Komplike intrabronşiyal yabancı cisimli olgularda pulmoner rezeksiyon

PDF Dosyası: 

arastirmax_2162_pp_117-120.pdf

Giriþ
Hava yolu yabancý cisimleri (HYYC) çocuklarda
olduðu gibi yetiþkinlerde de görülebilen, çoðu zaman
akut ve hayatý tehdit eden bir durumdur. Günümüzde
önemli bir sorun olmaya devam eden HYYC ilk kez
bronkoskopik olarak çýkarýlmýþtýr (1,2). Son zamanlardaki enstrümantasyon ve anestezideki ilerlemelere paralel olarak, büyük oranda cerrahi giriþim gerektirmeden, endoskopik aletlerin yardýmýyla HYYC çýkarýlabilmektedir (1).
HYYC asemptomatik olabildiði gibi, bazen ciddi
hava yolu týkanýklýklarýna yol açarak hayatý tehdit edebilmektedir. Asemptomatik olgular ilerleyen dönemlerde ortaya çýkan komplikasyonlara baðlý olarak semptomatik hale gelebilmektedirler. Asemptomatik ve radyolüsent HYYC genellikle ileri dönemlerde apse,
pnömöni ve bronþiektazi gibi klinik tablolarla karþýmýza
çýkmaktadýr ve bu tür olgularda çoðu kez bir aspirasyon
öyküsü de bulunmamaktadýr. Bu þekilde komplike
olmuþ ve akciðer parankiminde irreversibl deðiþiklikler
gözlenen olgularýn tedavisinde çoðu kez parankim
rezeksiyonu gerekmektedir (2,3).
*GATF Göðüs Cerrahisi AD
Ayrý basým isteði: Dr. Orhan Yücel, GATF Göðüs Cerrahisi AD, Etlik-
06018, Ankara
E-mail: oyucel@gata.edu.tr
Makalenin geliþ tarihi: 20.12.2006
Kabul tarihi: 29.05.2007
Gülhane Týp Dergisi 2008; 50: 117-120
OLGU SUNUMU
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2008
Özet
Trakeobronþiyal aðaca yabancý cisim aspirasyonu hem
çocuklarda, hem de yaþlýlarda görülebilen ve ölümcül olaylara yol açabilen önemli bir medikal sorundur. Bazý olgularda, bronþ içine aspirasyon belirtisiz seyredebilir ve bu da
taný ve tedavide gecikmelere neden olur. Taný ve tedavideki gecikmeler sýklýkla cerrahi rezeksiyon gerektiren ciddi
komplikasyonlara yol açabilmektedir. Bu yazýda tanýsal
gecikmeye baðlý oluþan parankim komplikasyonlarý belirlenmiþ hava yolu yabancý cisim aspirasyonlu dört olgu sunulmuþtur. Bütün olgulara torakotomi ve cerrahi rezeksiyon
uygulanmýþtýr. Rezeke edilen dokunun histopatolojik
incelemesinde iki olguda plastik parçalarýnýn, bir olguda
tahta parçalarýnýn ve bir olguda bitkisel materyalin
parankim harabiyetine yol açtýðý anlaþýlmýþtýr. Tekrarlayan
pulmoner enfeksiyon, pulmoner apse ve bronþiyektazi gibi
hastalýklarýn etiyolojisinde hava yolu yabancý cisim aspirasyonu göz önünde bulundurulmalýdýr.
Anahtar kelimeler: Akciðer rezeksiyonu, bronkoskopi,
torakotomi, yabancý cisim
Summary
Pulmonary resection in patients with complicated intrabronchial foreign body
Tracheobronchial foreign body aspiration is an important
medical problem that can be seen in both children and
elderly and may have mortal consequences. In some cases,
aspiration into a bronchus may have an insidious course and
this causes a delay in diagnosis and treatment. A delay in
diagnosis and treatment may lead to serious complications
which frequently require surgical resection. In this article 4
cases with airway foreign body aspiration in whom
paranchymal complications were observed due to delay in
diagnosis are presented. All the cases were performed thoracotomy and surgical resection. Histopatholojic examination of resected specimens revealed that plastic materials in
two cases, wood pieces in one case and vegetable seed in
one case caused paranchymal destruction. Airway foreign
body aspiration should be considered in the etiology of diseases such as recurrent pulmonary infection, lung abscess
and bronchiectasis.
Key words: Pulmonary resection, bronchoscopy, thoracotomy, foreign body118 · Haziran 2008 · Gülhane TD Yücel ve ark.
Bu yazýda akciðer parankiminde irreversibl deðiþiklikler saptanmýþ, bazýlarýnýn tanýlarý patolojik inceleme
sonucu konulmuþ, tedavisinde parankim rezeksiyonu
gereken HYYC aspirasyonlu 4 olgu sunulmuþtur.
Olgularýn Sunumu
Olgu 1
Çocukluk çaðýndan beri sýk akciðer enfeksiyonu
geçirme öyküsü bulunan ve yabancý cisim aspirasyonu
öyküsü belirlenmeyen yirmi yaþýnda erkek hastanýn
tomografik incelemesinde sol alt lobda bronþiyektazik
deðiþiklikler gözlenmiþtir (Þekil 1). Bronþiyektazi ön
tanýsýyla olguya sol torakotomi+alt lobektomi ameliyatý
uygulanmýþtýr. Sol alt lobektomi materyalinin patolojik
incelemesinde yabancý cisim (tahta parçalarý) ve buna
baðlý yaygýn bronþiyektazik deðiþiklikler olduðu rapor
edilmiþtir. Olgu komplikasyon geliþmemesi üzerine
postoperatif onuncu gün þifa ile taburcu edilmiþtir.
Hasta halen postoperatif 5. yýlýnda olup, herhangi bir
þikayeti bulunmamaktadýr.
Olgu 2
Son iki yýldýr aralýklarla kanlý balgam, öksürük ve
göðüs aðrýsý yakýnmalarý olan ve aralýklarla antibiyotik
tedavisi alan, ancak þikayetlerinde anlamlý bir deðiþiklik
gözlenmeyen 20 yaþýndaki erkek hastanýn toraks bilgisayarlý tomografi incelemesinde sað alt lobda bronþiyektazi saptanmýþtýr (Þekil 2). Tedavi amaçlý rezeksiyon
planlanan olguya sað torakotomi+alt lobektomi ameliyatý uygulanmýþtýr. Komplikasyon geliþmeyen olgu
postoperatif dokuzuncu gün taburcu edilmiþtir. Sað alt
lob lobektomi materyalinin yapýlan patolojik
incelemesinde bronþ lümeninde lifli yapýda bitkisel
materyal saptanmýþtýr. Hasta halen postoperatif üçüncü
yýlýnda olup, herhangi bir þikayeti bulunmamaktadýr.
Olgu 3
Otuz dört yaþýnda kadýn olgu, iki aydýr süren
öksürük þikayeti nedeniyle kliniðimize baþvurmuþtur.
Akciðer grafisinde sað hemitoraksta alt zonda düzensiz
sýnýrlý kitle lezyonu saptanmýþtýr. Fiberoptik bronkoskopi uygulamasýnda sað alt lobdan yabancý cisim (plastik parçalarý) çýkarýlmýþtýr. Toraks tomografik incelemesinde; sað akciðer alt lobda apse formasyonlu alan
dikkati çekmiþtir. Bu alan çevresinde yer yer hava-sývý
seviyeleþmeleri gösteren kaviter alanlar ile yer yer infiltrasyon alanlarý izlenmiþtir (Þekil 3). Olguya sað torakotomi+alt lobektomi ameliyatý uygulanmýþtýr. Komplikasyon geliþmeyen olgu postoperatif beþinci gün taburcu edilmiþtir. Hasta halen postoperatif ikinci yýlýnda
olup, herhangi bir þikayeti bulunmamaktadýr.
Þekil 1. Sol alt lobda bronþiyektazik deðiþiklikler gözlenen olgunun toraks bilgisayarlý tomografi görüntüsü
Þekil 2. Olgunun toraks bilgisayarlý tomografi incelemesinde sað
alt lobda bronþiyektazik deðiþiklikler izlenmektedir
Þekil 3. Olgunun toraks bilgisayarlý tomografi incelemesinde sað
alt lobda apse gözlenmektedirCilt 50 · Sayý 2 · Gülhane TD Hava yolu yabancý cisimleri · 119
Olgu 4
Herhangi bir þikayeti olmayan 20 yaþýnda erkek
olgunun kontrol amaçlý çekilen akciðer grafisinde sol alt
zonda akciðer parankiminde tutulumlar gözlenmiþtir.
Olguya 10 gün antibiyotik tedavisi uygulanmýþtýr.
Tedaviye yeterli yanýt alýnamamasý üzerine çekilen
toraks tomografisinde sol akciðer alt lobda bronþiyektazi
saptanmýþtýr. Olguya sol torakotomi+alt lobektomi
ameliyatý uygulanmýþtýr. Alt lob materyalinin makroskopik incelemesinde plastik parçalarýna rastlanmýþtýr.
Komplikasyon geliþmeyen olgu postoperatif altýncý gün
taburcu edilmiþtir. Hasta halen postoperatif sekizinci
ayýnda olup, herhangi bir þikayeti bulunmamaktadýr.
Tartýþma
HYYC sýklýkla çocuklar ve yaþlýlarda gözlenen
önemli bir klinik durumdur. Amerika Birleþik
Devletlerinde günde ortalama 8 kiþi HYYC nedeniyle
hayatýný kaybetmektedir. Ülkemizde de çocukluk ve
ileri yaþ grubunda HYYC önemli ölüm nedenleri
arasýnda yer almaktadýr (4,5).
Bitkisel kökenli madde, aspire edilen yabancý cisim
tipleri içinde ön sýralarda yer almaktadýr (3). Bu bitkisel
maddeler içinde ülkemizde özellikle karpuz çekirdeði,
leblebi, ayçiçeði çekirdeði, fýndýk, fýstýk ve fasulye aspirasyonlarýna sýk rastlanýlmaktadýr. Ýkinci sýrayý metal ve
plastik objeler almaktadýr. Metal objeler içinde toplu
iðne, dikiþ iðnesi ve ilikli iðneler ile raptiye ve çivi sayýlabilir. Plastik objelerden sýk rastlanýlan ise boncuk ve
plastik kalem kapaklarýdýr (3). Bizim dört olguluk çalýþ-
mamýzda ise plastik, bitkisel materyal ve tahta parçalarý-
na rastlanýlmýþtýr.
HYYC bazý olgularda boðulma hissi, týkanma ve
siyanoz gibi semptomlara neden olurken, bazý olgularda
asemptomatik olabilir (6). Semptomatik olgularýn
çoðunluðunda yabancý cisimler acil veya kýsmen elektif
þartlarda rijid veya fiberoptik bronkoskop yardýmýyla
çýkarýlabilmektedir.
Asemptomatik veya radyolüsen yabancý cisimler ise
tanýsýndaki zorluklar nedeniyle tedavide gecikmelere ve
bazý önemli komplikasyonlara yol açabilmektedir.
Ýlerleyen dönemlerde radyolojik bulgularý enfeksiyöz
veya sistemik hastalýklarla karýþtýrýlabilir. Bunlar sýklýkla
tekrarlayan akciðer enfeksiyonlarý, hemoptizi, inflamatuvar polip, apse ve bronþiyektazi gibi klinik tablolardýr. Olgular komplike olduktan sonra taný ve tedavi
protokolü daha zor olmaktadýr. Bu tip olgularda yabancý
cisimden þüphelenmek çok önemlidir (2,3,7). Bizim
sunduðumuz dört olgu erken dönemde semptomatik
olmamasý nedeniyle geç dönemde bronþiyektazi veya
intraparankimal apse gibi komplikasyonlarla baþvuran
olgulardýr.
Yabancý cisim aspirasyonlarýnda predispozan faktörler arasýnda çocuklar, yaþlýlar, yatalak hastalar ve mental
retarde kiþiler sayýlmaktadýr (1,8). Ancak bizim olgularýmýzda herhangi bir predispozan faktör bulunmamaktadýr.
HYYC'ne baðlý olarak geliþen ve en sýk karþýlaþýlan
komplikasyonlar bronþiyektazi, hemoptizi, inflamatuvar polip, intraparankimal apse ve kaviter lezyonlar
olarak sýralanabilir (3,7).
Bronkoskopik tedavi yöntemleri ile %25-80 arasýnda
baþarý bildirilmiþtir. Çoðu HYYC acil tedavi gerektirmez. Yabancý cismin ciddi hava yolu obstrüksiyonu
oluþturduðu olgularda acil bronkoskopi uygulanmalýdýr.
Bu tip hastalarda ilk müdahale hayat kurtarýcýdýr.
Komplet obstrüksiyon olmayan hastalarda ise elektif
þartlarda HYYC çýkarýlmalýdýr. HYYC tahliyesi için ilk
etapta rijid veya fiberoptik bronkoskop kullanýlmakla
birlikte, tekrar edilen bronkoskopik iþlemlere raðmen
çýkarýlmayan yabancý cisimlerde torakotomi+bronkotomi güvenle uygulanabilir (3).
Mantel ve Butenandt'ýn 224 olguyu içeren serisinde,
olgularýn tamamýnda fiberoptik bronkoskop kullanýlarak yabancý cisimlerin çýkarýldýðý ve ciddi bir komplikasyonla karþýlaþýlmadýðý belirtilmiþtir (8).
HYYC'nin seyri esnasýnda irreversibl deðiþiklere yol
açan komplikasyonlarýn geliþmesi cerrahi müdahale için
en yaygýn endikasyondur. Bazý durumlarda yabancý cismin bronkoskop ile çýkarýlmasýndan sonra bile bu tür
komplikasyonlar görülmekte ve pulmoner rezeksiyona
gerek duyulabilmektedir (3).
Semptomatik olmasý nedeniyle acil veya erken
dönemde hastaneye baþvuran HYYC bulunan olgularda
genellikle taný ve tedavide çok fazla sorunla karþýlaþýl-
Þekil 4. Olgunun toraks bilgisayarlý tomografi incelemesinde sol
alt lobda bronþiyektazik deðiþiklikler gözlenmektedir120 · Haziran 2008 · Gülhane TD Yücel ve ark.
mamaktadýr. Bununla birlikte asemptomatik seyreden
yabancý cisim olgularýnýn ileri dönemlerde irreversibl
parankim deðiþiklikleriyle hastaneye baþvurabileceði
göz önüne alýnarak bronþiyektazi, akciðer apsesi veya
rekürren pulmoner enfeksiyon gibi durumlarda etiyolojide HYYC aspirasyonu olabileceði göz önünde
bulundurulmalýdýr. Bu gibi durumlarda tedavi, cerrahi
rezeksiyondur (2,7).