmetleri
konusuna eskiye oranla daha fazla önem verilmesi
yararlý olacaktýr.