Üriner sistemin dev fibroepitelyal poliplerinde tedavi değişkenlikleri: iki olgu sunumu

PDF Dosyası: 

arastirmax_2168_pp_137-140.pdf

Giriþ
Renal pelvis ve üreterin fibroepitelyal polipleri
seyrek görülen benign mezodermal tümörlerdir (1).
Etiyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte, konjenital
olabilecekleri, obstrüksiyon, alerji ve travmanýn da etiyolojide rol oynayabileceði bilinmektedir (2). Kadýn ve
erkekte yaklaþýk eþit oranda görülen bu lezyon, çocukluk çaðý da dahil tüm yaþ gruplarýnda görülmektedir (3).
Obstrüksiyona yol açan benign üreteral lezyonlarýn
yanlýþlýkla radikal cerrahi giriþim ile tedavi edilme riski
mevcut olsa da, fibroepitelyal polipler genellikle açýk
cerrahi ve rezeksiyon ile tedavi edilir, fakat son zaman-
* SB Dýþkapý Yýldýrým Beyazýt Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 3.
Üroloji Kliniði, Ankara
** SB Dýþkapý Yýldýrým Beyazýt Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, 1.
Patoloji Kliniði, Ankara
Ayrý basým isteði: Dr. A.Levent Saðnak, Angoraevleri, Altýnbel
Villalarý, Hitit Bulvarý, No: 38/A, Beysukent, Ankara
E-mail: leventsagnak@yahoo.com
Makalenin geliþ tarihi: 21.02.2007
Kabul tarihi: 16.07.2007
Gülhane Týp Dergisi 2008; 50: 137-140
OLGU SUNUMU
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2008
Özet
Bu yazýda üreterin dev fibroepitelyal poliplerinde tedavi
deðiþkenlikleri ile ilgili 2 olgudaki tecrübemizi paylaþmayý
amaçladýk. Ýki hastanýn birincisi 53 yaþýnda hafif miksiyon
problemleri olan bir kadýndý. Polip intravezikal olarak
büyümüþ tek bir lezyondu ve tesadüfen saptanmýþtý. Ýkinci
hasta ise hematüri ve sað yan aðrýsý olan 36 yaþýnda bir
erkek hastaydý. Polip üreterin 1/3 distal kýsmýndaydý ve
üreterohidronefroza yol açmýþtý. Her 2 hastada endoskopik
muayene ve biyopsi uygulandý. Birinci hastaya yapýlan transüretral rezeksiyon iþlemi kitlenin aþýrý hareketliliðinden
dolayý zor oldu. Fakat bu endoskopik rezeksiyon zorluðu
ikinci hastada kitlenin ileri derecedeki polipoid yapýsýndan
dolayý çok daha fazlaydý. Hasta eksplore edilerek 7x2 cm'lik
polip eksize edildi, üretere uç uca anastomoz yapýldý. Distal
dilate üreter segmenti eksize edildi ve double-j stent
kondu. Görüntüleme metodlarýyla üriner sistemde yer
kaplayan bir kitle saptandýðýnda fibroepitelyal polipler mutlaka akýlda tutulmalýdýr. Tedavi modelleri deðiþkendir fakat
endoskopik yaklaþýmlar mutlaka tedavinin birinci basama-
ðýný oluþturmalýdýr.
Anahtar kelimeler: Endoskopik cerrahi, fibroepitelyal
polip, tedavi, üreter
Summary
Treatment variabilities in the giant fibroepithelial polyps
of the urinary system: presentation of two cases
We aimed to share our experience on the treatment variabilities of giant fibroepithelial polyps of the ureter in 2
patients in this article. Of the two patients first was a 53-
year-old female patient with mild micturation problems.
The polyp was a lesion protruted into the urinary bladder
and detected incidentally. The second patient was a 36-
year-old male patient with hematuria and right side pain.
The polyp was found in the 1/3 distal portion of the ureter
and caused ureterohydronephrosis. Both of the patients
were performed endoscopic examination and biopsy. In the
first patient transuretral resection was made with difficulty
because of the hypermobility of the mass. But this difficulty was higher in the second patient because of the severe
polypoid nature of the polyp. Surgical exploration was
made, and excision of the 7×2 cm polyp and end to end
anastomosis of the ureter were performed. The dilated distal segment of the ureter was excised, and insertion of a
double-j stent was performed. Fibroepithelial polyps should
always be kept in mind when a space-occupying mass is
detected in the urinary system by visualization methods.
The treatment model is variable but the endoscopic procedures should be the first step in the treatment approach.
Key words: Endoscopic surgery, fibroepithelial polyp, treatment, ureter138 · Haziran 2008 · Gülhane TD Ersoy ve ark.
larda endoskopik tedaviler de (perkütan üreteroskopik
eksizyon) alternatif metodlar olarak devreye girmiþtir
(4).
Bu çalýþmada biri üreter, diðeri de mesaneye doðru
büyümüþ 2 adet dev üreteral fibroepitelyal polip
olgusuna uygulanan tedavi modelleri literatür eþliðinde
tartýþýlmaktadýr.
Olgularýn Sunumu
Olgu 1
Elli üç yaþýndaki kadýn hasta hafif hematüri, dizüri,
kesik kesik idrar yapma semptomlarý ile baþvurdu.
Ultrasonografide mesanede kitle görünümü, intravenöz
piyelografide (ÝVP) ise sol yan duvarda yaklaþýk 3 cm'lik
dolma defekti saptandý. Üst üriner sistemde dilatasyon
bulgusu yoktu. Fizik muayene ve laboratuvar bulgularý
normaldi. Hastaya bu bulgularla sistoskopi yapýldý ve sol
üreter orifisinin hemen aðzýnda 3x2 cm'lik düzgün konturlu bir kitle görüldü. Bu kitle sol üreter orifis
duvarýndan köken aldýðý bölge dýþýnda tamamen üreterden baðýmsýz ve mobildi (Þekil 1). Rijid üreteroskop ile
yapýlan incelemede üreterde kitlenin devamý saptanmadý ve üreter lümeninin açýk olduðu gözlendi.
Kitleden biyopsi alýndý. Histopatolojik tanýnýn
fibroepitelyal polip (Þekil 2) olmasý üzerine hastaya
genel anestezi altýnda (GAA) endoskopik transüretral
rezeksiyon uygulandý. Bu iþlem kitlenin mobil olmasýndan dolayý zor oldu (Þekil 3). Operasyon sonrasý komplikasyon olmadan taburcu edilen hasta, 6. ay kontrolünde sorunsuzdu.
Olgu 2
Yirmi altý yaþýnda erkek hasta sað yan aðrýsý ve
hematüri þikayetleri ile baþvurdu. ÝVP'de sað üreterin alt
1/3'ünün üstünde üreterohidronefroz ve bu alanda
dolma defekti saptandý (Þekil 4). Üriner sitoloji
negatifti. Fizik muayene ve laboratuvar bulgularý
normaldi. Bilgisayarlý tomografi (BT) bulgularý üreter
alt ucunu týkayan kitle tanýmlýyordu. Sistoskopik
incelemede sað orifisten üreter peristaltizmi ile mesaneye doðan polipoid oluþumlar gözlendi. Bu oluþumlardan biyopsi alýndý. Histopatolojik tanýnýn fibroepitelyal
polip (Þekil 5) olmasý üzerine hastaya üreteroskopik
rezeksiyon planlandý. GAA rijid üreteroskop ile yapýlan
endoskopik transüretral rezeksiyon iþleminde kitlenin
üreter duvarýndan köken aldýðý bölgenin rezeksiyonunda aþýrý polipoid özellik gösterdiðinden dolayý zorlanýldý
ve sað inguinal insizyonla cerrahi eksplorasyona geçildi
(Þekil 6). Bulunan üreterin çok dilate olduðu gözlendi.
Üretere insizyon yapýldý ve içindeki dev polipoid
oluþum gözlendi. Üreter proksimale doðru takip edildi
ve kitlenin sonlandýðý yer bulundu. Kitlenin proksimalinden üreter kesildi. Kitlenin köken aldýðý üreter segmenti çýkarýldý ve üreterin dilate distal kýsmýna daraltma
("tailoring") uygulandý. Kesilen üretere uç uca anasto-
Þekil 1. Birinci olgunun operasyon öncesi sistoskopik görüntüsü
Þekil 2. Ürotelyumun altýnda ödemli fibröz stromada ince
duvarlý damar yapýlarý izlenmektedir (H.E. x 100)
Þekil 3. Birinci olgunun operasyon sonrasý sistoskopik görüntüsüCilt 50 · Sayý 2 · Gülhane TD Üriner sistemde dev fibroepitelyal polip · 139
moz yapýldý ve d-j üreteral stent yerleþtirildi. Kitle
makroskopik olarak en büyüðü 7x2x0.3 cm ve en
küçüðü 1x0.3x0.3 cm boyutlarýnda ve bazý yerlerinde
lümenli polipoid yapýlardan oluþmaktaydý. Operasyon
sonrasý komplikasyonu olmayan hastanýn 6. ay
ÝVP'sinde üreterohidronefrozun tamamen kaybolduðu
saptandý (Þekil 7). Hastaya düzenli aralýklarla kontrol
önerildi.
Tartýþma
Üriner obstrüktif lezyonlar içinde benign üreteral
lezyonlar oldukça ender görülmektedir. Bir benign
mezodermal tümör olan fibroepitelyal polipler dýþýnda
üst üriner sistemin benign lezyonlarý arasýnda
endometriyoma, leiomiyoma, fibroma, granüloma,
Þekil 4. Ýkinci olgunun tanýsal intravenöz piyelografisi
Þekil 5. Ürotelyal epitel ile çevrili dokuda subepitelyal ödemli
(fibroblastlarýn izlendiði) stromadan ince çeperli damar yapýlarý
(H.E. x 100)
Þekil 6. Ýkinci olgudaki fibroepitelyal polibin açýk cerrahi sýrasýndaki makroskopik görüntüsü
Þekil 7. Ýkinci olgunun takip dönemi 6. ay intravenöz piyelografi
görünümü140 · Haziran 2008 · Gülhane TD Ersoy ve ark.
nörofibrom, hemanjiyoma ve lenfanjiyoma sayýlabilir
(5,6). Üst üriner sistemin primer epitelyal tümörleri
daha sýk ve genellikle maligndir (4). Fibroepitelyal polipler histolojik yapýlarýndan dolayý benign hamartom
olarak sýnýflandýrýlýr, fakat malign dönüþüm de
bildirilmiþtir (7). Gerçek neoplazm deðildir. Histopatolojik olarak ödematöz stromada çeþitli oranlarda düz
kas, kollajen ve ince duvarlý damarlar gibi multipl komponent içerir. Akut ve kronik inflamasyon, stromada
fokal hiyalinizasyon, kalsifikasyon nadir özelliklerdir
(8).
Fibroepitelyal polipler, yenidoðan ve 70 yaþ üzeri
eriþkinlerde de görülebilmekle birlikte, genellikle 3. ve
4. dekad eriþkinlerde görülür. Erkek/kadýn oraný 3/2'dir
(4). Bu polipler üreterde sýk oluþmasýna raðmen, %15
kadarý renal pelviste ve çok azý posteriyor üretra ve
mesanede oluþur (9). Renal pelvik polipler çoðunlukla
kadýnlarda ve sað tarafta görülürken (%79), üreteral
polipler çoðunlukla erkeklerde, proksimal üreterde ve
sol tarafta bulunur (%70) (9,10). Bizim 2 olgumuz da
bu genellemenin tam tersi lokalizasyondaydý. Üretelyal
fibroepitelyal poliplerin yaklaþýk %60'ý üreteropelvik
bileþke ve üst üreterde oluþur (9). Alt üriner sistemin
fibroepitelyal polipleri sýklýkla posteriyor üretrada ve
çocuklarda oluþur. Poliplerin çoðu 5 cm'den küçüktür.
Multipl ve bilateral lezyonlar bildirilmiþtir (5).
En sýk görülen semptom hematüri ve/veya yan veya
abdominal aðrýdýr. Daha az olarak iþeme aciliyeti, dizüri
ve piyüri bildirilmiþtir (4). ÝVP'deki üreteral dolma
defekti ve negatif sitoloji fibroepitelyal polipden þüphelendirebilir. Hidronefroz bulunabilir veya eþlik etmeyebilir. Gereksiz nefroüreterektomilerden kaçýnmak için
biyopsi ile desteklenen sistoüreteroskopi veya intraoperatif frozen inceleme yapýlmalýdýr (11).
Küçük kalibreli üreteroskoplarýn geliþmesi bu
tümörlerin endoskopik rezeksiyonunu daha popüler
hale getirmesine raðmen, üreteroskopik rezeksiyon 2.
olgumuzda olduðu gibi uzun ve polipoid lezyonlarda
zordur. Buradaki zorluk santimetrelerce uzunluktaki
polipoid lezyonun üreter lümenini doldurmasý ve bunlarýn arkasýna gizlenmiþ olan tümör sapýnýn tabanýna
ulaþma ve deðiþik açýlardan bu noktaya transüretral
rezeksiyon uygulanmasýndadýr. Ayrýca görüþ zayýf ve
çalýþma alaný dardýr. Uygun noktadan transüretral
rezeksiyon uygulanmazsa kalan sap bölümünün nüks
için bir risk oluþturacaðý açýktýr. Literatürde üreteroskopik ve perkütan endoskopik, laparaskopik yaklaþýmlar,
açýk cerrahi veya takip tedavi seçenekleri olarak sunulmuþtur (4,6). Son yýllarda endoskopik tedavide
Holmium:yttrium-aluminum-garnet (Ho:YAG) lazer
tümör sapýný kesmede kullanýlmakla birlikte, bu yöntemin üreter duvarýnda hasar yapma riski mevcuttur (4).
Sonuç olarak, malign lezyonlardan konvansiyonel
görüntüleme yöntemleri ile ayýrt edilmeleri güç olan
fibroepitelyal polipler, intraüreteral veya intravezikal
dolma defekti/kitle saptanan olgularda mutlaka akýlda
tutulmalý ve tanýsal sistoüretroskopi ve biyopsi tedavi
yönetiminin ilk basamaðýný oluþturmalýdýr. Tedavi
modeli ise lezyonun yeri ve büyüklüðü ile cerrahýn
tecrübesine ve olanaklarýna baðlý olarak deðiþkendir.