Geniş batın ön duvarı defektlerinde otojen doku kullanımı: olgu sunumu

Makalenin İngilizce İsmi: 
Use of autogenous tissue in large abdominal wall defects: a case report
Makale İçerik Bilgileri
Makale Dili: 
Türkçe
Anahtar Kelimeler: 
Batın ön duvarı
defekt
otojen doku
transpozisyon
Türkçe Özet: 

Batın ön duvarındaki geniş defektlerin tamiri oldukça zordur. Ameliyat sonrası gelişen batın ön duvarı defekti uğraş verilmesi gereken bir cerrahi komplikasyondur. Bu yazıda batın ön duvarında geniş defekti olan 21 yaşındaki erkek hasta sunulmuştur. Defekt boyutu 20x10 cm idi. Geniş defekt, otojen doku transpozisyonu ile tamir edildi. Herhangi bir komplikasyon gelişmeyen hasta ameliyat sonrası sekizinci günde cerrahi şifa ile taburcu edildi. Batın ön duvarının yeniden yapılandırılmasında temel desteğin yeniden sağlanması, stabil yumuşak doku ile kapatılması ve kabul edilebilir estetik görünümün yeniden kazandırılması temel hedeflerdir. Otojen doku transpozisyonu geniş batın ön duvarı defektlerinde dinamik bir kapama tekniğidir.

Key Words: 
Abdominal wall
defect
autogenous tissue
transposition
İngilizce Özet: 

Reconstruction of large abdominal wall defects is rather
difficult. Abdominal wall defect developing postoperatively
is a challenging surgical complication. A 21-year-old male
patient with a large abdominal wall defect is presented in
this article. Dimension of the defect was 20x10 cm. The
large defect was repaired with autogenous tissue transposition. The patient was discharged from the hospital without
any complication on postoperative 8th day. The objectives
of abdominal wall reconstruction are restoring structural
support, providing stable soft-tissue coverage and optimizing esthetic appearance. Autogenous tissue transposition is
a dynamic abdominal wall closure technique in large abdominal wall defects.

Yazar Bilgileri
2. Yazar
Yazar Adı: 
Orhan Kozak
Yazar Anabilim Dalı: 
Genel Cerrahi
3. Yazar
Yazar Adı: 
Ali Harlak
Yazar Anabilim Dalı: 
Genel Cerrahi
4. Yazar
Yazar Adı: 
Taner Yiğit
Yazar Anabilim Dalı: 
Genel Cerrahi
5. Yazar
Yazar Adı: 
Tahir Özer
Yazar Anabilim Dalı: 
Genel Cerrahi
6. Yazar
Yazar Adı: 
Ali İhsan Uzar
Yazar Anabilim Dalı: 
Genel Cerrahi
7. Yazar
Yazar Adı: 
İsmail Arslan
Yazar Anabilim Dalı: 
Genel Cerrahi
8. Yazar
Yazar Adı: 
Turgut Tufan
Yazar Anabilim Dalı: 
Genel Cerrahi
Makale Künye Bilgisi
Makalenin Yayımlandığı Dergi: 
Gülhane Tıp Dergisi
Makale Yayın Yılı: 
2008
Cilt/Sayı: 
50
Sayı: 
2
Sayfa Aralığı: 
121-124
PDF Dosyası: 
application/pdf iconarastirmax_2163_pp_121-124.pdf
Makalenin Yayınlandığı Web Sitesindeki Linki: 
Makaleyi Dergi Web Sitesinden İndirin
Referanslar: 

1. Wantz GE, Chevrel JP, Flament JB, et al. Incisional hernia: the problem and the cure. J Am Coll Surg 1999; 188:
429-439.
2. Shestak CK, Edington HJD, Johonson RR. The separation of anatomic components. Technique for the recontruction of massive midline abdominal wall defects:
anatomy, surgical tecnique, applications, and limitations
revisited. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 731-738.
3. Boyd WC. Use of merlex mesh in acute loss of the
abdominal wall due to infection. Surg Gynecol Obstet
1977; 144: 251-252.
4. Ger R, Duboys E. The prevention and repair of large
abdominal-wall defects by muscle transposition: a preliminary communication. Plast Reconst Surg 1983; 72: 170-
178.
5. Williams JK, Carlson GK, DeChalain T, Howell R,
Coleman JJ. Role of tensor fasciae latae in abdominal wall
reconstruction. Plast Reconst Surg 1998; 101: 713-718.
6. Miller PR, Thompson JT, Faler BJ, Meredith WJ, Chang
MC. Late fascial closure in lieu of ventral hernia: the next
step in open abdomen management. J Trauma 2002; 53:
843-849.
7. Offner PJ, de Souza AL, Moore EE, et al. Avoidance of
abdominal compartment syndrome in damage control
laparotomy after trauma. Arch Surg 2001; 136: 676-680.
8. Fernandez L, Norwood S, Roettger R, et al. Temporary
intravenous bag silo closure in severe abdominal trauma.
J Trauma 1996; 40: 258-260.
9. Barker DE, Kaufman HJ, Smith LA, et al. Vacuum pack
tecnique of temporary abdominal closure: a seven year
experience with 112 patients. J Trauma 2000; 48: 201-207.
10. Ger R, Ravo B, Deysine M. The management of recurrent inguinal hernias by muscle transposition: a preliminary communication. Surgery 1984; 95: 712-716.
11. Ramirez OM, Ruas E, Dellon L. "Components
Seperation" methods for closure of abdominal-wall
defects: an anatomic and clinical study. Plast Reconst Surg
1990; 86: 519-526.
12. Sukkar SM, Dumanian GA, Szczerba SM, Tellez MG.
Challenging abdominal wall defects. Am J Surg 2001; 181:
115-121.
13. Jernigan TW, Fabian TC, Croce MA, et al. Staged management of giant abdominal wall defects. Acute and long
term results. Ann Surg 2003; 238: 349-357.
14. Mathes SJ, Steiwald PM, Foster RD, Hoffman WY,
Anthony JP. Complex abdominal wall reconsruction: a
comparison of flap and mesh closure. Ann Surg 2000;
232: 586-596.

Giriþ
Ameliyat ve travma sonrasý geliþen geniþ batýn ön
duvarý defektlerinin tamiri ciddi bir sorun olmaktadýr.
Batýn ön duvarýndaki bütünlüðün saðlanmasý için
ardýþýk pek çok ameliyatýn yapýlmasý gerekmektedir.
Genelde baþarý oraný da düþüktür (1). Geniþ batýn ön
duvarý defekti olan hastalarda batýn ön duvarýna bütünlük kazandýrýlýrken batýn ön duvarýný oluþturan yapýlardan faydalanmak, yumuþak doku ile bütünlüðü saðlamak ve estetik görünümün yeniden saðlanmasý temel
hedeflerdendir (2). Batýn ön duvarýndaki defektin 5 cm
veya daha az olmasý durumunda dokularýn orta hatta
tekrar bütünlük kazanmasý kolay olurken, 6 cm ve daha
geniþ defektlerde ise batýn ön duvar bütünlüðü
kazandýrýlýrken sentetik yamalara, lokal veya bölgesel
muskülokütanöz veya muskülofasiyal fleplere gereksinim duyulur (3-5).
Olgu Sunumu
Yirmi bir yaþýnda erkek hasta baþka bir hastanede
intestinal tüberküloz sonrasý geliþen ileus nedeniyle
ameliyat olduktan bir gün sonra hastanemize sevk
edilmiþti. Ameliyatta baðýrsaklarýn eksplore edilmesi
sýrasýnda 8-10 adet perforasyon meydana geldiði, gözlenen perforasyonlara primer sütür uygulandýðý ve daha
sonra batýn ön duvarýnýn kapatýlamadýðý rapor edilmiþti.
*GATF Genel Cerrahi AD
Bu olgu Ulusal Travmatoloji ve Acil Týp Kongresinde (Antalya, 16-20
Kasým 2005) sözlü bildiri olarak sunulmuþtur
Ayrý basým isteði: Dr. Öner Menteþ, GATF Genel Cerrahi AD, Etlik-
06018, Ankara
E-mail: onermentes@yahoo.com
Makalenin geliþ tarihi: 28.11.2006
Kabul tarihi: 29.05.2007
Gülhane Týp Dergisi 2008; 50: 121-124
OLGU SUNUMU
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2008
Özet
Batýn ön duvarýndaki geniþ defektlerin tamiri oldukça zordur. Ameliyat sonrasý geliþen batýn ön duvarý defekti uðraþ
verilmesi gereken bir cerrahi komplikasyondur. Bu yazýda
batýn ön duvarýnda geniþ defekti olan 21 yaþýndaki erkek
hasta sunulmuþtur. Defekt boyutu 20x10 cm idi. Geniþ
defekt, otojen doku transpozisyonu ile tamir edildi.
Herhangi bir komplikasyon geliþmeyen hasta ameliyat sonrasý sekizinci günde cerrahi þifa ile taburcu edildi. Batýn ön
duvarýnýn yeniden yapýlandýrýlmasýnda temel desteðin
yeniden saðlanmasý, stabil yumuþak doku ile kapatýlmasý ve
kabul edilebilir estetik görünümün yeniden kazandýrýlmasý
temel hedeflerdir. Otojen doku transpozisyonu geniþ batýn
ön duvarý defektlerinde dinamik bir kapama tekniðidir.
Anahtar kelimeler: Batýn ön duvarý, defekt, otojen doku,
transpozisyon
Summary
Use of autogenous tissue in large abdominal wall defects:
a case report
Reconstruction of large abdominal wall defects is rather
difficult. Abdominal wall defect developing postoperatively
is a challenging surgical complication. A 21-year-old male
patient with a large abdominal wall defect is presented in
this article. Dimension of the defect was 20x10 cm. The
large defect was repaired with autogenous tissue transposition. The patient was discharged from the hospital without
any complication on postoperative 8th day. The objectives
of abdominal wall reconstruction are restoring structural
support, providing stable soft-tissue coverage and optimizing esthetic appearance. Autogenous tissue transposition is
a dynamic abdominal wall closure technique in large abdominal wall defects.
Key words: Abdominal wall, defect, autogenous tissue,
transposition122 · Haziran 2008 · Gülhane TD Menteþ ve ark.
Steril intravenöz sývý torbalarý ile karný kapatýlmýþ olarak
gönderilen olgu, insizyon hattýndan baðýrsak içeriði
gelmesi üzerine tekrar ameliyata alýndý. Yapýlan eksplorasyonda ince baðýrsaðýn Treitz'den sonra yaklaþýk 120.
cm'den baþlayan ve 70 cm'lik kesimde pek çok yerde
perforasyonlarýn olduðu ve ince baðýrsak serozasýnýn yer
yer bütünlüðünün olmadýðý saptandý. Primer sütürlerin
yeterli olmamasý durumunda kontrollü fistül halinde ve
batýn ön duvarý açýk kalacak þekilde olgunun takibine
karar verildi. Ameliyat sonrasýnda antitüberküloz tedavi
ile birlikte oral beslenme kesilerek total parenteral
beslenmeye baþlanýldý (Oliclinomel® torba/gün
Eczacýbaþý-Baxter AÞ, Ýstanbul). Ýnce baðýrsaklarýn
serozal bütünlüðünün yeniden saðlamasý için olgu 60
gün sonra yeniden ameliyata alýndý. Ameliyat öncesinde
batýn ön duvarýndaki defekt yaklaþýk 20x10 cm (200
cm2
) boyutlarýndaydý (Þekil 1). Yapýlan eksplorasyonda
yaklaþýk 70 cm'lik ince baðýrsak segmentinde perfore
olan alanlar saptandý. Treitz'den sonra yaklaþýk 120 cm'-
den baþlayan perforasyonlarla bütünlüðü bozulmuþ
yaklaþýk 70 cm'lik ince baðýrsak segmenti rezeke edilerek primer anastomoz yapýldý. Geniþ defekti kapatmak
için batýn ön duvarýný oluþturan yapýlardan faydalanýlmasýna karar verildi. Rektus ön kýlýfý 2 cm lateralden
olacak þekilde göbeði kesen hayali vertikal hattýn 5 cm
proksimalinden baþlayarak pubise kadar olan bir hat
boyunca insizyon yapýldý ve eksternal oblik kasýndan
ayrýldý. Rektus arka kýlýfýndan ayrýlarak kasýn kendisi
iskeletilize edilmiþ oldu (Þekil 2,3). Rektus kasýnýn ön
Þekil 1. Olgunun batýn ön duvarýnda 20x12 cm boyutlarýndaki
defektinin görünümü
Þekil 2. Batýn ön duvarýnýn yeniden yapýlandýrýlmasýnda batýn ön
duvarýný oluþturan anatomik yapýlarýn kullanýmý. 1. Arkuat hat
üzerindeki normal anatomik yapý. 2. Rektus arka kýlýfýnýn rektus
kasýndan mobilizasyonu. 3. Arkuat hattýn altýnda rektusun ön
kýlýfýnýn ayrýlmasý. 4. Tamir tamamlandýktan sonraki anatomik
yapýnýn görünümü. Arka kýlýfýn mediyali (B) ile ön kýlýfýn lateral
kýsmýnýn (Bl
) sütüre edilmesi, orta hatta ön kýlýfýn tahmini yerleþimi (A-Al
)
Þekil 3. Rektus arka kýlýfýnýn ön kýlýf ile sütüre edildikten sonra,
rektus kaslarýnýn orta hatta birleþtirildikten sonraki görünümüCilt 50 · Sayý 2 · Gülhane TD Batýn ön duvarý defektleri · 123
ve arka kýlýfý yan yana olacak þekilde birbirine 2/0
polypropilen ile tek tek sütüre edildi. Her iki rektus kasý
orta hatta 0 no prolen ile tek tek sütüre edilerek batýn ön
duvarýndaki geniþ defektin kapatýlmasý saðlandý ve
25x25 cm ebadýndaki polypropilen yama batýn ön
duvarýna tespit edildi. Her iki taraf cilt altýna birer adet
negatif basýnç saðlayan dren konuldu. Ameliyat sonrasý
birinci günde hasta mobilize edildi. Sekizinci günde
komplikasyon geliþmeyen olgu cerrahi þifa ile taburcu
edildi. Ameliyat sonrasýnda 2., 6., 12. aylarda yapýlan
kontrollerde herhangi bir komplikasyonla karþýlaþýlmadý (Þekil 4).
Tartýþma
Septik veya hemorojik þokta olan hastalarda ameliyat sýrasýnda yapýlan yoðun sývý replasman tedavisine
baðlý geliþen baðýrsaklardaki aþýrý ödem nedeniyle
ameliyat sonunda batýnýn primer olarak kapatýlmasý
imkansýz hale gelmektedir. Abdominal kompartman
sendromunun fizyopatolojisinin daha detaylý olarak
anlaþýlmasýndan sonra batýn ön duvarýnýn gergin bir
halde kapatýlmamasý gerektiði günümüzde artýk bilinmektedir (6,7). Ancak böyle hastalarda rektus kasýnýn
ilerleyen dönemde laterale doðru retrakte olmasýndan
dolayý batýn ön duvarýnýn primer kapatýlmasý imkansýz
hale gelebilmektedir. Batýn ön duvarýndaki geniþ defektlerin kalýcý olarak kapatýlmasýnda kullanýlan sentetik
materyallerden oluþan yamalarda, yama altýnda batýn ön
duvarýna ait anatomik oluþum olmadýðý zaman direkt
baðýrsak yüzeyi ile temas sonrasýnda erozyon, enfeksiyon ve %12-50 oranýnda fistül geliþimi olabilmektedir
(8,9).
Batýn ön duvarýndaki geniþ defektlerin kapatýlmasýnda bu bölgeyi oluþturan anatomik yapýnýn yeniden
kazandýrýlmasý esas hedeflerdendir. Ger ve ark. insizyonel ve inguinal herni tamirinde kontrakte olan kasýn
fasiya veya sentetik materyallere eþdeðer dayanýklýlýk
gösterdiðini saptamýþlardýr (10).
Ramirez ve ark. taze kadavralar ile yapmýþ olduðu
çalýþmada batýn ön duvarýnda avasküler planda eksternal
oblik kasýn altýnda yer alan internal oblik kastan ve ayný
þekilde rektus kasýnýn arkasýndaki kýlýfýndan çok kolay
ayrýlabileceðini belirtmiþlerdir. Rektus kasý her iki
taraftan ilerletildiðinde epigastrium seviyesinde 10 cm,
umbilikus seviyesinde 20 cm ve suprapubik bölgede 6
cm olacak þekilde batýn ön duvarýndaki geniþ defektlerin
kapatýlmasýnda kullanýlabilmektedir (11).
Sukkar ve ark. geniþ batýn ön duvarý defektinin
tamirinde otojen doku kullanýmý ile 51 hastayý baþarýlý
bir þekilde ameliyat etmiþler ve 24 aylýk takiplerinin
sonunda hastalarýn %3.9'unda nüks saptamýþlardýr.
Batýn ön duvarýnýn yeniden yapýlandýrýlmasýnda otojen
doku kullanýmý ile batýn ön duvarýnýn fizyolojik ve
dinamik yapýsýna yakýn bir bütünlük kazandýrýldýðýný
belirtmiþlerdir (12).
Shestak ve ark. otojen doku kullanarak 22 hastanýn
batýn ön duvarýndaki defektlerini tamir etmiþlerdir.
Ameliyatta eksternal oblik kasýn diseksiyonu sýrasýnda
internal oblik kasa zarar vermekten kaçýnýlmasýný; bu
bölgede yapýlan çok derin diseksiyon sonrasýnda rektus
kasýnýn segmenter inervasyonunun zedelenebileceðini
ve beraberinde Spigelian fasiyanýn da zedelenmesinin
Spigelian herni geliþimine yol açacaðýný belirtmiþlerdir.
Ameliyat ettikleri kaþektik hastalardan birinde ameliyat
sýrasýnda batýn ön duvarýnýn solunuma destek olmasý
amacýyla propilen yama kullanmýþlardýr. Ortalama 52
aylýk takip döneminin sonunda morbid obez olan bir
hastada nüks geliþmiþ ve nüks geliþme oranýný %4.5
olarak bulmuþlardýr (2).
Hastamýz uzun süre total parenteral beslenmesine
karþýn ameliyat öncesi vücut kitle indeksi 16.31 kg/m2
olarak saptanmýþtýr. Ameliyat sonrasýnda solunum
sorunlarý ile karþýlaþmamak için batýn ön duvarýna
destek amaçlý olarak propilen yama kullanýlmýþtýr.
Jernigan ve ark. batýn ön duvarýnda defekt geliþen
274 hastanýn 73'ünde otojen doku kullanýmý ile batýn ön
duvarýnýn bütünlüðünü yeniden kazandýrmýþlardýr.
Ortalama 24 aylýk takip döneminin sonunda %5 oranýnda nüks herni oluþumu saptamýþlardýr (13).
Batýn ön duvarýndaki defekt boyutunun yaklaþýk 40
Þekil 4. Olgunun ameliyattan sonra 6. ayda önden görünümü124 · Haziran 2008 · Gülhane TD Menteþ ve ark.
cm2
'den fazla, enfekte yara, defektin beraberinde malignite, lokal olarak abdominal dokularýn radyoterapiye
maruz kalmasý ve enterokütanöz fistül bulunmasý durumunda batýn ön duvarýndaki defektin kapatýlmasý için
özel tekniklerin kullanýlmasý gerekebilmektedir (14).
Bu çalýþmadaki olgunun batýn ön duvarýndaki defektin yaklaþýk 240 cm2
olmasý, cilt defektinin kapatýlamamasý ve ince baðýrsaklarda aktif fistüllerin olmasý
nedeniyle batýn ön duvarýndaki defektin kapatýlmasý
için otojen doku kullanýmýný tercih ettik.
Batýn ön duvarýndaki geniþ defektlerin kapatýlmasý
hem hastalar hem de cerrahlar için çeþitli sorunlarý da
beraberinde getirmektedir. Batýn ön duvarýndaki defektlerin kapatýlmasýnda otojen doku kullanýmý,
anatomik yapýya uygun doku kullanýmý ile mevcut
yapýnýn devamlýlýðýnýn saðlanmasý, kabul edilebilir
kozmetik yapý saðlamasý ve olgumuzda dokuz aylýk
takip döneminde nüksle karþýlaþmadýðýmýz için tercih
edilebilir bir yöntemdir.

Türkiye’nin ilk İşletme Fakültesi olan İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bir ilke daha imza atmaya hazırlanıyor. Arastirmax.com "1. Liselerarası İşletme ve Ekonomi Proje Yarışması"nın sponsorlarından biri olmaktan gurur duymakta.