Kalp cerrahisi sonrası transfüzyona bağlı akut akciğer hasarı: olgu sunumu

PDF Dosyası: 

arastirmax_2166_pp_131-133.pdf

Giriþ
Açýk kalp cerrahisi sonrasý pulmoner ve sistemik
inflamasyon immünolojik aktivasyona baðlý olarak
geliþebilmektedir. Pompa akciðeri olarak adlandýrýlan ve
açýk kalp cerrahisi sonrasý görülen tablo, akciðer kompliyansýnda azalma, akciðer ödemi, intrapulmoner þant
oranýnýn artmasý, fonksiyonel rezidüel kapasitenin azalmasý, yaygýn müküs týkaçlarý, ventilasyon perfüzyon
oranýndaki ciddi bozulma ile kendini gösterir.
Transfüzyon ile iliþkili akut akciðer hasarý (TRALI) ise
kan ve kan ürünlerinin transfüzyonu sonucu oluþur ve
pompa akciðerine benzer klinik bulgularla seyreder.
Sýklýðýnýn %0.04 ile %0.16 arasýnda olduðu tahmin
edilmektedir (1-3). Genellikle pompa akciðeri ile karýþ-
maktadýr. Çünkü açýk kalp ameliyatý sonrasý geliþen akut
respiratuvar distres sendromu, aþýrý volüm yüklenmesi
ve konjestif kalp yetersizliði gibi tablolarla benzerlikleri
vardýr (4-6). Tipik TRALI kan ve kan ürünlerinin transfüzyonundan sonra 1-2 saat içerisinde ortaya çýkmakta
ve 6 saat içerisinde klinik tablo oturmaktadýr. Bu olgu
sunumunda olgu, konunun ayýrýcý tanýsýnýn vurgulanmasý ve etkin tedavinin yapýlabilmesi açýsýndan literatür
verileri eþliðinde tartýþýlacaktýr.
Olgu Sunumu
Yirmi beþ yaþýnda erkek hastada sekundum tip atriyal
septal defekt, açýk kalp cerrahisi tekniði kullanýlarak
baþarýlý bir þekilde tamir edilmiþtir. Postoperatif
dönemde hemodinamik olarak stabil seyreden hastaya
ekstübasyon sonrasý standart protokol çerçevesinde iki
ünite taze donmuþ plazma (TDP) infüze edilmesine
karar verildi. Ýkinci TDP transfüzyonundan yaklaþýk 1
saat sonra hastada dispne, derin hipoksemi (PaO2
: 45
* GATF Kalp ve Damar Cerrahisi AD
**GATF Kardiyoloji AD
Ayrý basým isteði: Dr. Faruk Cingöz, GATF Kalp ve Damar Cerrahisi
AD, Etlik-06018, Ankara
E-mail: fcingoz@yahoo.com
Makalenin geliþ tarihi: 22.03.2007
Kabul tarihi: 25.06.2007
Gülhane Týp Dergisi 2008; 50: 131-133
OLGU SUNUMU
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2008
Özet
Transfüzyon ile iliþkili akut akciðer hasarý nefes darlýðý, ateþ
ve hipotansiyon ile kendini gösteren nadir bir komplikasyondur. Sýklýðý transfüzyon uygulanan hasta baþýna
%0.04-0.16'dir. Kardiyopulmoner baypas uygulanan hastalarda pompa akciðeri ile sýk karýþtýrýlabilecek bir klinik
antitedir. Bu yazýda açýk kalp cerrahisi sonrasý görülen
pompa akciðeri ile plazma verilmesi sonrasý geliþen akut
akciðer hasarýnda ayýrýcý taný tartýþýlmýþtýr.
Anahtar kelimeler: Akut akciðer hasarý, transfüzyon
Summary
Transfusion related acute lung injury after open heart
surgery
Transfusion related acute lung injury is an uncommon complication presenting with dyspnea, fever and hypotension.
Its incidence is 0.04% to 0.16% per patient administered
transfusion. It is a clinical entity that can frequently be
confused with pump lung in patients who are performed
cardiopulmonary bypass. In this article the differential
diagnosis of pump lung and acute lung injury developing
after transfusion of plasma is discussed.
Key words: Acute lung injury, transfusion132 · Haziran 2008 · Gülhane TD Günay ve ark.
mmHg, PaCO2
: 40 mmHg, SaO2
: %72), ateþ (40
0
C) ve
taþikardi (138 vuru/dk) geliþti. Arteriyel kan basýncý
139/64 mmHg'dan 90/45 mmHg'ya geriledi. Hastanýn
CVP'si 8 cm H2O olarak ölçüldü. Akciðer oskültasyonunda her iki akciðerde solunum seslerinin azalmýþ
olduðu ve yaygýn kaba rallerin varlýðý tespit edildi. Bu
esnada çekilen akciðer grafisinde bilateral yaygýn infiltrasyon olduðu görüldü (Þekil 1). Hastada TDP transfüzyonundan 1 saat sonra bu klinik tablonun görülmesi
transfüzyon ile iliþkili akut akciðer hasarýný düþündürdü.
Reentübasyon hazýrlýklarý yapýldý. Hemodinamik
olarak stabil seyreden ve kan gazlarý bozulan hastaya
akciðer kapasitesinin artýrýlmasý amacý ile PEEP desteði
ile eksternal ventilasyon baþlandý. Hastaya nazal kanül
ile 12 lt/dk oksijen verildi ve kan gazý parametreleri sýk
aralýklarla takip edildi. Sývý elektrolit denge takibi yapýldý
ve 1 mg/kg/gün dozunda 3 gün süre ile pulse prednizolon tedavisi uygulandý. Hastanýn hipoksemik bulgularý yapýlan kortikoterapi sonrasý hýzla düzeldi.
Postoperatif 22. saatte yaygýn ronküsler ve wheezing
geliþmesi üzerine tedaviye bronkodilatör eklendi.
Hastanýn yakýn takibinde klinik ve laboratuvar parametrelerinde düzelme görülmesi üzerine reentübasyon
uygulanmadý. Yirmi dört saat sonra hastanýn kan gazý
parametrelerinin PaO2
: 98 mmHg, PaCO2
: 34 mmHg,
SaO2
: %99, vücut ýsýsýnýn 36.9
0
C ve nabzýn 96/dk
olduðu görüldü. Akciðer grafisindeki deðiþikliklerin 72
saat sonra kaybolduðu gözlendi (Þekil 2). Hasta postoperatif 10. günde komplikasyonsuz olarak kan ve kan
ürünleri alýmý halinde geliþebilecek akciðer komplikasyonlarý açýsýndan uyarýlarak taburcu edildi.
Tartýþma
TRALI'nin oluþum mekanizmasý net olarak açýklanamamýþtýr. En kabul gören teori, üzerinde antikor
bulunan granülositlerin veya biyoaktif lipidlerin pulmoner mikrovasküler alana girerek burada sitokin
salýnýmýna, dolayýsý ile vasküler permaabilite artýþýna ve
ödem oluþumuna yol açmasý þeklindedir (4).
Predispozan faktörler sepsis, sitokin uygulanmasý, yakýn
zamanda geçirilmiþ cerrahi ve masif kan transfüzyonu
yapýlmasý olarak bildirilmektedir (5). Sýklýðý transfüzyon uygulanan hasta baþýna %0.04-0.16'dir (1). TRALI
transfüzyonla iliþkili mortalite ve morbiditenin önemli
bir nedenidir. Pompa akciðeri ile açýk kalp cerrahisi sonrasý karýþtýrýlabileceði genel klinik uygulamadan dolayý
düþünülebilir. Ayrýca TRALI tanýsýnýn kolaylýkla atlanmasýnýn sebebi ise ARDS, volüm yüklenmesi ve konjestif kalp yetersizliði ile klinik ve laboratuvar olarak benzerlik göstermesidir. Tipik olarak bu tablo transfüzyon
baþlangýcýndan sonraki 1-2 saat içerisinde ortaya çýkmaktadýr. Bu nedenle ayýrýcý tanýda kan transfüzyonu
baz alýnarak kardiyak disfonksiyon olmaksýzýn akut respiratuvar distres, aðýr hipoksemi ve pulmoner ödem
tablosunun geliþmesi önemli bilgi verebilir (2). Ayrýca
volüm yüklenme bulgularýnýn olmamasý (jügüler venöz
basýnç normal) önemli bir ipucu olabilir. Akciðer
grafisinde pulmoner ödemle uyumlu yama þeklinde de
olabilen yaygýn bilateral infiltratlar görülür. Büyük serilerle yapýlan çalýþmalarda TRALI olgularýnýn
%100'ünün oksijen desteðine ihtiyaç duyduklarý,
%72'sinin ise mekanik ventilatör desteðine ihtiyaç duyduklarý bildirilmiþtir (3). Mortalitesi %6-10 arasýnda
Þekil 1. Transfüzyondan 1 saat sonraki akciðer grafisinde her iki
akciðer sahasýnda yaygýn infiltrasyonlar görülmektedir
Þekil 2. Transfüzyondan 72 saat sonraki akciðer grafisi normal
olarak görülmektedirCilt 50 · Sayý 2 · Gülhane TD Transfüzyona baðlý akut akciðer hasarý · 133
olan bu tablo, transfüzyon ile iliþkili ölüm nedenleri
arasýnda önemli bir yere sahiptir (4,6). Bizim olgumuzda yüksek oksijen desteði ve eksternal PEEP desteði ile
entübasyona gerek kalmamýþ ve hastadaki klinik bulgular verilen steroid tedavisi ile postoperatif 48. saatten
itibaren gerilemiþtir.
Sonuç olarak açýk kalp cerrahisi sonrasý görülebilen
pompa akciðeri tablosuna benzerlik göstermesi ile
TRALI, mortalite ve morbidite açýsýndan ciddi bir risk
faktörüdür. Bu tablonun etkin tedavisinde tanýnýn
zamanýnda konulmasý ve tedavinin erken dönemde
baþlatýlmasýnýn, yapýlacak solunum desteði ile hastanýn
yoðun bakýmda uzun süre kalmasýný engelleyeceðini ve
mortalite ile morbiditeyi azaltabileceðini düþünmekteyiz.