Domuz ısırığı sonrası ekstremite kurtarılmasında cerrahi yaklaşım ve problemler

PDF Dosyası: 

arastirmax_2165_pp_128-130.pdf

Giriþ
Geliþmiþ ve geliþmekte olan ülkelerde köpek, kedi,
sýðýr, maymun, at, deve ve domuz gibi çeþitli hayvan
ýsýrýklarý görülmektedir. Bu ýsýrýklardan sonra yara
yerinin bakýmý ve enfeksiyon geliþimi ýsýran hayvanýn
özelliklerine göre deðiþmekte ve morbiditeyi artýran bir
faktör olmaktadýr. Bu ýsýrýklarda özellikle damar
yaralanmasý olguyu daha da komplike hale getirmektedir. Literatürde ýsýrýklarýn lokalizasyonu ve büyüklüðüne göre birçok damara yönelik cerrahi tedavi yaklaþýmý vardýr. Biz yabani domuz ýsýrýðý sonucu sað kol
brakiyal arter yaralanmasý olan hastaya politetrafluoroetilen (PTFE) greft ile ekstra-anatomik baypas yapmak zorunda kaldýk. Bu çalýþmamýzda hayvan ýsýrýklarýndan sonra ekstremite kurtarýlmasýnda yara yerine
dokunulmadan cerrahi yapmanýn önemini vurgulamayý
amaçladýk.
Olgu Sunumu
Yabani domuz ýsýrýðý sonucu yaralanan 21 yaþýndaki
erkek hasta, yaralanmadan yaklaþýk sekiz saat sonra kliniðimize baþvurdu. Baþka bir merkezde acil müdahalesi
yapýlýp kanama kontrolü saðlandýktan sonra kliniðimize
sevk edilen hastanýn yapýlan fizik muayenesinde
arteriyel kan basýncý 120/80 mmHg, nabýz 76/dk, hematokrit %35 idi. Sað kol radiyal ve ulnar arter nabýzlarý
alýnamýyordu, dirsek ön bölgesinde doku kaybý mevcuttu. Yara eksplore edildi ve antiseptik solüsyonlarla temizlendi. Isýrýða baðlý olarak antekübital doku kaybý ile
birlikte brakiyal arterin radiyo-ulnar bifurkasyon üst
seviyesinde tamamen koptuðu ve brakiyal arterin 4 cm‘
lik segmentinin olmadýðý, proksimal ve distalden kanama kontrolü amaçlý ipek sütür ile baðlandýðý görüldü.
Sað alt ekstremiteden hazýrlanan safen ven greft,
* GATF Kalp ve Damar Cerrahisi AD
** GATA Haydarpaþa Eðitim Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi
Servisi
Ayrý basým isteði: Dr. Adem Güler, GATF Kalp ve Damar Cerrahisi
AD, Etlik-06018, Ankara
E-mail: drademguler@yahoo.com
Makalenin geliþ tarihi: 27.03.2007
Kabul tarihi: 15.06.2007
Gülhane Týp Dergisi 2008; 50: 128-130
OLGU SUNUMU
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2008
Özet
Hayvan ýsýrýðýna baðlý yaralarda, üst ekstremite kurtarýlmasýna yönelik cerrahi sonrasý enfeksiyon önemli bir problemdir. Yirmi bir yaþýndaki erkek hasta kliniðimize sað
dirsek ön bölgesinden yabani domuz ýsýrýðýna baðlý iskemik
semptomlarla baþvurdu. Brakiyal artere safen ven interpozisyonu yapýldý. Ancak iki gün sonra enfeksiyona baðlý
tromboz nedeniyle greft týkandý ve hastaya ekstremite kurtarma amaçlý birçok cerrahi giriþim uygulandý. En son olarak
aksiller arterden ulnar ve radiyal artere ýsýrýk alaný dýþýndan
ekstra-anatomik baypas yapýldý. Yara sekonder iyileþmeye
býrakýldý. Bu olgu bu yazýda ayrýntýsýyla tartýþýlmaktadýr.
Anahtar kelimeler: Arter, domuz ýsýrýðý, ekstremite, zedelenme
Summary
Surgical approach and problems in limb salvage after a
pig bite
Infection is a serious complication after the surgical procedure for salvage of upper extremity wounded by an animal
bite. A 21-year-old male patient was admitted with
ischemic symptoms of right upper extremity after a pig bite
near his elbow. A saphen vein graft was interposed to the
brachial artery. Unfortunately, graft was occluded by
thrombosis related to infection after two days, and many
surgical procedures were performed to the patient for limb
salvage. Finally an extra-anatomic bypass was performed
from axillary artery to ulnar and radial arteries out of the
bite area. The wounded area was left for secondary healing. This case is discussed in detail in this article.
Key words: Artery, pig bite, extremity, injuryCilt 50 · Sayý 2 · Gülhane TD Domuz ýsýrýðý sonrasý ekstremite kurtarýlmasý · 129
brakiyal artere interpoze edildi. Operasyon tamamlandýðýnda ulnar ve radiyal arter nabýzlarý mevcuttu.
Hastaya düþük molekül aðýrlýklý heparin, aspirin, ceftriakson 1 gr 2x1, gentamisin 80 mg 3x1, metronidazol
500 mg tb 2x2 þeklinde baþlandý. Postoperatif 3. günde
ulnar ve radiyal arter nabýzlarý kaybolan hastaya greft
trombozu tanýsý ile tromboembolektomi yapýldý ve
dolaþým tekrar saðlandý. Bir gün sonra tromboz
nedeniyle embolektomi tekrarlandý. Ancak cerrahi
sahada enfeksiyon mevcuttu ve greftin doku bütünlüðü
bozulmuþtu. Bu nedenle brakiyal arterde daha
proksimalden, saðlam intima dokusuna ulaþýldý ve distalde radiyal artere olmak üzere tekrar safen ven geft
interpozisyonu yapýldý. Ancak 12 saat sonra radiyal arter
nabzý kayboldu. Üç kez embolektomi yapýlmasýna rað-
men radiyal nabzýn devamlýlýðý saðlanamadý. Enfekte
yaranýn geniþ debridmaný ve yaranýn açýk iyileþmeye
býrakýlmasýna karar verildi. Yaradan alýnan kültürde
"Actinobacillus suis" üredi ve yapýlan antibiyogram sonucunda amoksisilin 1000 mg 2x1 ve siprofloksasin 500
mg 2x1 tedavisi baþlandý. Sað elde siyanoz ve aðrýnýn
artmasý sonrasýnda ekstremitenin ampütasyondan kurtarýlmasý için gerekli kan akýmýnýn ekstra-anatomik
olarak saðlanmasýna karar verildi. Hastaya aksiller artere
6 mm ringli PTFE tüp greft anastomoz edildikten sonra
kol ve önkol arka yan kýsmýndan açýlan tünelden greftin
distal ucu ulnar artere ulaþtýrýlarak distal anastomoz
gerçekleþtirildi. Bu iþlemden sonra ayrý bir 4 mm PTFE
greft ile el bileði dorsalinden, ulnar arter ile radiyal arter
arasýna baypas yapýldý (Þekil 1). Bu operasyondan sonra
greft trombozu olmadý ve kolun perfüzyonu saðlandý.
Antekübital bölgedeki enfekte yara bölgesi sekonder
iyileþmeye býrakýlarak antibiyoterapi, debridman ve 12
seans hiperbarik oksijen tedavisi ile 30 gün sonrasýnda
yeterli granülasyon dokusu oluþtuktan ve kültürde
üreme olmadýðý saptandýktan sonra sol uyluk bölgesinden alýnan deri grefti ile yara tamamen kapatýldý.
Üçüncü ay ve bir yýl sonraki kontrollerde ulnar ve
radiyal nabýzlar dolgun ve palpabl idi.
Tartýþma
Hayvanlara baðlý yaralanmalar genç yaþlarda, erkeklerde ve üst ekstremitede daha sýk görülmektedir ve acil
servise baþvuran hastalarýn yaklaþýk %1'ini ýsýrýklar oluþ-
turmaktadýr (1). Büyükbaþ hayvanlar yarattýklarý yüksek
enerji transferinden dolayý künt ya da penetran yaralanmalar ile ciddi doku kaybý, kemik, kas, sinir ve damar
yaralanmalarý meydana getirebilmektedir. Domuz
ýsýrýklarýnýn %47.8'i derin yaralanma oluþturur (2). Bu
nedenle bu tip yaralanmalarýn tedavisi zordur, maliyetlidir ve multidisipliner yaklaþým gerektirir. Ayrýca
ýsýrýlan bölge ve ýsýrýk sonucu oluþan hasarýn büyüklüðü, yaralanan damar tipi ve rekonstrüksiyon yöntemi,
hastanýn hastaneye ulaþtýrýlma süresi, cerrahi ekibin
deneyimi mortalite ve morbiditeyi etkileyen ana etkenlerdir (3).
Üst ekstremite yaralanmalarý total vasküler yaralanmalarýn %30'unu oluþturur ve bu yaralanmalarda %43
oranýnda komplet, %26 oranýnda ise parsiyel arteriyel
yaralanma oluþur (4). Arteriyel yaralanmalar komplet
transeksiyon, laserasyon, kontüzyon sonucu tromboz,
intimal fleb, yalancý anevrizma ve arteriyo-venöz fistül
þeklinde sýnýflandýrýlabilir (5). Uç-uca anastomoz,
primer lateral tamir, safen ven interpozisyonu, sentetik
greft interpozisyonu ve ligasyon gibi çeþitli tamir yöntemleri kullanýlýr (6). Komplet yaralanmalarda arter segmentindeki defekt 2 cm'den az ise uç uca anastomoz
yapýlabilir, fazla ise ven interpozisyonu yöntemiyle
tamir edilir. Taþdemir ve ark.nýn 106 vakadan oluþan üst
ekstremite arter yaralanmalarý serilerinde en sýk
yaralanan arter brakiyal arterdir (%58) ve tamir tekniði
olarak %70 vakada safen ven interpozisyonu yöntemi
kullanýlmýþtýr (6,7). Ekstremite arterleri orta tip daðýtýcý
müsküler arterlerdir ve çaplarý 4-7 mm olduðundan
dolayý safen ven ile tamir sýrasýnda çap uyumu çoðunlukla mükemmeldir (7). Biz olgumuzda genel literatür
verileri doðrultusunda geniþ yara debridmaný ile
brakiyal arter tam kesisi bulunan arter iç lümeni iyice
kontrol edilerek intimal bütünlüðün olduðu saðlam
arter bölgesinden safen ven greft interpozisyonu yaptýk.
Tamirde sentetik damar greftleri de kullanýlabilir, ancak
enfeksiyona yatkýnlýk ve erken dönem tromboz riski
nedeniyle en son tercih edilir. Nitekim geniþ üst
ekstremite yaralanmalarý serilerinde kullaným sýklýðý
%10'un altýndadýr (8). Büyük damar yaralanmalarýnda,
geniþ ezilme tarzýnda ve enfekte yaralanmalarda, nativ
greft bulunamayan durumlarda, safen interpozisyonu
ile tamir edilmiþ ancak anevrizma formasyonu geliþmiþ
vakalarda hayat kurtarýcý rol oynayabilir (9). Zellweger
ve ark. 124 vakalýk brakiyal arter yaralanmasý serilerinde,
çeþitli nedenlerle safen ven grefti kullanýlamayan hasta-
Þekil 1. Altý mm ringli politetrafluoroetilen greft ile aksiller
arter-ulnar arter baypas, 4 mm politetrafluoroetilen greft ile ulnar
arter-radiyal arter baypas operasyonlarý130 · Haziran 2008 · Gülhane TD Güler ve ark.
larda sentetik greft kullanmýþlar ve sentetik greftin
ekstremite kurtarmadaki önemini vurgulamýþlardýr (5).
Bizim olgumuzda da son tercih olarak sentetik greft
kullanýlmak zorunda kalýndý ve ekstremite kurtarýldý.
Unutulmamalýdýr ki, hayvan ýsýrýklarý kirli yara
kabul edilir ve enfeksiyon açýsýndan yüksek risk
grubundadýr. Isýrma sonrasý hayvan salyasýnda bulunan
mikroorganizmalar doku derinliklerine nüfuz eder.
Mikroorganizmalar ýsýrýklarýn %85'inde alýnan kültürlerde üretilebilmektedir (10). Bunlar sýklýkla Pasteurella
multocida, Haemolytic streptococci, Proteus, Bacteroides,
Actinobacillus suis, Escherichia coli gibi bakterileridir (3,10).
Bizim olgumuzda Actinobacillus suis üredi, amoksisilin ve
siprofloksasine duyarlý idi. Etkin antibiyotik tedavisine
raðmen postoperatif 3. günde grefti týkayan bir enfeksiyon geliþti. Ýlk iki cerrahi iþlemde cilt primer kapatýlmasýna raðmen, diðer iþlemlerde yara sekonder iyileþ-
meye býrakýldý. Ancak ilginç olan enfeksiyon arter
lümeni içerisinde proksimal ve distale ilerlemekte ve
anastomoz hattýnda týkanýklýða yol açmakta idi. Bu
nedenle arteriyel uçlar açýk yara içerisinden baðlandý.
Açýk debridman ve pansuman ile tedaviye baþlandý.
Tamamen cerrahi saha dýþýndan aksiler arterden önce
ulnar ve buradan da radiyal artere olmak üzere ekstraanatomik baypas yapýldý. Hayvan ýsýrýðýnda etkili yara
temizliði ve geniþ debridman uygulanmalý (11), ilk cerrahi sonrasýnda bile cildin sütüre edilmesi için, yara
kültürlerinde bakteri üremesi negatif olana kadar beklenmelidir.
Sonuç olarak hayvan ýsýrýklarýnda ilk cerrahide yara
primer olarak kapatýlmamalý ve enfekte kabul edilip
sekonder iyileþmeye býrakýlmalýdýr. Arteriyel yaralanma
varsa enfekte alandan cerrahi yapýlmamalý ve ýsýrýk
sahasýna hiç dokunmadan ekstra-anatomik baypas iþlemi uygulanmalýdýr. Mevcut yaklaþýmla hem ekstremite
kurtarýlmasý saðlanacak, hem de hastane maliyetleri en
az seviyeye indirilecektir.